Prevenção pré-natal Medidas gerais (1) avaliação pré-natal; (2) proteção da integridade da barreira placentária: evitar colisões e extrusões abdominais durante a gravidez e evitar a amniocentese; (3) evitar gravidezes fora de prazo; o prolongamento da idade gestacional no momento do parto aumenta o risco de insucesso do bloqueio intrauterino com imunoglobulina altamente potente contra a hepatite B (HBIG); e (4) cesariana o mais rapidamente possível após a ocorrência de trabalho de parto pré-termo com nascimento pré-termo. Imunidade passiva A injeção de HBIG ativa o sistema do complemento, melhora a imunidade humoral e reduz a carga viral, e a sua eficácia no bloqueio da transmissão de mãe para filho tem sido relatada de forma inconsistente, com a maioria a acreditar que o efeito é inequívoco, mas não há consenso sobre se deve ser aplicada por rotina. Shi et al[1] analisaram sistematicamente ensaios controlados aleatórios de quase 6.000 pacientes com HBIG de janeiro de 1990 a dezembro de 2008, e concluíram que havia um elevado grau de As mães portadoras de VHB altamente infecciosas foram eficazmente e com segurança impedidas de transmitir o VHB através de múltiplas injecções de HBIG durante o segundo trimestre de gravidez. Huang Y et al [2] dividiram 172 recém-nascidos de mulheres grávidas HBV-positivas em três grupos: as mulheres grávidas do grupo A e os seus recém-nascidos usaram HBIG em combinação; o grupo B usou HBIG apenas nos recém-nascidos; e as mulheres grávidas do grupo C e os seus recém-nascidos não usaram HBIG. A taxa de bebés com HBsAg positivo no grupo A foi inferior à do grupo B (11,11%) e a diferença foi estatisticamente significativa, sugerindo que as mulheres grávidas e os recém-nascidos com HBsAg positivo foram mais bem imunizados com HBIG do que os não utilizadores. Enquanto Han Zhonghou et al [3] concluíram que o bloqueio materno-infantil através da injeção de HBIG no final da gravidez em mães HBsAg-positivas é ineficaz, Sinha et al [4] concluíram que não existe uma medicina fiável baseada em provas que possa confirmar que a injeção materna de HBIG durante o segundo trimestre de gravidez reduz a transmissão materno-infantil do VHB. Terapêutica antivírica A carga viral elevada é um fator de risco importante para o fracasso do bloqueio da hepatite B de mãe para filho. Os antivirais nucleósidos têm merecido atenção nos últimos anos como bloqueio complementar à imunização passiva da mulher grávida e à imunização ativa-passiva do recém-nascido ao nascer, com vista a reduzir a incidência da transmissão intra-uterina. As indicações para a terapêutica antivírica materna [4] incluem todas as mulheres com cirrose, as que apresentam ADN do VHB >107 cópias/ml no final da gravidez e as que têm antecedentes de parto de bebés positivos para o VHB com ADN do VHB >106 cópias/ml necessitam de terapêutica antivírica. As conclusões dos estudos sobre a utilização do antivírico lamivudina e telbivudina em mulheres grávidas com hepatite B no país e no estrangeiro para bloquear a transmissão de mãe para filho foram optimistas. Jiang[5] e Zhu Meichen et al[6] analisaram a literatura relevante sobre a utilização do antivírico lamivudina durante o período de 1996-2009 e realizaram uma meta-análise, num total de 1 005 pacientes que tiveram uma gravidez complicada por hepatite B crónica. Os resultados mostraram que, com a lamivudina em diferentes alturas da gravidez, a taxa de positividade do HBsAg dos recém-nascidos foi significativamente inferior à do grupo sem lamivudina (9,7% vs 29,8%), e que a utilização de lamivudina a partir da 24.ª e 32.ª semanas de gravidez foi eficaz para aumentar a taxa de interrupção da infeção intra-uterina do VHB; não houve significado estatístico na comparação da lamivudina a partir da 36.ª semana de gravidez com o grupo em branco; em comparação com o HBIG, a utilização de lamivudina nas fases finais da gravidez mostrou que o efeito da interrupção da infeção intra-uterina do VHB tinha uma HBIG. Xu et al [7] referiram que um estudo clínico aleatório, em dupla ocultação, multicêntrico e controlado por placebo demonstrou que o tratamento materno com lamivudina administrado na 32.