Visão geral
A invasão bacteriana dos pulmões provoca uma infeção com tosse, expetoração, febre, etc., mas pode ser assintomática, sendo frequente em Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes e outras infecções com tratamento anti-infecioso ativo
Definição
A infeção bacteriana dos pulmões refere-se à invasão direta dos pulmões por bactérias, incluindo ambas as infecções que causam pneumonia bacteriana [1]; inclui também o estado das bactérias alojadas nos pulmões após a infeção, coexistindo com o organismo sem morbilidade.
No entanto, para os doentes que não desenvolvem a doença após a infeção, é geralmente mais difícil de diagnosticar e o impacto no corpo humano é relativamente pequeno. Por conseguinte, este documento centrar-se-á nas condições que conduzem à doença após a infeção.
Classificação
De acordo com o ambiente da infeção, esta pode ser classificada em infeção nosocomial e infeção nosocomial.
Infecções nosocomiais
Também conhecidas como infecções adquiridas na comunidade, existem dois tipos de infecções. Uma é uma inflamação dos pulmões contraída fora do hospital e a outra é uma inflamação dos pulmões em que a infeção bacteriana ocorre durante o período de incubação, mas desenvolve-se após a admissão no hospital.
Os agentes patogénicos mais comuns incluem Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli e Haemophilus influenzae [2].
Infeção nosocomial
Refere-se a uma nova infeção pulmonar que ocorre no hospital mais de 48 horas após a admissão e requer o cumprimento de dois pré-requisitos. Um deles é que o doente não esteja em ventilação mecânica invasiva durante a hospitalização e o outro é que o doente não esteja na fase de incubação da infeção patogénica no momento da admissão.
As bactérias patogénicas comuns que causam infecções adquiridas no hospital incluem Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Staphylococcus aureus [3].
Etiologia
Causas patogénicas
Existem muitos tipos de organismos causadores de infecções bacterianas nos pulmões, e os mais comuns incluem Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae.
Factores predisponentes
Os factores predisponentes mais comuns incluem a exposição ao frio, o esforço excessivo, a chuva, a intoxicação, as infecções do trato respiratório superior, etc.
Factores de alto risco
Estilo de vida pouco saudável
Como o tabagismo excessivo, noitadas frequentes, alcoolismo, ambiente de trabalho exposto a muito pó ou fumo, etc.
Pessoas com doenças subjacentes
Por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca, tumores, diabetes, uremia, doenças neurológicas, etc.
Pessoas com baixa função imunitária
Doença prolongada, cirurgia de grande porte, aplicação de medicamentos imunossupressores e transplante de órgãos.
Patogénese
Em circunstâncias normais, não existem bactérias nos pulmões humanos, e a ocorrência de infecções bacterianas nos pulmões depende frequentemente de dois factores: agentes patogénicos e factores do hospedeiro.
As infecções pulmonares são mais prováveis de ocorrer se o agente patogénico for abundante e virulento e se as defesas respiratórias e a função imunitária sistémica do hospedeiro estiverem comprometidas.
Os agentes patogénicos podem ser infectados por inalação no ar, por fluxo através dos pulmões com a circulação sanguínea ou linfática, por propagação a partir de locais de infeção vizinhos e por inalação incorrecta de organismos colonizadores do trato respiratório superior. Entre eles, as bactérias colonizadoras do trato respiratório superior são microrganismos contidos na superfície da mucosa do trato respiratório superior e nas suas secreções em pessoas normais.
Depois de chegarem diretamente ao trato respiratório inferior, os agentes patogénicos multiplicam-se e causam congestão capilar alveolar, edema, exsudação de fibrina intra-alveolar e infiltração celular [4], o que, por sua vez, produz uma série de sintomas.
Sintomas
Os sintomas clínicos da infeção bacteriana nos pulmões variam consideravelmente, com febre, tosse, expetoração, etc., enquanto as pessoas com infeção oculta podem não ter qualquer desconforto evidente.
Sintomas principais
Febre
A febre é frequentemente precedida por calafrios e calafrios, seguidos de febre alta, geralmente com uma temperatura axilar de mais de 38,5 ℃, que pode ter um bom efeito após o tratamento antibacteriano ativo.
Algumas pessoas com má condição física, especialmente os idosos, podem não ter febre óbvia.
Tosse e expetoração
A tosse pode ser paroxística ou persistente.
A expetoração é frequentemente espessa e pegajosa, podendo ser branca, amarela ou mesmo purulenta ou sanguinolenta.
