O gás entra na cavidade pleural causando um estado de pneumoperitôneo, conhecido como pneumotórax. A doença é altamente prevalecente e afecta a saúde humana em todo o mundo, impondo um sério fardo económico à sociedade. O pneumotórax pode ser fatal se não for gerido correcta e prontamente.
O Professor Maskell e outros do Departamento de Medicina Respiratória, Universidade de Bristol, Reino Unido, analisam a incidência, causas, diagnóstico, estratégias de tratamento e futuras direcções do pneumotórax. O artigo foi publicado num número recente da BMJ.
Situação actual da incidência de pneumotórax
Entre 1991 e 1995, o número anual de consultas para pneumotórax no Reino Unido foi de 24 por 100.000 homens e 9,8 por 100.000 mulheres, e a taxa de hospitalização foi de 16,7 por 100.000 homens e 5,8 por 100.000 mulheres. A taxa de incidência global refere-se à taxa de novos pneumotórax numa determinada população durante um período de tempo.
Nesta base, há 8.000 internamentos hospitalares para pneumotórax no Reino Unido todos os anos, e a estadia hospitalar média por pessoa para pneumotórax é de cerca de 1 semana, pelo que o pneumotórax consome cerca de 50.000 dias de cama de recursos médicos em todo o país, e o encargo financeiro causado pelos internamentos hospitalares ascende a £13,65 milhões, e o custo anual do tratamento do pneumotórax nos EUA chega a atingir os $130 milhões.
Tipos de pneumotórax
Dependendo da causa, o pneumotórax pode ser classificado como pneumotórax primário espontâneo, pneumotórax secundário espontâneo, ou pneumotórax traumático (médico ou outro). O pneumotórax traumático não está incluído no âmbito desta revisão.
O pneumotórax espontâneo pode ser dividido em primário e secundário com base na presença ou ausência de doença pulmonar subjacente, e existem diferenças claras entre os dois em termos de morbilidade, mortalidade, gravidade dos sintomas (grau de hipoxia durante um ataque), e estratégias de gestão. Embora o pneumotórax primário ocorra principalmente em indivíduos saudáveis sem doença pulmonar subjacente aparente, a maioria destes pacientes terá algumas lesões pulmonares anormais não especificadas.
Uma pequena amostra de estudos de caso-controlo revelou que alterações semelhantes à enfisema eram visíveis na TC em 81% dos 27 pacientes não fumadores com pneumotórax primário, enquanto que nenhum dos 10 voluntários não fumadores saudáveis tinha uma tal apresentação. As taxas de complicação e de mortalidade são mais elevadas no pneumotórax secundário do que no pneumotórax primário devido à presença de uma função de reserva cardiopulmonar reduzida devido a doença pulmonar subjacente.
O pneumotórax de tensão é frequentemente perigoso para a vida e deve ser tratado com urgência. Os pacientes com pneumotórax de tensão têm uma válvula de via única na ruptura da pleura suja, de modo a que o ar entre na cavidade pleural ao inalar e não possa ser exalado ao exalar, resultando numa acumulação cada vez maior de ar na cavidade pleural e num aumento contínuo da pressão interna, o que comprime a veia cava e prejudica o seu refluxo, e também afecta a função de saída do coração.
Clinicamente, são frequentemente necessárias concentrações elevadas de oxigénio, seguidas de descompressão de emergência por punção do 2º espaço intercostal na linha medio-clavicular e posterior colocação de drenagem fechada da cavidade torácica. Como o pneumotórax de tensão afecta a estabilidade hemodinâmica e pode ser fatal, é normalmente necessária uma gestão urgente antes que a imagem possa confirmar o diagnóstico. A imagem do pneumotórax de tensão caracteriza-se por um desvio mediastinal para o lado saudável e, em alguns doentes, uma depressão do diafragma afectado e um alargamento da caixa torácica devido ao aumento da pressão intraplexa no lado afectado.
