Resumo: A espetroscopia de ressonância magnética é um meio de deteção não invasiva de substâncias químicas em tecidos e órgãos humanos, utilizando fenómenos físicos como a ressonância magnética e os desvios químicos. As doenças metabólicas hereditárias, que ocorrem sobretudo na infância, carecem de especificidade nas suas lesões do sistema nervoso central e não dispõem atualmente de boas ferramentas de diagnóstico. A utilização da espetroscopia de ressonância magnética para analisar os metabolitos do SNC pode fornecer informações mais valiosas para um diagnóstico definitivo. Neste artigo, descrevemos a maturação do tecido cerebral com o aumento da idade nos espectros de ressonância magnética do SNC das crianças e destacamos as características dos espectros de ressonância magnética em crianças com doenças metabólicas genéticas, como a leucodistrofia cerebral, a encefalomiopatia mitocondrial, a doença dos ácidos orgânicos, a doença dos aminoácidos, a doença do metabolismo dos metais e a doença lisossómica. A espetroscopia de ressonância magnética (MRS) é uma técnica não invasiva para a deteção quantitativa ou qualitativa de alterações bioquímicas, do metabolismo energético e de compostos específicos em tecidos vivos. É adquirido um sinal de atenuação de deteção livre e este sinal é transformado num espetro de ondas por transformação de Fourier. No mesmo campo magnético homogéneo, os mesmos núcleos de diferentes compostos podem ser rodeados por intensidades de campo magnético ligeiramente diferentes devido aos seus diferentes ambientes químicos, um fenómeno conhecido como deslocamento químico. De acordo com o princípio da deslocação química, os mesmos núcleos em diferentes compostos com intensidades de campo elevadas movem-se a frequências diferentes e produzem e libertam frequências de ressonância diferentes. A técnica MRS não requer a marcação de marcadores radioactivos e não causa danos radioactivos. Os átomos utilizados nos estudos de MRS incluem 31P, 1H, 19F, 13C, etc. Este artigo resume o valor diagnóstico da 1H-MRS em doenças metabólicas hereditárias em crianças. 2. metabolitos principais e significado fisiopatológico da MRS Podem observar-se cinco picos principais de ondas de ressonância magnética na 1H-MRS do tecido cerebral normal. Nitrogénio-acetilaspartato (NAA): quimicamente deslocado a 2,0 ppm, presente nos neurónios e axónios, um marcador neuronal. A concentração de NAA no tecido cerebral aumenta gradualmente com a idade, atingindo um patamar por volta dos 2 anos de idade. Um NAA mais baixo reflecte uma perda neuronal ou um metabolismo energético deficiente; um NAA mais elevado reflecte um catabolismo de NAA deficiente. Complexos de colina (Cho): incluem o fosfato de colina e o fosfato de acetilcolina, quimicamente deslocados para 3,2 ppm, e estão envolvidos na formação das membranas celulares, representando a elevada concentração de substratos necessários para formar as membranas celulares e as bainhas de mielina. o aumento de Cho está mais frequentemente associado a um metabolismo anormal das membranas celulares ou a doenças desmielinizantes. Creatina (Cr): Creatina e fosfocreatina, deslocamento químico 3,0 ppm, metabolitos energéticos, formas de reserva de fosfatos de alta energia no citoplasma dos neurónios. Uma vez que os sinais de ressonância da creatina e da fosfocreatina não podem ser separados, os níveis totais de creatina não são afectados pela ERM e este metabolito é relativamente constante no tecido cerebral. Inositol (mI): desvio químico de 3,5 ppm, marcador da neuroglia, envolvido na regulação da pressão osmótica. O mI pode estar elevado nas anomalias do metabolismo das células neurogliais e diminuído na insuficiência hepática e no nível elevado de amoníaco no sangue. Glutamato (Glx): deslocamento químico 2,2 ou 3,7 ppm, complexo de glutamina e glutamato, o glutamato é um aminoácido excitatório, que pode formar glutamil amoníaco com amoníaco e está envolvido no metabolismo do amoníaco no cérebro e tem efeitos excitotóxicos. Lactato (Lac): desvio químico de 1,3 ou 4,1 ppm, um produto do metabolismo anaeróbico, aumento da procura de energia e/ou diminuição da fosforilação oxidativa celular, por exemplo, encefalopatia hipóxico-isquémica, doença mitocondrial, glicólise anaeróbica aumentada. Em condições normais, não é possível detetar um pico de lactato. 