Dor no peito
Em alguns doentes, pode ocorrer dor torácica, normalmente devido à tração dos músculos do tórax por tosse violenta, ou devido a uma infeção bacteriana que afecta a pleura, causando pleurisia.
Dispneia
Os doentes com lesões grandes podem ter dificuldade em respirar e falta de ar, só conseguindo respirar de forma relativamente suave quando abrem a boca e se sentam na vertical, podendo também ter os lábios arroxeados.
Outros sintomas
Alguns doentes podem também apresentar sintomas sistémicos de toxicidade, como fadiga, suores e dores generalizadas.
Complicações
Pseudotórax
As bactérias patogénicas invadem os pulmões e produzem secreções purulentas, formando uma infeção séptica e levando ao piotórax.
Choque infecioso
É uma complicação mais grave, causada sobretudo por bacteriémia e septicémia.
O doente manifesta-se rapidamente com febre alta, sendo que alguns doentes podem não ter uma temperatura corporal elevada; pode haver uma queda da pressão arterial, ou mesmo a pressão arterial não pode ser medida, e o pulso está enfraquecido; em casos graves, pode ocorrer coma, sugerindo que o estado é crítico [5].
Bacteriémia
As bactérias que entram na corrente sanguínea a partir dos pulmões podem provocar bacteriemia. Em casos ligeiros, não causam sintomas ou provocam apenas uma reação inflamatória ligeira, mas em casos graves, podem provocar febre alta e até infecções ou falência de outros órgãos.
Outras infecções
Se a infeção bacteriana nos pulmões for mais grave, pode também provocar miocardite e insuficiência respiratória.
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina respiratória
Recomenda-se a consulta do serviço de medicina respiratória quando se sente mal-estar, como tosse, expetoração e febre.
Serviço de urgência
Em caso de hemoptise, dispneia, perda de consciência, febre alta, etc., recomenda-se que se dirija imediatamente ao Serviço de Urgência ou ligue para o número de emergência 120.
Pediatria
As crianças com menos de 14 anos, sobretudo as mais pequenas, devem dirigir-se primeiro ao serviço de pediatria.
Preparação para o tratamento médico
Preparação da consulta médica: registo, preparação dos documentos, problemas comuns
Conselhos para procurar tratamento médico
Em caso de suspeita de infeção pulmonar bacteriana, é muitas vezes necessário efetuar uma radiografia ou uma TAC ao tórax, pelo que deve evitar usar vestuário metálico e informar o seu médico se estiver grávida ou a planear engravidar.
Lista de controlo de preparação
Lista de sintomas
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, aos sinais e sintomas especiais, etc.
Há tosse, há quanto tempo está a tossir, que tipo de tosse?
Há catarro, de que cor é o catarro e pode ser expelido?
Há febre e como é a alteração da temperatura?
Existe alguma dor no peito, aperto no peito ou outro desconforto?
De que forma é que o desconforto acima referido diminuiu ou piorou?
Lista dos antecedentes médicos
Esteve recentemente à chuva ou consumiu muito álcool?
Tem alguma doença pulmonar crónica, diabetes, hipertensão, etc.?
Utilização prolongada de glucocorticóides, imunossupressores, etc.?
Lista de controlo
Resultados das análises efectuadas nos últimos seis meses, que podem ser levados para o consultório médico
Análises laboratoriais: análises sanguíneas de rotina, proteína C-reactiva, calcitonina, cultura bacteriana + teste de sensibilidade a medicamentos, etc.
Exames imagiológicos: radiografia do tórax, TAC do tórax, etc.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, trazer consigo para o consultório médico
Medicamentos antibacterianos: por exemplo, Amoxicilina, Ceftazidima, etc.
Medicamentos contra a febre: por exemplo, ibuprofeno, acetaminofeno, etc.
Antitússicos: por exemplo, solução oral de cloridrato de ambroxol, carbocisteína, etc.
Se tiver uma caixa ou embalagem de medicamentos, leve-a consigo para o consultório médico.
Diagnóstico
O diagnóstico de infeção bacteriana nos pulmões pode basear-se numa combinação de história, sintomas, sinais, exames laboratoriais e imagiológicos e outras informações relevantes.
O diagnóstico é baseado em
História clínica
História de doença respiratória crónica.
Factores de risco como o ambiente de trabalho, como poeiras ou fumos, tabagismo, infecções do trato respiratório superior.