Diagnóstico
A maioria dos pacientes com pneumotórax pode ser diagnosticada pelas características clínicas típicas, enquanto uma pequena proporção de pacientes com pneumotórax são assintomáticos e precisam de ser diagnosticados por imagem. A maioria dos pneumotóraxes tem um início agudo, apresentando frequentemente dores no peito de início súbito, aperto no peito e falta de ar, embora alguns pacientes possam estar assintomáticos. O pneumotórax secundário é mais pronunciado ou mais grave que o pneumotórax primário, devido à presença de doença pulmonar subjacente.
Os sinais de pneumotórax são principalmente movimentos respiratórios reduzidos, sons de percussão, e sons respiratórios reduzidos ou ausentes no lado afectado na auscultação. A hipotensão e taquicardia sugerem a possibilidade de um pneumotórax de tensão. A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada através de radiografias de tórax de fase inspiratória padrão. A radiografia de tórax não é rotineiramente recomendada porque não melhora a precisão diagnóstica do pneumotórax. A apresentação típica de um pneumotórax é uma sombra fina, convexa e curva chamada linha de pneumotórax, com aumento da translucidez e perda de textura pulmonar fora da linha e tecido pulmonar comprimido dentro da linha.
A linha de pneumotórax não é muitas vezes óbvia numa radiografia de tórax supino e requer um grande volume de acumulação de ar para ser visto, enquanto que o sinal de sulco profundo pode ser o único sinal de pneumotórax na posição supina, mostrando um aprofundamento do ângulo do diafragma da costela devido à acumulação de ar pleural.
A TC tem uma elevada especificidade e sensibilidade para o diagnóstico de pneumotórax, especialmente no diagnóstico de pneumotórax combinado com outras patologias pulmonares complexas, tais como pneumotórax limitado formado por aderências entre o tecido pulmonar restante e a pleura mural, e também simplifica a punção pleural guiada por imagem.
A TC pode diferenciar entre pneumotórax gigante e pneumotórax. O pneumotórax maciço é mais frequentemente visto em doentes com enfisema grave e pode mostrar características semelhantes a um pneumotórax em imagens devido à falta de textura pulmonar na área onde o pneumotórax está localizado, mas o pneumotórax é distendido na periferia nas radiografias do tórax, enquanto que um pneumotórax aparece como uma banda translúcida no exterior do tórax com a linha do pneumotórax paralela à parede torácica. É relativamente fácil diferenciar os dois na TC e pode impedir que o pneumotórax seja induzido por aspiração em doentes com pneumomediastino.
Etiologia
1.Primary pneumotórax espontâneo
O tabagismo é o factor causal mais importante do pneumotórax primário. Um estudo retrospectivo realizado por Estocolmo incluiu 138 pacientes com pneumotórax primário e 15.000 pessoas saudáveis da mesma região. Os resultados mostraram que 88% dos pacientes fumavam, e em comparação com os não fumadores, a relação de risco relativo (Risco Relativo) do pneumotórax era nove vezes superior nas mulheres fumadoras e nove vezes superior nos homens.
Os resultados mostraram que 88% dos pacientes fumavam e o Risco Relativo era nove vezes maior nas mulheres e 22 vezes maior nos homens em comparação com os não fumadores.
Além disso, o estudo mostrou uma relação dose-resposta significativa entre a incidência de pneumotórax e a quantidade de fumo. O consumo de cannabis também pode levar ao desenvolvimento de pneumotórax devido aos danos no parênquima pulmonar causados pelo próprio cannabis e ao aumento das manobras de respiração e wah-wah necessárias para fumar cannabis.
O pneumotórax primário é mais frequentemente visto em homens magros e altos, provavelmente devido ao facto de em homens magros e altos os alvéolos se afastarem mais do ápice do pulmão, resultando em paredes alveolares mais finas e, portanto, predispondo-os ao pneumotórax. Existem dois grupos etários de alta incidência para pneumotórax, o pneumotórax primário é visto principalmente nos 15-34 anos de idade, enquanto o pneumotórax secundário é visto principalmente em pessoas com mais de 50 anos de idade.
