Indicações para artroplastia total da anca primária
1. osteoartrose primária da articulação da anca.
2. necrose isquémica da cabeça femoral.
3, displasia da anca ou luxação congénita da anca secundária à osteoartrose.
4, artrite reumatóide.
5.Femoral fractura do colo do fémur nos idosos: ① fractura deslocada do colo do fémur; ② fractura antiga do colo do fémur não cicatrizante ou necrose isquémica da cabeça do fémur.
6, fractura inter-rotores de idosos: ① a articulação da anca tinha lesões antes da fractura inter-rotores, tais como osteoartrite, artrite reumatóide ou necrose isquémica da cabeça femoral; ② a antiga fractura inter-rotores não cicatriza.
7, osteoartrose secundária a traumatismo da articulação da anca.
8, envolvimento de espondilite anquilosante da articulação da anca.
9, infecção da articulação da anca, disfunção articular residual após operação cirúrgica.
10, Outras doenças especiais, tais como lúpus eritematoso sistémico, artrite psoriásica, tumor na anca, etc.
Contra-indicações à artroplastia total da anca primária
① Focos activos de infecção no doente;
②Neurological doença articular;
③ Perda da força muscular do abdutor da anca ou inferior ao grau 4;
(4) Outras doenças sistémicas ou fraquezas que impedem o doente de tolerar a cirurgia.
Preparação pré-operatória
1. história médica detalhada do paciente, incluindo história médica existente e passada e história de alergias a medicamentos.
2. combinar investigações gerais e especializadas. O exame geral centrar-se-á na integridade da pele e membranas mucosas, inflamação da cavidade oral e gengivas, anomalias do coração e pulmões, e anomalias do sistema nervoso. O exame especializado centra-se na presença de cicatrizes e tractos sinusais na anca, na amplitude de movimento da articulação da anca, no comprimento do membro e na força muscular sensorial do membro inferior, especialmente a força dos músculos abdutores.
3. a função da articulação da anca é pontuada, sendo a escala de Harris a mais frequentemente utilizada.
4. testes laboratoriais: testes de sangue ① três testes de rotina, ② função hepática e renal, electrólitos, ③ sedimentação sanguínea, ④ proteína C-reativa, ⑤ grupo sanguíneo, ⑥ função de coagulação, ⑧ conjunto completo de testes de rastreio antes da transfusão de sangue.
Testes de imagem: ① radiografia de tórax (frontal e lateral), ② radiografias pélvicas, frontais e oblíquas da anca afectada (incluindo o 2/3 superior do fémur); as fotografias devem ser ampliadas em 100% e marcadas “para medição”.
ECG e ultra-som abdominal (fígado, bílis, pâncreas, baço, ambos os rins, etc.).
5. se se descobrir que um paciente tem antecedentes de doença cardíaca, deve ser organizado um ECG ambulatório, e deve ser acrescentado um ecocardiograma para aqueles com ritmos cardíacos irregulares; para pacientes com antecedentes claros de doença arterial coronária, deve ser organizado um exame CT coronário ou uma angiografia coronária; para pacientes com antecedentes de doença pulmonar como bronquite crónica e aqueles com idade >70 anos, deve ser organizado um teste de função pulmonar; para pacientes que tenham estado acamados durante muito tempo, deve ser realizada uma ecografia profunda das veias de ambos os membros inferiores.
6.Any as anomalias encontradas após a obtenção da história, exame físico e testes laboratoriais devem ser activamente tratados para ajustar a condição geral à melhor condição antes da cirurgia.
[Medição de modelos e selecção de próteses].
O objectivo da medição do modelo é ① para detectar variações anatómicas, ② para seleccionar próteses acetabulares e femorais adequadas, ③ para medir a diferença de comprimento entre os dois membros inferiores, ④ para determinar o centro de rotação da articulação artificial e o sítio da osteotomia do fémur.
A medição do modelo acetabular deve ① determinar se o osso pode ser bem fixado com fixação não cimentada ou com fixação de copo acetabular cimentado, ② determinar a posição e tamanho do acetábulo, e ③ determinar o centro de rotação da nova articulação da anca.
Ao medir o molde femoral, deve-se ① determinar se a qualidade óssea do fémur é adequada para fixação não cimentada ou cimentada, ② determinar o plano de osteotomia do momento femoral, e ③ ajustar a distância fora do centro do fémur e o comprimento do colo.
No que diz respeito à escolha da prótese, é agora internacionalmente aceite que a taxa de sobrevivência a longo prazo das próteses não cimentadas no lado acetabular é superior à das próteses cimentadas, pelo que as próteses não cimentadas no lado acetabular devem ser utilizadas na medida do possível. Tem sido relatada sobrevida a longo prazo tanto para próteses não cimentadas como cimentadas no lado femoral, mas há uma preferência pela fixação não cimentada em pacientes mais jovens com bom estado ósseo. Em pacientes mais velhos com osteoporose grave e uma cavidade medular femoral “em forma de chaminé”, são preferíveis próteses cimentadas.