3 Características da MRS em crianças Como o cérebro continua a amadurecer nas crianças, os diferentes metabolitos do cérebro revelados pela MRS variam com a idade e com as diferentes partes do cérebro. O princípio geral é que, à medida que o cérebro amadurece com o aumento da idade durante a infância, o NAA aumenta gradualmente e o Cho diminui gradualmente, atingindo concentrações estáveis à medida que o cérebro amadurece. Geralmente não há diferença nas concentrações dos metabolitos nas partes correspondentes dos hemisférios cerebrais esquerdo e direito [1]. O valor diagnóstico da MRS na leucodistrofia cerebral hereditária 1. A leucodistrofia cerebral hereditária, também conhecida como distrofia da substância branca cerebral, é um grupo de doenças genéticas progressivas que envolvem principalmente a substância branca do sistema nervoso central. Caracteriza-se por um desenvolvimento anormal ou por danos difusos na bainha de mielina da substância branca central. De acordo com as suas características patológicas, pode ser dividida em mielinização anormal, ou seja, a formação de bainhas de mielina anormais; hipomielinização, ou seja, produção reduzida de mielina; e degeneração espongiforme da mielina, ou seja, degeneração quística das bainhas de mielina. 2. características da MRS das leucodistrofias cerebrais hereditárias comuns 2.1 Adrenoleucodistrofia ligada ao X (X-ALD)[2,3] : doença peroxissómica, herança invisível ligada ao X, com envolvimento masculino. A doença resulta de uma função defeituosa da proteína adrenoleucodistrofia (ALDP), que leva a um metabolismo oxidativo deficiente dos ácidos gordos de cadeia muito longa nas mitocôndrias e à sua deposição no tecido neural e nas glândulas supra-renais. Os ácidos gordos de cadeia muito longa (VLCFA) estão elevados no plasma ou nos fibroblastos em cultura. O quadro clínico é dominado por sintomas neurológicos, como atraso mental progressivo, regressão motora, disfunção audiovisual, convulsões, etc. Cerca de 2/3 dos doentes têm insuficiência adrenocortical. O local clássico de origem é a substância branca do cérebro no triângulo ventricular lateral e no corpo caloso. As características típicas da MRS no local da lesão são ondas de NAA reduzidas ou ausentes, Cho e mI significativamente aumentadas e Lac aumentado. 2.2 Leucodistrofia heterozigótica (MLD) [4]: Doença de depósito lisossómico, autossómica invisível. A doença é causada por uma acumulação anormal de lípidos sulfatados na substância branca do cérebro devido a uma atividade reduzida da aciltio-lipase A ou do cofator da aciltio-lipase A. O quadro clínico é de ataxia, regressão motora, diminuição da inteligência, epilepsia e sintomas psiquiátricos. As lesões estão localizadas no corno anterior dos ventrículos laterais, no soma e na substância branca profunda do cérebro. A MRS da lesão é caracterizada por uma diminuição do NAA, um aumento do mI devido à perda de mielina e à proliferação de células gliais, e um aumento do Lac. Anomalias semelhantes dos metabolitos são também observadas na substância cinzenta, no tálamo e no estriado, mas são menos pronunciadas do que na substância branca. 2.3 Leucodistrofia globocítica (doença de Krabbe, GLD)[5] : Doença de armazenamento lisossómico, herança autossómica invisível. A doença deve-se a um defeito na enzima galactocerebrosídeo-β-galactosidase, que impede a degradação dos galactocerebrosídeos em ceramida e galactose. O início clínico ocorre mais frequentemente na infância, com dificuldades progressivas de alimentação, deficiência visual e auditiva e, mais tarde, desenvolvimento de tonicidade cerebral descerebrada. As lesões localizam-se principalmente no cerebelo, nos núcleos profundos da substância cinzenta (tálamo e núcleo caudado) e no tronco cerebral. A MRS na área lesionada mostra um aumento acentuado de Cho e mI; a forma de onda de NAA está reduzida. 