2.Secondary pneumotórax espontâneo
A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é a causa mais comum de pneumotórax secundário, e cerca de 57% do pneumotórax secundário é causado por DPOC. O risco de pneumotórax aumenta à medida que o grau de DPOC aumenta; aproximadamente 30% dos doentes com pneumotórax secundário têm um VEF1 inferior a 1 L. Além disso, a asma, pneumonia por Pneumocystis jirovecii devido ao VIH, fibrose pulmonar cística, cancro do pulmão, tuberculose, doença pulmonar intersticial e endometriose também pode levar ao desenvolvimento de pneumotórax.
Pneumotórax devido à endometriose intra-torácica precisa de ser levado a sério pelos clínicos. Num estudo prospectivo, 25% (8) de 32 pacientes femininas com pneumotórax tratadas cirurgicamente por sexo tiveram episódios de pneumotórax associados à menstruação e sete destas pacientes tiveram endometriose patologicamente confirmada do diafragma. Por conseguinte, a possibilidade de endometriose intratorácica precisa de ser considerada em doentes com pneumotórax feminino e tem implicações importantes para a gestão subsequente.
Factores associados à recidiva do pneumotórax
1. pneumotórax espontâneo primário
O fumo é o único factor comprovado associado à recorrência do pneumotórax primário. Um estudo retrospectivo que incluiu 99 pacientes com pneumotórax espontâneo primário que fumaram mostrou que após 4 anos de seguimento, a taxa de recorrência foi de 40% nos pacientes que tinham deixado de fumar e até 70% naqueles que não o tinham feito. Além disso, a taxa de recorrência em pacientes masculinos com pneumotórax primário aumentou com a altura, e o tratamento cirúrgico de peito aberto ou toracoscópico reduziu a taxa de recorrência.
2.Secondary pneumotórax espontâneo
É mais provável que o pneumotórax secundário se repita do que o pneumotórax primário, devido à combinação de doença pulmonar subjacente. Num estudo retrospectivo incluindo 182 pacientes com pneumotórax, cerca de metade dos pacientes foram submetidos a fixação pleural e a taxa de recorrência de 1 ano do pneumotórax primário foi de 15,8, enquanto a taxa de recorrência de 1 ano do pneumotórax secundário foi de 31,2%.
O tratamento cirúrgico como a abertura do tórax por toracoscopia ou pequena incisão axilar pode reduzir significativamente a taxa de recidiva do pneumotórax secundário. A taxa média de recorrência de pneumotórax após cirurgia torácica para pneumotórax secundário foi relatada como sendo de 3% durante um período de seguimento de 30 meses, enquanto outro estudo mostrou uma taxa de recorrência de 43% em 86 pacientes com pneumotórax secundário não tratado cirurgicamente durante o mesmo período de seguimento.
Objectivos do tratamento
Os objectivos de gestão precoce dos doentes com pneumotórax são principalmente excluir o pneumotórax de tensão e aliviar os sintomas de dispneia. Como os doentes com pneumotórax secundário são mais sintomáticos e mais susceptíveis de desenvolver insuficiência cardiopulmonar, enquanto os doentes com pneumotórax primário carecem frequentemente de sintomas clínicos e são relativamente menos susceptíveis de desenvolver pneumotórax de tensão, a gestão do pneumotórax primário e secundário é diferente.
Os primeiros estudos avaliaram o tratamento do pneumotórax principalmente com base na melhoria do desempenho de imagem, e os sintomas clínicos do paciente foram menos utilizados para determinar os méritos do tratamento, pelo que as primeiras directrizes se concentraram mais em medidas para reduzir o pneumotórax pleural. Os objectivos do tratamento do pneumotórax são excluir o pneumotórax de tensão, reduzir as complicações, reduzir os sintomas relacionados com o pneumotórax, reduzir as admissões hospitalares, reduzir as taxas de recidiva e identificar os doentes para tratamento cirúrgico atempado.
