Definição.
A infecção inicial por Varicella-zoster vírus (VZV) causa varicela, e após a cura o vírus residual espreita nos gânglios das raízes posteriores dos nervos espinhais e nervos cranianos, e quando a imunidade celular específica de VZV diminui, o vírus reanima e o herpes zoster ocorre. A dor é um dos sintomas clínicos comuns e uma das sequelas do herpes zoster. A dor relacionada com o herpes zoster inclui a dor na fase aguda do herpes zoster e neuralgia pós-herpética. A neuralgia pós-herpética é definida principalmente como dor que persiste durante mais de 4 semanas após o herpes ter sarado.
Mecanismo.
A dor aguda de herpes zoster é na sua maioria considerada como sendo uma dor que recepta lesões, parcialmente acompanhada de dor neuropática. Pensa-se que o mecanismo esteja relacionado com edema inflamatório e danos nas fibras nervosas dentro do tecido nervoso desencadeados por um episódio agudo de infecção viral. A neuralgia pós-terpética é uma forma clássica de dor neuropática, cujo mecanismo exacto ainda não foi completamente elucidado, e a maioria dos estudiosos acredita que o PHN não é uma continuação temporal da dor aguda do herpes zoster. A investigação actual pode ser resumida nos três aspectos seguintes: (1) mecanismos periféricos: principalmente manifestados pela inflamação do tronco nervoso periférico e condução anormal após lesão nervosa; (2) mecanismos centrais: associados a anomalias nervosas centrais principalmente relacionadas com a função alterada do tálamo em loops reguladores da dor; (3) associados a factores psicológicos.
Características clínicas.
A sensação cutânea anormal e graus variáveis de dor são os sintomas iniciais mais comuns do herpes zoster. Estes sintomas podem ocorrer vários dias antes do aparecimento do herpes zoster, bem como durante e após o aparecimento da erupção cutânea. A dor é unilateral e ocorre em uma ou duas áreas de pele adjacentes, sem cruzar a linha média do corpo. A dor é geralmente ardente, formigueiro ou choque eléctrico na natureza e está frequentemente associada à hipersensibilidade nociceptiva. Muito poucos pacientes têm apenas dores nos dermatomas após a fase prodrómica sem erupção cutânea, conhecida como “herpes zoster sem erupção cutânea”.
Diagnóstico.
Um diagnóstico preciso é muito importante. Um diagnóstico clínico preciso pode ser feito com base nos sinais e sintomas típicos de herpes zóster. Uma erupção cutânea de áreas assimétricas e aglomerados de bolhas são diagnósticos de herpes zoster. Outros pontos de diagnóstico incluem: sintomas prodrómicos, tais como mal-estar geral e mal-estar antes do início da doença; queimadura ou dor de pinos e agulhas ou sensibilização sensorial da área afectada; distribuição da erupção cutânea de acordo com as áreas interiorizadas; linha unilateral, mas não média; e um curso auto-limitado de aproximadamente 2-3 semanas, que pode ser seguido por mudanças de pigmentação ou cicatrizes.
O diagnóstico virológico no laboratório é um método importante para diagnosticar casos atípicos e fazer um diagnóstico diferencial. A infecção por VZV em mulheres grávidas e recém-nascidos, infecções atípicas em doentes imunodeficientes, e suspeitas de infecção por VZV do SNC devem ser diagnosticadas de forma conclusiva através de diagnóstico laboratorial. Os métodos incluem.
Método de esfregaço de Tzanck: detecta células gigantes multinucleadas e corpos de inclusão intranuclear em amostras de lesão cutânea, mas não consegue distinguir entre infecção por VZV e HSV.
Método de cultura de tecidos para detecção directa do vírus: longo e falsamente negativo, uma vez que o vírus não ressurge prontamente na lesão.
Coloração directa de anticorpos fluorescentes (DFA) de células infectadas com VZV por raspagem celular a partir da base da lesão: tanto rápida como sensível.
VZV PCR: o equipamento não está amplamente disponível.
ELISA e técnicas de imunofluorescência para IgG, IgM e IgA específicas de VZV: VZV IgG pode ser elevada espontaneamente ou em caso de recorrência da infecção por HSV (reactividade cruzada de determinantes antigénicos), enquanto que IgM elevada e títulos elevados de anticorpos IgA anti-VZV indicam frequentemente recorrência da infecção por VZV, com ou sem lesões cutâneas.
Diagnóstico diferencial.
O herpes zoster deve ser diferenciado, por exemplo, do herpes simplex e da dengue. Os doentes com herpes zoster doloroso com dor localizada ou sensação cutânea anormal sem erupção cutânea (por exemplo, antes do aparecimento da erupção cutânea ou em casos de herpes zoster sem erupção cutânea) devem ser diferenciados das condições dolorosas comuns nessa área, tais como espondilose cervical neurogénica, cálculos renais, cálculos biliares, angina de peito e hérnia de disco, dependendo do local de dor.
Tratamento.
O objectivo do tratamento da dor relacionada com o herpes zoster é aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida do paciente.
1. tratamento antivirais
é indicado para utilização na fase aguda do herpes zoster. Os medicamentos antivirais actualmente aplicados incluem: aciclovir, valaciclovir e famciclovir. Os três medicamentos são análogos da adenosina guanina com uma afinidade específica para o vírus, mas de baixa toxicidade para as células hospedeiras dos mamíferos. A utilização de antivirais na fase aguda pode reduzir significativamente os sintomas cutâneos agudos do herpes e encurtar o período de tempo para a cura de erupções cutâneas, bem como aliviar os níveis de dor.