2.4 Doença de Alexander (DA)[6] : Autossómica dominante, acredita-se atualmente que um defeito no gene da fibronectina glial leva à deposição de material eosinofílico vítreo, causando desmielinização generalizada e macrocefalia nas áreas de substância branca do sistema nervoso central. O quadro clínico é de regressão da inteligência motora, cabeça grande com proeminência da testa, convulsões e ataxia. O local predominante da doença são as anomalias da substância branca no lobo frontal, mas os gânglios basais e o cerebelo também podem estar envolvidos. O mI da substância branca está anormalmente elevado (sugerindo hiperplasia das células gliais), o NAA está diminuído, o Lac está elevado e a Cho está normal na substância branca, mas acentuadamente elevada na substância cinzenta. 2.5 Leucomalácia cerebral espongiforme (DC)[6] : herança autossómica invisível. Elevação do N-acetilaspartato devido a uma aspartato aciltransferase defeituosa. Os principais sintomas clínicos são hipotonia, cabeça grande e dificuldade de ereção do pescoço. A lesão começa nas fibras arqueadas da substância branca subcortical e envolve gradualmente a substância branca mais profunda. A doença caracteriza-se por um aumento anormal de NAA na substância branca da lesão. Outros sintomas incluem uma diminuição da concentração de Cho e um aumento da concentração de mI. 2.6 Doença de Pey-May (PMD)[4] : Herança invisível ligada ao X. É causada por defeitos na proteína proteolipídica 1 (PLP1), um gene que regula esta proteína, resultando na sobreexpressão ou diminuição da expressão desta proteína, levando à formação anormal da mielina e à morte dos oligodendrócitos. Os principais sintomas clínicos são hipotonia, nistagmo e atraso no desenvolvimento motor. Toda a substância branca do cérebro está envolvida na lesão. A MRS da lesão é acentuadamente reduzida ou desaparece com a onda Cho, sugerindo um grave comprometimento da formação de mielina; a mI e a Cr estão elevadas, enquanto a onda NAA pode estar normal ou ligeiramente diminuída. No entanto, também foi sugerido[7] que as concentrações absolutas de NAA, Cr e mI estão significativamente elevadas na região da substância branca da doença. 2.7 Leucoencefalopatia com lesão do tronco cerebral e da espinal medula com hiperlactato (LBSL)[8]: Um novo tipo de doença da substância branca do cérebro, a leucoencefalopatia com lesão do tronco cerebral e da espinal medula com hiperlactato (LBSL). A doença tende a desenvolver-se entre os 3 e os 16 anos de idade e caracteriza-se clinicamente por ataxia sensorial e tremor, e na adolescência por espasticidade distal, que pode ser assimétrica em ambos os lados. As lesões localizam-se predominantemente no cone, na medula posterior e nos tractos corticoespinhais. O exame MRS das áreas afectadas da substância branca revela uma diminuição do NAA e uma elevação do Lac, com alguns doentes a apresentarem uma Cho elevada. Os estudos acima referidos sobre as doenças comuns da substância branca cerebral mostram que diferentes áreas da substância branca cerebral são afectadas por diferentes doenças da substância branca cerebral. Com exceção da DC, a maioria das lesões de leucoencefalopatia apresenta níveis reduzidos de NAA e níveis aumentados de Cho e MI, com algumas lesões a apresentarem picos significativos de Lac. medida que a lesão progride, a diminuição do NAA torna-se mais pronunciada. A encefalomiopatia mitocondrial (EM) é uma lesão multissistémica causada por mutações nos genes mitocondriais que conduzem a defeitos na função das enzimas mitocondriais e a uma diminuição da produção de ATP. Caracteriza-se clinicamente por sintomas de encefalopatia do sistema nervoso central, como perturbações sensoriais motoras, cefaleias, alterações do tónus muscular, epilepsia e lesões miopáticas, como fraqueza muscular e lise do músculo esquelético, ou seja, encefalomiopatia mitocondrial. A encefalomiopatia mitocondrial pode ser acompanhada de sintomas de lesões multissistémicas, como lesões do músculo cardíaco, lesões auditivas, retinite pigmentosa, diabetes mellitus e baixa estatura. 