Tratamento
As recomendações de tratamento para o pneumotórax variam significativamente entre directrizes. As opções de tratamento para pneumotórax incluem observação e tratamento conservador, punção e aspiração pleural, drenagem torácica fechada e procedimentos cirúrgicos. O método de tratamento adequado pode ser escolhido com base nos sintomas do paciente, se o paciente é hemodinamicamente estável, o tamanho do pneumotórax, a causa do pneumotórax, se é inicial ou recorrente, e a eficácia do tratamento inicial.
As principais diferenças nas recomendações de tratamento entre as directrizes para pneumotórax primário e secundário estão listadas abaixo. Por exemplo, o tamanho de um pneumotórax varia entre directrizes. A British Thoracic Society (BTS) define um grande pneumotórax como uma distância entre a parede lateral do peito e o bordo incisivo do pulmão >2cm, enquanto que o American College of Chest Physicians (ACCP) define um grande pneumotórax como uma distância entre o ápice da pleura e o ápice do pulmão >3cm. O método de avaliação da directriz BTS é melhor do que a directriz ACCP para determinar os pacientes apropriados para a drenagem torácica fechada no “triângulo de segurança”.
1.Primary pneumotórax espontâneo
Se a cavidade pleural for fechada, o pneumoperitôneo diminuirá gradualmente à medida que os capilares pulmonares absorvem o pneumoperitôneo por si mesmos. Estudos sugerem que os pacientes tratados conservadoramente podem absorver 2,2% do volume de gás na cavidade pleural (a área do pneumotórax mostrada na película do tórax) diariamente. Concentrações elevadas de oxigénio são muitas vezes administradas a doentes tratados de forma conservadora, uma vez que a taxa de absorção é quadruplicada pela inalação de oxigénio.
As indicações para aspiração por punção pleural diferem entre as directrizes ACCP 2001 e as directrizes BTS 2010. As directrizes BTS recomendam aspiração por punção pleural para pneumotórax primário maciço (>2 cm), enquanto as directrizes ACCP recomendam drenagem torácica fechada para este grupo de pacientes, e drenagem por punção fina apenas para alguns pacientes com pneumotórax maciço que necessitem de tratamento cirúrgico adicional.
Como a eficácia da drenagem de cânulas cirúrgicas de grande diâmetro é próxima da da drenagem de tubos finos, e como a drenagem de tubos finos reduz o desconforto do paciente, ambas as directrizes não recomendam a utilização da drenagem de cânulas cirúrgicas de grande diâmetro em pacientes com pneumotórax primário, e recomendam a utilização da punção Seldinger para drenagem de tubos finos (a punção Seldinger utiliza uma agulha de punção para penetrar e depois alimentar um fio-guia, retirar a agulha de punção e alimentar o fio-guia ao longo O método de perfuração Seldinger utiliza a agulha de perfuração para penetrar e depois entregar um fio-guia, retirar a agulha de perfuração e entregar um dreno para a cavidade torácica ao longo do fio-guia para conseguir a drenagem).
Um ensaio prospectivo randomizado incluindo 56 pacientes com pneumotórax primário maciço não mostrou diferença significativa nas taxas de sucesso ou recorrência do tratamento entre pleurodese e drenagem torácica fechada, mas a aspiração por pleurodese reduziu significativamente o número de dias no hospital e, portanto, a aspiração por pleurodese pode ser utilizada para tratar pacientes com pneumotórax primário maciço.
Uma revisão sistemática Cochrane publicada precocemente, embora apenas tenha sido incluído um único estudo randomizado e controlado, também sugeriu que a pleurodese e a drenagem torácica fechada tiveram ambos resultados iniciais semelhantes após 1 ano de tratamento, mas que o primeiro teve uma taxa mais baixa de hospitalização dos pacientes.