Abordagem cirúrgica
Há muitas abordagens cirúrgicas que podem ser usadas para a artroplastia total primária da anca, normalmente usadas são a abordagem anterior, a abordagem lateral e a abordagem póstero-lateral.
A abordagem anterior foi descrita pela primeira vez por Smith-Peterson, pelo que é também conhecida como a abordagem Smith-Petersen. Esta abordagem é principalmente através do espaço muscular e não precisa de cortar o músculo, pelo que tem certas vantagens em manter a continuidade e tensão do músculo e acelerar o processo de recuperação pós-operatória.
A abordagem lateral foi concebida pela primeira vez por Watson-Jones-McFarland e Osborne em 1935 e desde então tem sido refinada por Bauer e Harding. As vantagens da abordagem lateral são que a taxa de luxação pós-operatória é muito baixa, mas as desvantagens são que (i) é necessária uma osteotomia trocantérica maior e o lado acetabular não é bem exposto, e (ii) uma fenda do músculo abdutor acima de 125 px pode facilmente danificar o nervo glúteo superior.
A abordagem lateral posterior, inicialmente descrita por Kocher e Langenbeck, proporciona uma exposição cirúrgica satisfatória na maioria dos casos e tem as vantagens de um tempo de exposição curto, dano muscular mínimo e uma rápida recuperação pós-operatória. A abordagem posterolateral é altamente extensível e pode ser facilmente estendida proximal e distalmente para visualizar completamente o campo cirúrgico quando necessário. A abordagem postero-lateral é actualmente a mais utilizada e é descrita aqui.
Sob anestesia geral ou combinada lombar e rígida, o paciente é colocado numa posição lateral com o membro afectado no topo, o tronco é fixado com deflectores anteriores e posteriores, o períneo é fechado com película, a ferida e a pele circundante são escovadas e secas com solução anti-séptica, e a ferida é rotineiramente desinfectada, rebocada e é aplicada película estéril.
2. fazer uma incisão ligeiramente curva centrada no trocânter maior, de aproximadamente 13 cm de comprimento, com a extremidade proximal num ângulo de 30-40° para trás em relação ao eixo anatómico do fémur, de aproximadamente 5 cm de comprimento, e a extremidade distal num arco suave ao longo do eixo anatómico do fémur, de aproximadamente 8 cm de comprimento. O tecido subcutâneo e a fáscia larga são incisados, as fibras do glúteo máximo são separadas de forma romba na direcção da incisão, a anca afectada é ligeiramente flexionada e rodada internamente, a paragem do glúteo máximo do fémur é parcialmente cortada, e o gancho de tracção é puxado posteriormente para expor o aspecto posterior do fémur superior e do pequeno trocânter.
Imediatamente a seguir ao fémur, cortar o fémur do hallux rotador externo, cortar a cápsula da articulação posterior, libertar e flexionar mais, retrair e rodar internamente a anca afectada e desalojar a cabeça femoral. O colo femoral é truncado a 0,5-1 cm acima do trocanter inferior e a cabeça femoral é removida para completar a revelação inicial.
Princípios da Colocação de Prótese Lateral Acetabular
1. exposição acetabular: devolver a anca afectada à sua posição inicial, retirar a extremidade partida do colo femoral com um gancho ósseo, colocar um gancho de tracção acetabular nas paredes anterior inferior e posterior inferior do acetábulo, colocar um gancho de tracção vertebral na parede posterior superior, retirar o músculo glúteo médio com um gancho de tracção cutânea na parte anterior superior, e retirar o gancho ósseo. A membrana sinovial e o labrum glenoidal são removidos com uma faca eléctrica à volta do bordo acetabular e o ligamento acetabular transversal é parcialmente excisado. O acetábulo está totalmente exposto
2. moagem e limagem acetabular: geralmente começar com 44mm para mulheres e 46mm para homens, aumentando gradualmente o tamanho da lima acetabular para moer a cartilagem na tomada até que o osso subcondral esteja a escorrer uniformemente com sangue, prestando atenção à profundidade da lima acetabular e ao ângulo de pronação e rapto em todos os momentos durante o processo de moagem e limagem.
3, implante de prótese acetabular: colocar um molde de ensaio da prótese acetabular correspondente ao modelo de ficheiro acetabular final, verificar a posição de inclusão e ângulo acetabular. Remover o molde experimental e colocar uma prótese acetabular não cimentada 1-2 mm maior do que o modelo de ficheiro acetabular final, mantendo uma anteversão de 200 e um rapto de 450, e martelar uniformemente até que o orifício central da prótese encaixe confortavelmente na base do acetábulo. Se a inclusão for pobre ou o paciente for osteoporótico, podem ser utilizados 2-3 parafusos para ajudar na fixação. A direcção da colocação dos parafusos deve ser preferencialmente acima do acetábulo posterior para evitar danos nos vasos e nervos pélvicos. Encaixar o molde de ensaio forrado.
[Princípios de colocação de prótese lateral femoral].