2) Ácido lático na MRS e encefalomiopatia mitocondrial A encefalomiopatia mitocondrial é causada por um defeito na cadeia respiratória mitocondrial que resulta num metabolismo anormal, na formação deficiente de ATP e na glicólise anaeróbia nos tecidos, produzindo grandes quantidades de ácido lático, especialmente nos tecidos e órgãos que consomem muita energia, como o cérebro e o músculo cardíaco. A presença de um pico de lactato na MRS pode ser um sinal caraterístico de encefalomiopatia mitocondrial [9,10]. Estudos actuais sugerem [11] que as alterações metabólicas na encefalomiopatia mitocondrial precedem as alterações morfológicas. A deteção de picos bimodais de hiperlactato através da ERM ocorre cerca de 2 semanas antes do aparecimento de sinal anormalmente elevado na DWI, tornando a ERM útil para o diagnóstico precoce da encefalomiopatia mitocondrial. Quando existe uma elevada suspeita clínica de encefalomiopatia mitocondrial e não se observa um sinal anormal significativo na rotina e na DWI, a MRS pode ser útil no diagnóstico da encefalomiopatia mitocondrial se detetar picos anormais de lactato. A MRS também pode ser utilizada para detetar os níveis de lactato no líquido cefalorraquidiano, permitindo a monitorização não invasiva das alterações metabólicas no cérebro de doentes com encefalomiopatia mitocondrial. Evita o carácter invasivo de punções repetidas do líquido cefalorraquidiano e o potencial de complicações. A presença de um pico de lactato no líquido cefalorraquidiano é de grande valor no diagnóstico diferencial da encefalomiopatia mitocondrial com outras doenças [12]. 3. achados da MRS nas principais encefalomiopatias mitocondriais 3.1 Características da MRS na encefalomiopatia mitocondrial com hiperlactatemia e síndrome de episódios semelhantes a acidentes vasculares cerebrais (MELAS): A MELAS tem início na infância e apresenta sinais clínicos como acidente vascular cerebral súbito, hemiparesia, hemianopsia e cegueira cortical, convulsões recorrentes, enxaqueca e vómitos. Feng Feng et al [13] investigaram o efeito de diferentes tempos de eco nos resultados da deteção da área da lesão. Num total de sete doentes com MELAS, um caso utilizou MRS de tempo de eco longo (TE=144ms) e não foi detectado lactato na área da lesão. Os outros 6 casos utilizaram tempo de eco curto (TE=35ms) e todos detectaram picos de lactato nas lesões significativas. 7 casos mostraram uma tendência decrescente de NAA/Cr nas lesões significativas. Os picos de lactato também foram evidentes em três dos casos de MRS do líquido cefalorraquidiano. Moller et al [14] encontraram diferenças nos metabolitos em áreas cerebrais anormais e não anormais na RM. Em pacientes com MELAS, o Lac estava significativamente elevado, mas NAA, Glu, Ins e Cr estavam significativamente diminuídos em áreas anormais de RM; em áreas cerebrais sem anormalidades na RM, o Lac estava ligeiramente elevado e NAA e Cr estavam ligeiramente diminuídos. He Dan et al [15] realizaram um estudo de seguimento de MRS em doentes com MELAS. 5 doentes foram submetidos a MRS em áreas com áreas focais mostradas na RM e encontraram um pico de NAA ligeiramente reduzido e um pico de Lac anormalmente elevado sem aumento significativo de Cho. 4 doentes foram seleccionados para MRS em áreas que eram normais na RM, e foi encontrado um pico de Lac em 3 áreas. Três destes doentes foram submetidos a estudos de seguimento e foram identificadas quatro novas áreas de lesões, todas elas com picos Lac anormalmente elevados. Os picos de Lac ainda não estavam completamente ausentes em áreas onde as 4 lesões originais tinham voltado ao normal na RM convencional e estavam ligeira a moderadamente elevados. O rácio NAA/Cr era ligeiramente mais baixo na área positiva da lesão na RM em comparação com a área contralateral negativa na RM, enquanto o rácio Lac/Cr era significativamente mais elevado e o rácio Cho/Cr não se alterava. Yan Fengshan et al[16] estudaram 8 doentes com MELAS, todos eles com picos de lactato visíveis na ERM, sendo que 4 deles tinham um pico de alanina visível na ERM. O pico de alanina foi observado em quatro casos. 