Indivíduos imunocomprometidos.
Manifestações clínicas
Sintomas
Tosse e expetoração, ou agravamento dos sintomas respiratórios existentes, com expetoração purulenta ou sanguinolenta, com ou sem dor torácica.
Pode haver dispneia e dificuldade respiratória se a lesão for extensa.
A maioria dos doentes tem febre.
Sinais e sintomas
Os sinais pulmonares precoces não são dignos de nota.
Em casos graves, pode ocorrer um aumento da frequência respiratória, dilatação do nariz e coloração púrpura dos lábios.
Existem sinais típicos das lesões pulmonares sólidas, tais como turvação à percussão, aumento dos tremores e sons respiratórios brônquicos, podendo também ser ouvidos estertores húmidos [6].
Nos casos de derrame pleural, há turvação à percussão no lado afetado do tórax, diminuição do tremor e diminuição dos sons respiratórios.
Exames laboratoriais
Análises ao sangue
As análises sanguíneas de rotina, a proteína C-reactiva e a calcitonina são utilizadas principalmente para avaliar a presença e a gravidade da infeção.
Na infeção bacteriana, o número total de glóbulos brancos e a percentagem de neutrófilos podem geralmente estar aumentados; a presença de um aumento significativo ou de uma diminuição significativa sugere geralmente uma infeção mais grave.
A proteína C reactiva está frequentemente elevada nas infecções bacterianas.
A calcitonina pode estar elevada e pode diminuir rapidamente quando a terapêutica anti-infecciosa é eficaz.
Exame bacteriológico
As culturas de expetoração, líquido pleural, sangue e material de punção pulmonar e os testes de sensibilidade aos medicamentos são viáveis e importantes para identificar o agente infecioso e o tratamento [7].
Testes de função pulmonar
É importante para detetar o grau de permeabilidade respiratória, o tamanho da capacidade pulmonar e compreender as alterações funcionais dos pulmões.
Imagiologia
Radiografia de tórax
Na fase inicial da pneumonia, as lesões são predominantemente congestionadas e exsudativas, e as radiografias são menos sensíveis à resposta dessas lesões, pelo que existe a possibilidade de se perder o diagnóstico na fase inicial.
Na fase média da pneumonia, a radiografia mostra principalmente sombras densas de densidade uniforme, com imagens brônquicas que são infladas e translúcidas.
TC de tórax
A TC é mais sensível às lesões pulmonares do que a radiografia, e pode refletir com maior precisão a inflamação pulmonar, a exsudação, a fibrose e outras condições.
O exame de TC das infecções pulmonares mostra frequentemente imagens dispersas e irregulares de densidade aumentada [8].
Diagnóstico diferencial
Infecções do trato respiratório superior
Todas podem apresentar sintomas como tosse, expetoração e febre.
No entanto, as infecções do trato respiratório superior sem infiltração do parênquima pulmonar podem ser diferenciadas pela radiografia do tórax.
Cancro do pulmão
O cancro do pulmão não apresenta sintomas de infeção aguda, por vezes há sangue na expetoração e a contagem de glóbulos brancos não é elevada.
O cancro do pulmão pode ser acompanhado por pneumonia obstrutiva, e a sombra do tumor torna-se óbvia após a inflamação diminuir com o tratamento com medicamentos antibacterianos, ou os gânglios linfáticos nos pulmões estão aumentados e, por vezes, ocorre atelectasia pulmonar.
A tomografia computadorizada, a ressonância magnética, a broncoscopia e o exame das células esfoliativas do escarro podem ajudar a diferenciar.
Tromboembolismo pulmonar
Na maioria das vezes, existe uma história de factores de risco para trombose venosa, como tromboflebite, doença cardiopulmonar, traumatismo, cirurgia e tumor. Podem ocorrer hemoptise e síncope, que são mais pronunciadas na dispneia.
As radiografias de tórax mostram uma redução regional da textura vascular pulmonar e, por vezes, observam-se sombras em forma de cunha com as pontas viradas para o hilo.
A análise da gasimetria arterial revela geralmente hipoxémia e hipocapnia.
Exames como o dímero D, a arteriografia pulmonar por TAC, a ventilação pulmonar por radionuclídeos/perfusão e a ressonância magnética podem ajudar na diferenciação.
Doença pulmonar não infecciosa
As doenças pulmonares não infecciosas, como a pneumonia intersticial, o edema pulmonar, a atelectasia pulmonar e a vasculite pulmonar, também têm de ser excluídas.
