I. Quando utilizar a profilaxia da enxaqueca?
1. quando a enxaqueca de um paciente afecta significativamente a sua qualidade de vida, mesmo após o uso de medicação aguda apropriada.
2. quando os doentes sofrem quatro ou mais ataques por mês, ou oito ou mais dias de dor de cabeça por mês
3. quando a medicação aguda falhou ou foi medicada em excesso
4. quando o doente apresenta enxaqueca hemiplégica, enxaqueca basilar, sintomas de aura desconfortáveis frequentes ou prolongados e enxaqueca por enfarte.
Considero o tratamento bem sucedido se o paciente tiver sido tratado e a frequência ou número de ataques de enxaqueca tiver sido reduzida em pelo menos 50% ao longo de 3 meses de tratamento.
II. como escolher a minha medicação?
Existem muitos medicamentos utilizados para prevenir a enxaqueca, incluindo anti-epilépticos, antidepressivos, beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio, antagonistas da serotonina, neurotoxinas botulínicas, AINEs e vitaminas. A minha escolha baseia-se na eficácia do medicamento, eventos adversos, preferência do paciente e na presença ou ausência de quaisquer co-morbilidades ou comorbilidades no paciente.
Dos medicamentos profilácticos, aqueles com melhor eficácia comprovada incluem certos beta-bloqueadores, bivalato de sódio e topiramato. Para pacientes com baixo peso, medicamentos como os antidepressivos tricíclicos que aumentam o peso do paciente podem ser candidatos; inversamente, para pacientes com excesso de peso, eu tentaria evitar estes medicamentos e consideraria o topiramato em vez disso. Os antidepressivos tricíclicos de terceira geração têm um efeito sedativo e podem ser eficazes na hora de dormir em pacientes com insónia. Os doentes idosos com doença cardíaca ou hipotensão significativa podem não ser capazes de utilizar antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio ou beta-bloqueadores, mas podem ser capazes de utilizar bivalirudina ou topiramato.
III. Quais são os princípios que devem ser seguidos para melhorar as hipóteses de sucesso do tratamento profilático?
1. começar com uma dose baixa e depois aumentar lentamente o medicamento até que o tratamento produza efeito, a dose mais alta seja atingida ou o doente seja incapaz de tolerar efeitos adversos.
2. dar ao processo de tratamento um período experimental apropriado, que pode levar 2 – 6 meses para que a eficácia se torne aparente num ensaio de tratamento completo.
3. estabelecer um alvo realista para o sucesso do tratamento como uma redução de 50% na frequência de ataque ou dias de dor de cabeça, uma redução significativa na duração do ataque, ou uma melhor resposta à medicação na fase aguda.
4. Para reavaliar o regime de tratamento, a enxaqueca pode mostrar uma melhoria ou remissão do tratamento não relacionada.
5. para maximizar a aderência, também estou envolvido no cuidado do paciente. Tenho uma discussão sobre os fundamentos de um determinado tratamento, quando e como utilizá-lo, e que acontecimentos adversos podem ocorrer. São estabelecidos objectivos realistas para as expectativas do paciente e são estabelecidas expectativas realistas em relação aos acontecimentos adversos. A maioria dos pacientes é auto-limitada e dose-dependente, e ao iniciar um novo tratamento medicamentoso podem ocorrer eventos adversos precoces e os pacientes devem ser encorajados a tolerá-lo.
A monoterapia é o objectivo do tratamento, aproveitando ao máximo as co-morbidades ou comorbidades de um paciente, ou pode facilitar a utilização da monoterapia para ambas as condições. No entanto, a independência do tratamento pode tornar a monoterapia infrutífera. Por exemplo, os antidepressivos tricíclicos são frequentemente recomendados para doentes com enxaqueca e depressão, mas uma gestão adequada da depressão requer frequentemente doses mais elevadas de antidepressivos tricíclicos, o que pode produzir mais efeitos secundários. Uma melhor abordagem pode ser a utilização de inibidores selectivos de recaptação de 5-hidroxitriptamina ou de inibidores selectivos de recaptação de noradrenalina para tratar a depressão.
IV. Quando parar a medicação preventiva?
1. quando o doente sofre reacções adversas intoleráveis ou reacções medicamentosas graves.
2. quando o medicamento não mostra um efeito, mesmo parcial, após 2 meses de tratamento
3. quando algum estado anormal não tiver sido eliminado, tal como o uso excessivo de drogas agudas
4. também irei parar a medicação quando o paciente mostrar um benefício claro. Se a dor de cabeça for bem controlada durante pelo menos 6 meses, então reduzirei lentamente a dose e, se possível, descontinuarei a medicação.