3.2 Características da MRS na doença de Leigh: É também conhecida como encefalomielopatia necrosante subaguda. Os sintomas clínicos incluem dificuldade respiratória, convulsões e atraso grave do desenvolvimento motor, e a morte ocorre frequentemente na infância. Xiao Jiangxi et al[17] estudaram os danos neurológicos em doentes com doença de Leigh e forneceram provas do controlo clínico e da intervenção precoce em casos familiares. As principais conclusões dos autores foram: (i) redução de NAA/Cr e aumento de Lac/Cr nas áreas de sinal anormal do tálamo e do pálido, sugerindo que os doentes com doença de Leigh têm alterações patológicas de redução neuronal e hiperplasia das células gliais no pálido e no tálamo; (ii) no pálido, o grupo negativo à RM tinha valores mais elevados de Cho/Cr do que os controlos normais; no tálamo, o grupo negativo à RM tinha valores mais baixos de No tálamo, os valores de NAA/Cr no grupo RM negativo foram inferiores aos do grupo de controlo normal, sugerindo que a elevação de Cho/Cr no pálido e a diminuição de NAA/Cr no tálamo, na ausência de anomalias na RM convencional, sugerem a presença de anomalias metabólicas e permitem um diagnóstico precoce da doença de Leigh. A RMN de pacientes com doença de Leigh encontrou picos bimodais de Lac em áreas cerebrais tanto da substância branca como da cinzenta, sugerindo um envolvimento metabólico de todo o cérebro. Outros estudos revelaram que os picos de Cho na região da substância branca dos doentes com doença de Leigh eram mais elevados do que os picos de Cho na região da substância cinzenta, sugerindo uma desmielinização significativa na região da substância branca. Em conclusão, nos testes MRS para a encefalomiopatia mitocondrial, é evidente um pico de lactato no tecido cerebral com lactato elevado. Embora os picos de lactato também possam ser observados noutras doenças do SNC, como o enfarte cerebral precoce, as lesões desmielinizantes e os tumores cerebrais, os picos de lactato na encefalomiopatia mitocondrial podem ser detectados em áreas cerebrais sem lesões na RM, especialmente em áreas de líquido cefalorraquidiano, para além de áreas cerebrais com sinais anormais na RM, ao passo que os picos de lactato no enfarte cerebral geral, nos tumores cerebrais e nas lesões desmielinizantes só podem ser detectados em áreas de lesão, o que Este é um importante fator de diferenciação. Os ácidos orgânicos são ácidos carboxílicos produzidos durante o metabolismo intermédio dos aminoácidos, das gorduras e dos açúcares. As perturbações do metabolismo dos ácidos orgânicos são causadas por uma deficiência de determinadas enzimas, resultando na acumulação de ácidos carboxílicos relacionados e dos seus metabolitos. Clinicamente, alguns doentes têm um início agudo sob a forma de vómitos, acidose metabólica, hipoglicemia e coma, enquanto outros apresentam um comprometimento neurológico progressivo, como défices intelectuais e motores e convulsões. Estudiosos espanhóis [19] estudaram sete doentes com acidúria glutárica, quatro dos quais apresentavam encefalopatia aguda. Três tinham exames de MRS e, em todos os estudos de MRS dos gânglios basais, foi encontrada uma diminuição do NAA e do rácio NAA/Cr, sugerindo necrose dos neurónios. Estudiosos turcos[20] estudaram a ERM em 19 pacientes com distúrbios metabólicos, incluindo 3 casos de distúrbios metabólicos de ácidos orgânicos. Em 1 caso de glicosúria do bordo, a ERM encontrou diminuição de NAA/Cr e aumento de Cho/Cr, ml/Cr e Glx/Cr no SNC, e foram encontrados pico de Lac e pico de metil anormal. Num caso de acidúria glutárica de tipo I, a ERM revelou uma diminuição da NAA/Cr, um aumento da Cho/Cr e da Glx/Cr e não foi detectado qualquer pico Lac. Num caso de acidúria hidroxiglutárica de tipo 2, a ERM revelou um aumento da ml/Cr e da Glx/Cr, sem anomalias significativas da NAA/Cr e da Cho/Cr e não foi detectado qualquer pico Lac. Todas as MRS acima referidas nas perturbações do metabolismo dos ácidos orgânicos sugerem a existência de lesões neuronais. V. Metabolismo deficiente dos aminoácidos As enzimas defeituosas no processo de metabolismo dos aminoácidos