2. terapia Glucocorticoide
No tratamento precoce dos ataques agudos de herpes zoster, a aplicação sistemática de glucocorticóides de alta dose pode inibir o processo inflamatório e reduzir a duração da dor aguda e o tempo de cura das lesões, mas é largamente ineficaz na dor crónica (PHN). O uso de corticosteróides por si só não é recomendado na ausência de terapia antiviral sistémica.
3. gestão da dor.
3.1 Gestão da dor na fase aguda do herpes zoster
① Tratamento farmacológico: a dor de fase aguda no herpes zoster tem componentes dolorosos e neuropáticos. Os analgésicos anti-inflamatórios acetaminofenos e não esteróides podem ser considerados em primeiro lugar. Quando os medicamentos terapêuticos convencionais não são eficazes, o tratamento farmacológico da neuralgia pós-terpética pode ser referido.
Terapia de bloqueio: Anestésicos locais como injecções intradérmicas ou bloqueios do tronco nervoso periférico ou do plexo para bloquear a transmissão nociceptiva para o centro podem aliviar a maioria das dores agudas de herpes zoster. Os seguintes bloqueios nervosos são normalmente usados: (1) bloqueio de gânglio estrelado: para herpes zoster da cabeça, pescoço, face e membros superiores; (2) bloqueio epidural: para herpes zoster do peito, região lombar e região sacrococcígea, o local exacto da punção e a extensão do bloqueio devem ser determinados pelo segmento danificado do nervo espinhal e pela área da dor; (3) bloqueio paravertebral: a raiz nervosa correspondente é bloqueada separadamente na derme danificada; (4) outro bloqueios de tronco nervoso e ramos
(iii) Fisioterapia.
O laser semicondutor e a irradiação laser de hélio-neon podem ser utilizados como tratamentos adjuvantes para o herpes zoster. A fisioterapia pode melhorar a circulação sanguínea e do sistema linfático e promover a absorção da inflamação; activar macrófagos, melhorar a sua fagocitose e melhorar a função imunitária; reduzir a inflamação nervosa e aliviar a dor.
3.2 Gestão da neuralgia pós-herpética
(1) Tratamento farmacológico: Os principais medicamentos actualmente utilizados no tratamento da PHN são antidepressivos, anticonvulsivos, opiáceos e anestésicos locais. Utilizar provas médicas baseadas em provas para seleccionar medicamentos seguros e eficazes.
Medicamentos de primeira linha: antidepressivos tricíclicos (por exemplo amitriptilina, clorpromazina, desipramina, prometazina), 5-hidroxitriptamina e inibidores da recaptação de noradrenalina (por exemplo venlafaxina, duloxetina); drogas anti-epilépticas gabapentina e pregabalina; manchas ou cremes de lidocaína têm mais evidência de reduzir a neuralgia pós-herpética e podem ser usados como drogas de primeira linha.
Medicamentos de segunda linha: analgésicos opióides: analgésicos opióides tais como oxicodona, tramadol, metadona, fentanil e pomada de capsaicina podem ser eficazes para a dor neuropática. Podem ser utilizados como medicamentos de segunda linha no tratamento.
Medicamentos de terceira linha: Além disso, os antagonistas dos receptores NMDA (por exemplo, cetamina e metadona), colistina e canabinóides podem ser utilizados para tratar a dor neuropática, mas são necessárias mais provas médicas baseadas em provas para apoiar isto. Podem ser considerados para aplicação como medicamentos de terceira linha.
O tratamento farmacológico da neuralgia pós-terpética deve ter plenamente em conta a segurança, conformidade e acessibilidade económica. A eficácia dos medicamentos para a neuralgia pós-terpética varia de doente para doente, e as combinações de medicamentos podem ser consideradas, se necessário. Existem actualmente menos provas médicas baseadas em provas sobre o uso combinado de medicamentos.
Tratamento neurointervencionista e cirúrgico minimamente invasivo
Para neuralgias pós-herpéticas que não podem ser controladas com medicação ou não são bem controladas e o paciente não pode tolerar os efeitos secundários da medicação, as seguintes técnicas podem ser consideradas como adequadas.
Terapia de bloqueio: a neuralgia pós-herpética do trigémeo pode ser tratada com um bloqueio sexual do trigémeo; a neuralgia pós-herpética na área de distribuição do nervo espinhal pode ser tratada com um bloqueio do nervo espinhal, isto também pode ser considerado com uma infusão epidural contínua de anestésico local, colistina ou opiáceos; as intervenções da raiz do nervo espinhal (tronco e plexo) são indicadas para o tratamento da dor regional. As intervenções podem ser realizadas nos nervos correspondentes, tais como raízes nervosas cervicais, torácicas, lombares e sacrais, nervos do plexo braquial e do plexo lombar. A terapia de desregulação nervosa não é geralmente apropriada; intervenções nervosas simpáticas: para a neuralgia pós-terpética persistente, como a queimadura. Os métodos comummente utilizados incluem: bloco de gânglio estrelado, bloco intravenoso simpático local, etc. Para os gânglios simpáticos torácicos e lombares e plexo visceral, a destruição física ou química ou a dissecção cirúrgica podem ser realizadas para obter resultados de tratamento a longo prazo.
Técnicas de neuromodulação: a estimulação eléctrica da medula espinal pode ser experimentada para neuralgia pós-terpética refractária; para condições mais complexas e quando outros tratamentos são ineficazes, pode ser considerada a terapia de infusão controlada pelo alvo central com administração intratecal através de uma bomba implantada (morfina, bupivacaína, colistina, baclofeno ou ziconotideo). A estimulação cerebral profunda e a estimulação do córtex motor podem ser consideradas para alguma dor intratável.
(iii) Outros tratamentos
Além disso, a fisioterapia, como a ecografia; a psicoterapia; e a acupunctura podem ser usadas como tratamentos adjuvantes para a neuralgia pós-herpética no herpes zoster.