1. exposição femoral: Coloque a anca afectada em flexão a 600º e rotação interna a 900º e flexão do joelho a 90º, a fim de
Determinar o ângulo de inclinação anterior do fémur. O gancho de exposição femoral de trenó pontiagudo é colocado debaixo do córtex em frente da extremidade partida do colo femoral, e o outro gancho estreito de puxar a haste é colocado no pequeno rotor para revelar a extremidade partida da osteotomia do colo femoral.
2. revisão da cavidade medular: O sulco é colocado imediatamente medial ao trocânter maior para sulcar a extremidade proximal do fémur, mantendo uma inclinação anterior de 150, e a sonda medular é inserida na cavidade medular numa direcção de progressão. O arquivo medular é conduzido para a cavidade medular com um arquivo medular de nº 8 para grande, ou escolha um arquivo medular de 2 tamanhos menores do que a prótese de haste femoral pretendida, até que um pequeno osso cortical seja limado na ranhura na borda do arquivo medular, marcando a profundidade do arquivo medular.
3.Trial reposicionamento: não remover o último tipo de ficheiro medular, apenas remover a pega, colocar o molde de ensaio da cabeça femoral, o assistente – tracção do joelho dobrado à mão, rotação externa, rapto do membro afectado, o outro indicador da mão e dedos médios para segurar o pescoço do molde de ensaio para auxiliar a tracção, o reposicionamento do ensaio da articulação. Verificar a mobilidade e estabilidade da articulação e o comprimento do membro afectado em relação ao membro contralateral. Se necessário, utilizar uma cabeça femoral com um comprimento de pescoço diferente para ajustar o comprimento do membro afectado. Requer flexão da anca > 900, rotação interna 300, hiperextensão 100, rotação externa 150, abdução 450 Boa estabilidade posterior, sem prolapso, sem obstrução ao movimento de todos os lados da articulação.
4.Installation do forro: após uma reinicialização satisfatória do ensaio, o revestimento acetabular pode ser instalado. Antes de martelar o forro, assegurar-se de que não há tecido mole incrustado no perímetro da prótese acetabular. O revestimento de polietileno tem um desenho de borda alta para evitar deslocamentos e a posição da borda alta pode ser ajustada de acordo com a estabilidade intra-operatória. Antes de colocar os forros de cerâmica e metal, enxaguar e secar a superfície cónica da parede acetabular para assegurar que não há qualquer entalamento de tecido/partícula, depois inserir o forro paralelamente ao copo de metal no copo (assegurando que as extremidades são iguais), tocar com o dedo ao longo da extremidade do forro para verificar se o forro está posicionado com precisão, e depois bater suavemente com um martelo de plástico.
5. implante de prótese femoral: Seleccionar uma haste protética não cimentada do mesmo tipo do ficheiro medular final, inseri-la na cavidade medular e bater uniforme e firmemente até que a haste se afunde até ao ponto pré-marcado. Enxaguar e secar o cone do caule para assegurar que não há nenhum tecido/partícula, rodar suavemente a bola sobre o cone do caule e aplicar pressão axial, e bater suavemente com um martelo de plástico. A junta é reiniciada e é feita uma verificação final da mobilidade.
6. encerramento da ferida: após repetidos enxaguamentos da ferida, é colocado um dreno de plasma na articulação e drenado do aspecto anterior da anca. Reparar a paragem do glúteo máximo e a paragem do rotador externo e fechar a ampla fáscia. O tecido subcutâneo e a pele foram suturados e o travesseiro da escada foi fixado entre as pernas.
[Gestão pós-operatória].
1. monitorizar o período pós-operatório durante 24 horas, registar o volume de entrada e saída, aplicar gelo intermitente à incisão cirúrgica, e remover o dreno de plasma e o cateter urinário no prazo de 24 horas;
2. aplicar analgésicos anti-inflamatórios não esteróides após a cirurgia, e administrar dulcolax para dores graves;
3. instruir o doente a sentar-se e a levantar-se cedo, tossir e respirar profundamente para prevenir a infecção pulmonar;
4.Postoperative aplicação de drogas antitrombóticas;
5.Apply antibióticos profilácticos durante 24 horas após a cirurgia;
6. rever as radiografias para compreender a posição da prótese
Exercício funcional.
Iniciar exercícios de dorsiflexão do tornozelo, flexão plantar e extensão do joelho após o despertar da anestesia;
2. iniciar exercícios de flexão da anca, extensão do joelho e rapto da anca no primeiro dia após a cirurgia, e os pacientes com menos de 60 anos podem andar com um andarilho;
3. no segundo dia após a cirurgia para dar alta do hospital, reforçar os exercícios funcionais acima referidos, os pacientes idosos devem andar gradualmente no chão quando a sua força física o permitir, exigindo uma flexão activa da anca >90°, extensão 0° e abdução de 45° no momento da alta, e poder andar livremente durante >10 minutos com uma muleta dupla.
4. não internalizar a articulação da anca, não agachar, não cambalear, não fazer movimentos de pernas cruzadas. Quando estiver deitado de lado, coloque uma almofada de escada entre as pernas.