2.Secondary pneumotórax espontâneo
O pneumotórax secundário requer frequentemente uma gestão mais agressiva devido ao número de complicações, sintomas e impacto na função cardiopulmonar, pelo que tanto as directivas ACCP como as directivas BTS recomendam a hospitalização para todos os pacientes com pneumotórax secundário. Os doentes com pneumotórax secundário podem ser tratados com oxigénio, mas deve-se ter cuidado nos doentes que são propensos à retenção de CO2.
Embora quase todos os pacientes acabem por necessitar de drenagem torácica fechada, as directrizes da BTS recomendam a tentativa de pleurodese para pequenas quantidades de pneumotórax secundário (1-2 cm) que não são sintomáticas, enquanto que a ACCP não o faz.
No pneumotórax secundário, a ruptura da cavidade pleural é frequentemente menos provável de fechar por si só do que no pneumotórax primário, e por isso o tempo médio de permanência no hospital é mais longo. Alguns estudos também demonstraram que o tempo médio de permanência no hospital é mais longo em doentes com pneumotórax secundário do que em doentes com pneumotórax primário.
Os doentes pneumotorácicos cuja ruptura pleural não tenha fechado durante 48h devem ser vistos por um cirurgião torácico e receber um plano de tratamento individualizado para determinar se é indicado um tratamento cirúrgico adicional, dependendo do risco de recidiva e do risco de complicações cirúrgicas. Alguns pacientes que não são adequados para tratamento cirúrgico necessitarão de um tratamento conservador mais longo ou menos invasivo.
3. sucção por pressão negativa
Se a ruptura pleural não tiver sarado após drenagem torácica fechada, se as bolhas de ar continuarem a escapar da garrafa de selagem de água e se a reabertura pulmonar estiver incompleta, a sucção por pressão negativa pode ser considerada. Teoricamente, a aspiração por pressão negativa pode facilitar a cura de uma ruptura pleural suja, aumentando a drenagem de gás dentro da cavidade pleural e pondo a pleura suja em contacto com a pleura da parede. No entanto, um estudo randomizado e controlado de 23 pacientes com pneumotórax descobriu que a sucção por pressão negativa não aumentou a taxa de reabertura pulmonar nem reduziu o tempo de hospitalização.
As directrizes da BTS não recomendam, portanto, o uso rotineiro da sucção por pressão negativa em doentes com pneumotórax, mas apenas em doentes com fraca ressuscitação pulmonar. Como parte da terapia de sucção de alto fluxo e baixa pressão, a pressão negativa é normalmente fixada em -10 a -20 cm
H2O, aspiração a baixa pressão de alto fluxo reduz a fuga de ar e também evita que uma grande quantidade de gás corporal inalado entre no tubo torácico e reduza a respiração eficaz. Além disso, é importante notar que a utilização de aspiração por pressão negativa deve ser evitada nas fases iniciais de drenagem torácica fechada, uma vez que uma reabertura demasiado rápida dos pulmões pode levar à reabertura de edema pulmonar.
4.Surgical tratamento
Tanto as pequenas incisões axilares como a toracoscopia têm sido utilizadas com sucesso na gestão do pneumotórax recorrente. Um recente estudo randomizado controlado de 66 pacientes com pneumotórax primário e secundário não mostrou diferença significativa nas taxas de recidiva pós-operatória (2,7% vs 3%) e nos níveis de dor entre a miniincisão axilar e o tratamento toracoscópico. Contudo, embora o tratamento toracoscópico fosse mais demorado do que o tratamento de pequena incisão axilar no peito aberto, a satisfação do paciente no pós-operatório foi maior (com base na utilização do braço afectado no pós-operatório) e o regresso à vida normal foi mais rápido.