podem causar uma acumulação anormal dos aminoácidos relacionados e dos seus metabolitos, bem como lesões nos órgãos, com um envolvimento predominante do fígado, do cérebro e dos rins. Wang Kunti et al [21] estudaram 32 crianças não tratadas com hiperfenilalaninemia (HPA), 18 do sexo masculino e 14 do sexo feminino, com idades compreendidas entre 33 dias e 14 anos. Os resultados mostraram que: (i) uma onda de fenilalanina (Phe) foi observada a 7,36 ppm na MRS e, como a Phe é baixa no tecido cerebral, o pico também foi baixo na MRS. A presença da onda de Phe indica uma acumulação anormal de Phe no cérebro e pode ajudar no diagnóstico de HPA. (2) A concentração de Phe no sangue e no cérebro em crianças com HPA está positivamente correlacionada. Uma vez que a concentração de Phe no sangue e no cérebro está positivamente correlacionada, sugere que a maioria dos doentes pode ter um bom controlo da Phe no cérebro, desde que a concentração de Phe no sangue possa ser controlada. (iii) Dos 32 casos, 22 tinham mais de 4 meses de idade. As concentrações de Phe no sangue e no cérebro estavam negativamente correlacionadas com o QI em todas as 22 crianças com mais de 4 meses. A regressão linear múltipla revelou uma relação mais forte entre a concentração cerebral de Phe e o QI. Os autores concluíram que a MRS pode ser aplicada para medir, de forma não invasiva e quantitativa, as concentrações de Phe no cérebro de pacientes com HPA para compreender a extensão dos danos cerebrais em crianças com HPA. Académicos turcos [22] estudaram um doente com PKU e a MRS encontrou um ligeiro aumento de Cho/Cr e um intervalo normal de NAA/Cr. Não foi encontrado nenhum pico de fenilalanina. Ethofer et al [23] estudaram um doente com deficiência de desidrogenase do semialdeído succínico (SSADH), uma perturbação do catabolismo do ácido gama-aminobutírico (GABA) no sistema nervoso central, que resulta na acumulação de metabolitos de 4-hidroxibutirato (GHB) no organismo. Os autores aplicaram a técnica MRS para encontrar concentrações de GABA significativamente elevadas e vestígios de GHB na substância branca e na substância cinzenta do cérebro do doente. VI. Perturbações do metabolismo dos metais As perturbações do metabolismo dos metais devem-se principalmente a uma deficiência do metabolismo do cobre e do ferro, que faz com que o cobre e o ferro não sejam excretados do organismo e se acumulem no sistema nervoso central e noutros órgãos, provocando lesões cerebrais e disfunções de múltiplos órgãos. Num estudo realizado por Haiyan Lou et al [24], 12 crianças com hepatomegalia (WD) clinicamente diagnosticada foram examinadas por MRS e verificou-se que: 1) as diferenças nos rácios NAA/Cr e Cho/Cr na área da lesão não eram estatisticamente significativas. O NAA/Cr no núcleo accumbens e no núcleo caudado, que são susceptíveis à hepatomegalia, eram significativamente mais baixos do que os do tálamo, sugerindo que o dano neuronal no núcleo accumbens e no núcleo caudado é grave. (ii) A diminuição do rácio NAA/Cr foi mais pronunciada nas lesões com baixo sinal na DWI em doentes com hepatomegalia e foi acompanhada por um aumento do rácio Cho/Cr, uma alteração consistente com a perda de células neuronais e a extensa proliferação de astrócitos observada na patologia. Este estudo concluiu que a combinação da ressonância magnética DWI e da análise espectroscópica foi eficaz na avaliação das alterações microestruturais e metabólicas durante a deposição de cobre na hepatomegalia, proporcionando assim um método de observação viável para a monitorização clínica dos efeitos da terapêutica de expulsão do cobre e do prognóstico da evolução da doença. O académico polaco Tarnacka et al [25] estudou 37 doentes com doença de Parkinson recentemente diagnosticada e aplicou a MRS para avaliar as suas alterações metabólicas. Este autor dividiu a doença de Alzheimer em dois grupos de acordo com a apresentação clínica, nomeadamente hepática (DH) e neurológica (DND), e teve um grupo de estudo de controlo normal. No seu estudo, verificou que todos os doentes com DW que apresentavam neurónios no SNC, quer