Tratamento
Objectivos do tratamento: controlar a infeção, reduzir os sintomas e evitar a progressão da doença.
Princípios de tratamento: O tratamento anti-infecioso é o elo fundamental no tratamento das infecções pulmonares, incluindo o tratamento empírico e a seleção de medicamentos antimicrobianos sensíveis. A terapia com medicamentos antimicrobianos deve ser efectuada o mais cedo possível e a primeira dose de medicamento antimicrobiano deve ser administrada logo que se suspeite de infeção pulmonar [9].
Tratamento geral
Intervenções no estilo de vida
Deixar de fumar.
Descanso e exercício físico sempre que fisicamente possível.
Dieta
Assegurar a ingestão de calorias e nutrientes, como proteínas e vitaminas, e privilegiar alimentos ligeiros e de fácil digestão.
Se necessário, pode recorrer-se a nutrição parentérica.
Oxigenação
Para os doentes com doenças crónicas subjacentes, como a doença pulmonar obstrutiva crónica e a doença pulmonar intersticial, ou quando o nível de saturação de oxigénio no sangue é inferior a 93%, o oxigénio pode ser administrado por cânula nasal ou através de uma máscara facial.
Quando é administrado oxigénio por cateter nasal, a concentração de oxigénio inalado é normalmente de 28% a 30%.
Cuidados de enfermagem para a expetoração
Os familiares do doente ou o pessoal que o acompanha devem prestar-lhe os cuidados necessários para a eliminação da expetoração, tais como palmadas no peito e nas costas, drenagem posicional, etc.
Isolamento respiratório
Para alguns doentes com agentes patogénicos infecciosos respiratórios, deve ser efectuado o isolamento respiratório, como o uso de máscaras e enfermarias separadas.
Medicação
Medicamentos antibacterianos
Seleção de medicamentos
Os medicamentos mais utilizados em adultos jovens e em doentes com infecções pulmonares bacterianas sem doença subjacente são as penicilinas (por exemplo, amoxicilina, piperacilina) e as cefalosporinas de primeira geração (por exemplo, cefradina, cefadroxil) [9].
As fluoroquinolonas respiratórias (por exemplo, moxifloxacina, gemifloxacina e levofloxacina) podem ser utilizadas para o Streptococcus pneumoniae resistente aos medicamentos.
As fluoroquinolonas respiratórias, as cefalosporinas de segunda e terceira geração (por exemplo, ceftazidima, ceftriaxona, etc.) ou o ertapenem são habitualmente utilizados nos idosos e em doentes com doenças subjacentes que exijam hospitalização.
Para infecções bacterianas específicas, como a tuberculose, é necessário normalizar o tratamento com medicamentos como a isoniazida, a rifampicina e o etambutol.
A cultura do esputo e o teste de suscetibilidade aos medicamentos também devem ser efectuados antes da administração da medicação e, quando os resultados estiverem disponíveis, pode ser tomada a decisão de ajustar os antibióticos conforme adequado.
Curso do tratamento
O tratamento anti-infecioso pode geralmente ser interrompido após a febre ter diminuído durante 2 a 3 dias e os principais sintomas respiratórios terem melhorado significativamente, mas o curso do tratamento deve depender da gravidade da doença, da velocidade de remissão, das complicações e dos diferentes agentes patogénicos, e não é necessário tomar o grau de absorção das sombras pulmonares como indicação para interromper os medicamentos antimicrobianos.
Normalmente, o curso do tratamento é de 5-7 dias para doentes com condições ligeiras e moderadas, e o curso do tratamento anti-infecioso pode ser prolongado adequadamente para doentes com condições graves e complicações extrapulmonares.
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaeróbios são propensos a necrose dos tecidos pulmonares, e o curso dos antimicrobianos pode ser prolongado para 14-21 dias.
Medicamentos para remoção do catarro
No caso da tosse com catarro mucoso, podem ser utilizados medicamentos como o cloridrato de ambroxol e a carbocisteína para eliminar o catarro.
Quando há muito catarro, normalmente não é necessário parar a tosse, caso contrário não é propício para tossir o catarro.
Outros tratamentos
Em caso de dificuldade respiratória, procede-se, se necessário, à entubação traqueal e à ventilação mecânica.