5.Pleural Fixação
A injecção de agentes esclerosantes tais como tetraciclinas e pó de talco através do tubo torácico, bem como a limpeza da pleura da parede com gaze ou a injecção de agentes esclerosantes durante a cirurgia, pode induzir inflamação pleural asséptica e causar aderências entre a pleura suja e a pleura da parede, eliminando assim a lacuna da cavidade pleural, sendo o método chamado de fixação pleural. A injecção de agente esclerosante através do tubo torácico é uma fixação pleural química, enquanto que através de cirurgia é uma fixação pleural cirúrgica. Para evitar dores locais causadas por inflamação pleural, a fixação pleural requer anestesia pleural e analgesia adequadas.
Um estudo randomizado controlado de Taiwan incluiu 214 pacientes com pneumotórax primário para avaliar o efeito da fixação pleural com minociclina, todos os pacientes foram tratados com ou sem fixação pleural de acordo com um princípio de controlo randomizado com drenagem torácica através de um tubo fino. Os resultados mostraram que a taxa de recidiva de 1 ano para pacientes tratados com fixação pleural foi de 29,2%, significativamente inferior aos 49,1% para o grupo de controlo).
No entanto, a fixação pleural também tem sido questionada, em certa medida. Um estudo mostrou uma taxa de recorrência de 1 ano de 33% em doentes sem fixação pleural, que era inferior à taxa de 49,1% no grupo de controlo acima mencionado, e que a fixação pleural exigia uma estadia hospitalar de dois dias. Um pequeno estudo randomizado e controlado de amostra precoce comparou a taxa de recorrência de drenagem torácica fechada apenas (grupo de controlo) com a adição de fixação pleural com tetraciclina ou pó de talco. Após um período de seguimento médio de 4,6 anos, verificou-se que a taxa de recorrência era de 8% no grupo com fixação pleural, em comparação com 36% no grupo de controlo.
Como a cirurgia pode reduzir significativamente a taxa de recorrência pós-operatória em pacientes com pneumotórax para apenas 3%, o que é inferior à taxa de recorrência notificada sugerida pela fixação pleural, as directrizes da BTS consideram a fixação pleural química como sendo indicada apenas para pacientes com fugas de ar persistentes que não são adequados para tratamento cirúrgico e não são recomendados como tratamento de escolha.
Aconselhamento aos doentes
O pneumotórax tem uma alta taxa de recorrência e por isso os pacientes precisam de ser informados dos sintomas que indicam uma recorrência do pneumotórax e da necessidade de procurar assistência médica imediata.
As directrizes da BTS recomendam que todos os pacientes precisam de ser vistos numa unidade respiratória 2-4 semanas após o início do pneumotórax para rever a reabsorção do pneumotórax, verificar a presença de doença pulmonar subjacente e a necessidade de tratamento adicional. Os pacientes podem ser considerados para trabalho e actividades normais, uma vez resolvidos os seus sintomas. No entanto, o exercício extenuante e os exercícios de corpo só devem ser realizados após a imagiologia sugerir que o pneumotórax foi completamente resolvido.
Os doentes precisam de ser informados de que a cessação do tabagismo reduz significativamente a recorrência do pneumotórax primário, com uma redução do risco relativo de aproximadamente 40%, a fim de os ajudar a deixar de fumar com sucesso. Embora a cessação do tabagismo seja a forma mais eficaz de reduzir a recorrência do pneumotórax fora do tratamento clínico, a taxa de sucesso da cessação do tabagismo em doentes com pneumotórax é baixa, com estudos que mostram que mais de 80% dos doentes continuam a fumar durante mais de 1 ano após um episódio de pneumotórax.
1. Mergulho
Como a actividade subaquática aumenta a taxa de recorrência do pneumotórax, e como o volume do pneumotórax aumenta durante a subida de um mergulho, aumentando o risco de pneumotórax de tensão, as directrizes da BTS recomendam que o mergulho deve ser evitado para toda a vida em pacientes não tratados com métodos definitivos (por exemplo, pleurodese parcial). Para mergulhadores profissionais, o tratamento como a pleurectomia parcial é necessário após um episódio de pneumotórax antes de se poder retomar o mergulho.