na DH ou na DND, tinham lesões degenerativas neuronais que resultavam numa redução do NAA/Cr. A relevância clínica das lesões do bolbo pálido foi ainda investigada. Os doentes com DND foram avaliados quanto à função neurológica utilizando a WDNRS (pontuação da função neurológica para doentes com DND); os doentes com DAD foram avaliados quanto à função hepática utilizando a WDHRS (pontuação da função hepática para doentes com DND). Os autores verificaram que, em doentes com DND e DH, a pontuação da função de desempenho clínico estava negativamente correlacionada com o rácio NAA/Cr dos palidócitos. Xiao Li et al [26] relataram as características da MRS da síndrome de Hallervorden-Spatz (HSS), uma doença autossómica recessiva com deposição anormal de sais de ferro no cérebro (principalmente no núcleo vermelho nigrostriatal do pálido), que é uma doença neurodegenerativa com deposição de ferro no cérebro. Os autores verificaram que a MRS mostrava uma redução do NAA na região do bolbo pálido e uma diminuição significativa da relação NAA/Cr no lado direito, sugerindo lesões neuronais significativas nesta região. VII. Doença de depósito lisossómico Os lisossomas são organelos que contêm uma variedade de enzimas hidrolíticas no seu interior. Quando as enzimas lisossomais estão defeituosas, os esfingolípidos, as glicoproteínas e o aminoglucano não podem ser degradados corretamente, causando citotoxicidade e disfunção do cérebro e de outros órgãos. Qin Chengwei et al[27] estudaram a MRS da cabeça de uma criança com doença de acumulação de mucopolissacarídeos tipo II (MPS-II), tendo encontrado um aumento ligeiro a moderado do pico de ml e um aumento ligeiro do pico de Cho na região de interesse da MRS, com picos normais de NAA e Cr e sem pico de Lac. A MRS da criança foi reexaminada seis meses após a terapia de reposição enzimática e não mostrou sinais de progressão da doença. Os autores concluíram que o pico de ml na ERM dessa doença poderia avaliar o grau de armazenamento de MPS no cérebro. Ren Aijun et al [28] estudaram as manifestações de MRS da doença de depósito de lipofuscina cerosa neuronal (NCL) na infância e na infância tardia. Os autores realizaram a EMS num doente com NCL 6 anos após o início da doença e não detectaram um pico de NAA, um pico de Cho/Cr significativamente mais baixo e um pico de ml marcadamente elevado. Quatro crianças com NCL infantil tardia que realizaram a EMS com uma história de 2, 3, 4 e 5 anos apresentaram valores correspondentes de NAA/Cr progressivamente mais baixos e alterações insignificantes de Cho/Cr. Os autores concluíram que, no sistema nervoso central dos doentes com LCN, há uma grande perda de células neuronais e uma diminuição dos níveis de NAA. Mesmo nas fases tardias da NCL, o NAA é indetetável, indicando uma perda grave de células neuronais. O ml significativamente elevado nesta criança indica uma proliferação grave de células gliais no cérebro. Os autores concluíram que, à medida que a doença progride, os níveis de NAA diminuem gradualmente, Cho e Cr aumentam primeiro e depois diminuem, com um pico gradual de ml e um pico de lactato. Mochel et al [29] estudaram seis doentes com doença de armazenamento de ácido siálico livre. Este doente apresentava ácido siálico livre significativamente elevado na urina e no líquido cefalorraquidiano, a RMN mostrava uma baixa produção de mielina na substância branca e a MRS mostrava uma elevação significativa de NAA no líquido cefalorraquidiano. Em conclusão, as técnicas de MRS têm sido amplamente utilizadas no estudo de perturbações metabólicas em crianças. O espetro de doenças metabólicas hereditárias em crianças é amplo e as manifestações clínicas são complexas e variadas, pelo que a aplicação da MRS deve ser combinada com a história, os sinais e as imagens do sistema nervoso central para fornecer informações mais valiosas. Com o advento da tecnologia, a melhoria do equipamento de RM e o aumento da intensidade do campo magnético, acredita-se que a MRS fornecerá, no futuro, informações mais valiosas para o diagnóstico de doenças metabólicas hereditárias em crianças.