Para aqueles com febre alta, quando a temperatura corporal excede 38,5 ℃, o resfriamento físico ativo pode ser feito, como água morna limpando as axilas, raízes da coxa, pescoço e outras partes. A combinação de medicamentos antipiréticos, como comprimidos de ibuprofeno e comprimidos de acetaminofeno, pode ser usada, se necessário.
Prognóstico
Cura
Sem tratamento
A maioria das pessoas com infecções pulmonares pode desenvolver uma série de complicações graves ou mesmo morrer se não for tratada.
Após o tratamento
A maioria das infecções bacterianas dos pulmões pode ser curada. Alguns doentes têm um tratamento e um prognóstico maus devido à resistência aos medicamentos e a um tratamento intempestivo.
A maioria dos doentes com Streptococcus pneumoniae pode ser curada se receberem um tratamento antibiótico eficaz.
A taxa de morbilidade e mortalidade da pneumonia por Staphylococcus aureus é de 15-20% e o prognóstico das crianças pequenas e dos doentes idosos é mau. A taxa de morbilidade e mortalidade do choque tóxico é de cerca de 10% [9].
A taxa de morbilidade e mortalidade da pneumonia por Klebsiella continua a ser de 54%. Os doentes imunocomprometidos, bacteriémicos, leucopénicos e idosos têm um pior prognóstico, e a prevenção e o diagnóstico e tratamento precoces podem ajudar a reduzir as taxas de morbilidade e mortalidade [9].
Factores prognósticos
O prognóstico das infecções pulmonares é influenciado por uma série de factores, sendo que os seguintes factores conduzem frequentemente a um mau prognóstico [10].
O organismo causador torna-se resistente a múltiplos fármacos.
Forte patogenicidade da estirpe infetante.
Mau estado basal do doente.
Lesões extensas de infeção pulmonar.
Diagnóstico e tratamento atempados.
Ocorrem complicações como o choque infecioso e a bacteriémia.
Tabagismo, idade avançada, imunossupressão, etc.
Riscos
As pessoas com infecções pulmonares podem ter febre alta, tosse, expetoração e outros desconfortos, que podem frequentemente interferir com o trabalho e a vida.
As infecções pulmonares graves podem levar a choque infecioso, insuficiência respiratória, falência sistémica de vários órgãos e até à morte.
A maioria das infecções bacterianas dos pulmões não deixa qualquer dano nos pulmões após a cura, e a estrutura e função dos pulmões podem ser restauradas ao normal. No entanto, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae podem levar à necrose e degeneração dos tecidos pulmonares, e deixar para trás cavidades ou fibrose nos pulmões.
Diário
Gestão diária
Gestão da vida
Deixar de fumar.
Algumas infecções bacterianas são contagiosas, os doentes devem usar uma boa máscara e evitar locais com muita gente.
Trabalhar e descansar regularmente, evitar ficar acordado até tarde, fazer esforço e praticar exercício físico adequado.
Desenvolver um bom hábito de expetoração da expetoração, pode ser assistido por uma posição prona para expelir a expetoração, ou por membros da família para ajudar a dar palmadinhas nas costas.
Controlo da dieta
Fazer uma dieta ligeira com uma nutrição equilibrada e comer mais legumes e frutos ricos em vitaminas.
Controlo da doença
Monitorizar a temperatura corporal e consultar um médico se houver febre.
Observar a alteração dos sintomas, se houver algum desconforto, como dispneia, pânico, depressão, perda de apetite, etc., consultar imediatamente um médico para acompanhamento.
Observar as alterações da expetoração, se aparecer pus na expetoração, deve procurar assistência médica.
Exame de acompanhamento
Se houver algum desconforto durante a medicação ou se os sintomas não melhorarem significativamente ou mesmo se agravarem após 1 semana de medicação, é necessário consultar um médico para um exame de acompanhamento.
Recomenda-se a repetição do exame após 1 semana de paragem da medicação.
Os itens a rever incluem análises ao sangue de rotina, radiografia ao tórax, TAC ao tórax, etc.
Prevenção
Reforçar o exercício físico para melhorar a aptidão física.
Reduzir os factores de risco, como o tabagismo e o abuso de álcool.
A vacinação contra a gripe é recomendada para pessoas com mais de 65 anos de idade.
A vacinação contra a pneumonia está disponível para as pessoas com mais de 65 anos ou com menos de 65 anos mas com doença cardiovascular, doença pulmonar, diabetes mellitus, alcoolismo, cirrose e imunossupressão [10].