2. viagens aéreas
Embora as viagens aéreas em si não aumentem o risco de pneumotórax, podem ser agravadas a grandes altitudes, com graves consequências, pelo que os doentes com pneumotórax sem drenagem torácica fechada devem evitar as viagens aéreas e só devem viajar após tratamento ou dados de imagem que sugiram que o pneumotórax tenha desaparecido.
Para pacientes com pneumotórax anterior, a decisão de voar deve basear-se na probabilidade de recorrência do pneumotórax e na forma como o ataque de pneumotórax é tolerado. A Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido permite aos doentes com pneumotórax voar duas semanas após o tratamento bem sucedido com drenagem torácica fechada.
Novos métodos de tratamento
1. tratamento conservador
As directrizes da BTS recomendam um tratamento conservador para pequenas quantidades de pneumotórax (distância entre a parede lateral do tórax e a margem pulmonar <2cm) sem tensão torácica significativa e falta de ar, ou para grandes quantidades de pneumotórax com sintomas ligeiros. Um estudo randomizado e controlado actualmente em curso na Austrália compara a ressuscitação pulmonar, sintomas clínicos, complicações e recorrência após 8 semanas de tratamento conservador (condição estável clinicamente observada seguida de alta) e tratamento padrão (punção pleural e aspiração, com drenagem torácica fechada se necessário) em pacientes com pneumotórax maciço tratados por diferentes modalidades.
O novo sistema digital de drenagem torácica fechada permite quantificar as fugas de ar em doentes com pneumotórax em comparação com as garrafas convencionais seladas a água. O sistema é utilizado principalmente na gestão de fugas de ar pulmonar a longo prazo após cirurgia torácica, mas também pode ser utilizado para a classificação precoce de doentes com pneumotórax, distinguindo aqueles com tendência a fugas de ar persistentes daqueles com melhor drenagem torácica fechada.
3. válvula endobrônquica
As válvulas endobronquiais são utilizadas principalmente para a redução de volume não cirúrgico em doentes com enfisema e para o tratamento de fugas de ar persistentes em doentes com pneumotórax. Uma válvula unidireccional é colocada através do broncoscópio num segmento ou subsegmento do brônquio para colapsar o pulmão distal e reduzir a entrada de ar no tecido pulmonar distal sem afectar a exalação de gás.
Um estudo anterior relatou a utilização de uma válvula brônquica unidireccional para tratar 40 pacientes com fuga de ar persistente, 25 dos quais tinham pneumotórax espontâneo. 93% (n=37) dos pacientes tinham reduzido ou desaparecido a fuga de ar e 48% (n=19) tinham desaparecido completamente a fuga de ar. Actualmente, como tratamento não cirúrgico, podem ser aplicados retalhos brônquicos a doentes com pneumotórax que tenham tido maus resultados com o tratamento conservador convencional, mas são necessários mais ensaios prospectivos para o provar.
4.Autologous transfusão de sangue
Um estudo relatou a utilização de transfusão de sangue autólogo intrapleural em 44 pacientes com DPOC avançada, pneumotórax secundário, e fuga de ar persistente após 7 dias de drenagem torácica fechada, o que reduziu com sucesso a taxa de fuga de ar no 13º dia após o tratamento. Os resultados foram melhores para pacientes com pequenas fugas de ar.
A transfusão de sangue autóloga intra-torácica também teve algumas complicações, com 14% dos doentes a desenvolver hipotermia, mas a temperatura corporal voltou rapidamente ao normal após o tratamento com antibióticos. Este estudo sugere que a transfusão de sangue autóloga intra-torácica pode ser uma alternativa eficaz à fixação pleural química para pacientes com maior risco de tratamento cirúrgico.
5. tratamento de dia
A válvula unidireccional Heimlich pode substituir garrafas seladas com água ligadas a drenos torácicos fechados, proporcionando uma opção conveniente de tratamento ambulatório diurno para pacientes com pneumotórax, e tem um bom potencial de aplicação. Num ensaio randomizado controlado de 48 pacientes com pneumotórax primário, todos os pacientes foram vistos no departamento de emergência e tratados com uma válvula unidireccional de Heimlich ou aspiração de toracocentese.
Os resultados não mostraram diferenças significativas nas taxas de hospitalização entre os dois, 44% (n=11) e 61% (n=14), respectivamente. No acompanhamento inicial, 24% (n=6) dos doentes com válvula unidireccional Heimilich tiveram recuperação pulmonar completa, em comparação com 4% (n=1) dos doentes tratados com toracocentese, e os doentes toleraram prontamente ambos os métodos. os doentes tratados com válvula unidireccional Heimilich tiveram os seus tubos torácicos removidos numa média de 3,5 dias.
Uma avaliação sistemática (n=1235) avaliou a eficácia da terapia valvar unidireccional de Heimlich. Embora esta avaliação sistemática tenha incluído dados de um grande número de ensaios controlados não aleatórios e possa estar sujeita a algum preconceito, os resultados mostraram uma taxa de sucesso global de 85,8% para a terapia valvar unidireccional de Hemilich, incluindo 77,9% para pacientes tratados em regime ambulatório.
O tratamento com válvula unidireccional Hemilich reduziu as taxas de hospitalização e de complicações, com uma taxa de complicações de apenas 1,7%. São necessários mais ensaios controlados aleatórios com amostras grandes para avaliar o valor da válvula unidireccional Heimlich no tratamento do pneumotórax.
Futuras direcções de investigação
1) O tratamento conservador é seguro e quão eficaz e viável é? Este tem sido o tema de recentes ensaios controlados aleatorizados em curso, bem como de revisões sistemáticas da Cochrane.
2) A terapia com válvulas Hemilich é um tratamento seguro e conveniente, em ambulatório?
3. Qual é a incidência actual do pneumotórax?
4) Os doentes com pneumotórax espontâneo primário podem ser classificados de acordo com o seu elevado risco de recidiva?
Pontos-chave para os não-especialistas compreenderem
1. o pneumotórax apresenta-se frequentemente com um início súbito de dor no peito e dispneia, mas um pequeno número de pacientes pode não ter sintomas óbvios.
2. a maioria dos doentes pode ser diagnosticada por radiografia de tórax, mas por vezes é necessário um diagnóstico CT.
3.Select um tratamento razoável consoante o doente tenha um pneumotórax primário ou secundário.
4.Hemodynamic instabilidade sugere a possibilidade de pneumotórax de tensão e requer descompressão imediata por segunda punção intercostal na linha medio-clavicular.
5.Smoking a cessação pode reduzir o risco de recorrência do pneumotórax espontâneo primário.
Os doentes com pneumotórax não devem viajar até que o tratamento definitivo ou a imagiologia tenham confirmado a reabsorção do pneumotórax, e a Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido recomenda 2 semanas de reabsorção completa do pneumotórax antes de viajar de avião.
Resumo dos principais pontos da revisão.
O pneumotórax primário espontâneo sem doença pulmonar subjacente está frequentemente associado ao tabagismo.
2. pneumotórax secundário espontâneo associado a doença pulmonar subjacente é mais sintomático e mais grave, e tem mais complicações que predispõem à tensão do pneumotórax.
3.Tension pneumotórax requer diagnóstico e gestão urgentes para evitar a morte.
4.Smoking aumenta o risco de ocorrência e recidiva de pneumotórax, pelo que a cessação do tabagismo deve ser recomendada para os doentes com pneumotórax.
5. os doentes com pneumotórax recorrente têm mais probabilidades de ter uma recorrência, pelo que se recomenda o tratamento cirúrgico.