ª semana de gestação reduziu significativamente a infeção neonatal pelo VHB. Korea Rong et al [8] relataram que 120 mulheres grávidas com HBVDNA ≥107 cópias/ml e gravidez HBeAg-positiva receberam tibivudina 600 mg/d das semanas 20 a 32, e 100 no grupo de controlo não receberam antivírico, e com base na imunidade primária-passiva dada aos recém-nascidos, (seguidos até aos 7 meses de idade) os recém-nascidos entregues por pacientes no grupo de tratamento eram menos propensos a desenvolver infeção perinatal A probabilidade de infeção foi inferior à do grupo de controlo, 0 e 8% respetivamente (P=0,002), e não se verificaram quaisquer eventos adversos. Zhang Liju et al [9] relataram 61 pacientes com hepatite B crónica no segundo trimestre de gravidez, 31 receberam tibivudina 600 mg por via oral uma vez por dia e 30 eram controlos sem medicamentos antivirais. Os resultados mostraram que o nível materno de ADN do VHB no grupo da tibivudina diminuiu significativamente em comparação com o nível antes de tomar o medicamento e foi significativamente inferior ao do grupo de controlo (P<0,01). A prevalência da infeção pelo VHB aos 7 meses de idade foi de 0 e 13,3% nos recém-nascidos dos dois grupos, respetivamente. A diretriz da Associação Europeia de Hepatologia (EASL) de 2009 afirma a segurança dos análogos de nucleósidos, como a lamivudina e a tebivudina, na gravidez [10], e a utilização de lamivudina, tebivudina e tenofovir [4] em medicamentos da classe B pode ser utilizada para bloquear a transmissão de mãe para filho em caso de surto de hepatite B ou de carga viral elevada na gravidez, existindo também um consenso nas Directrizes Chinesas para a Prevenção e Controlo da Hepatite B Crónica (2010) [11]. O entecavir e o adefovir estão classificados na categoria C devido à sua toxicidade embrionária e fetal comprovada em estudos com animais e não são normalmente utilizados; o interferão deve ser contraindicado durante a gravidez devido aos seus efeitos antiproliferativos. Calendário e duração da terapia antiviral: Em pacientes com cirrose, a terapia antiviral deve ser iniciada antes da gravidez e deve ser continuada durante toda a gravidez e por um longo período após o parto [4]. Nas doentes não cirróticas, a terapêutica antivírica deve ser iniciada às 32 ou 34 semanas de gestação e continuada até ao parto, ou até 4 semanas após o parto, dependendo do estado da doente [4,5,7]. Profilaxia intraparto As medidas para reduzir a transmissão durante o parto incluem: redução das lesões neonatais e da aspiração de líquido amniótico, encurtamento da duração do parto e práticas assépticas rigorosas. O efeito do modo de parto na transmissão de mãe para filho é inconclusivo, e há uma tendência para promover o parto vaginal. A maioria dos estudos existentes [4] concluiu que a cesariana não é uma medida eficaz para interromper a transmissão do VHB de mãe para filho. Wang Huihua et al [12] realizaram uma meta-análise de um total de 1435 participantes de estudos de sete publicações sobre métodos de parto para avaliar o efeito dos métodos de parto de bebés com imunização combinada ativa e passiva contra a hepatite B na prevalência da infeção pelo VHB nos bebés. Os resultados foram 831 bebés no grupo de parto natural com uma taxa de infeção pelo VHB positiva de 7,34% e 604 bebés no grupo de cesariana com uma taxa de infeção pelo VHB positiva de 4,80%. Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de infeção pelo VHB entre os dois grupos. Zhang Weili et al [13] também concluíram que o modo de parto e o estado da função hepática das mulheres grávidas não tinham qualquer efeito na transmissão vertical do VHB. Yang et al [14] concluíram que a cesariana era mais eficaz do que o parto vaginal na redução da transmissão vertical do VHB (10,5% vs. 28%, P<0,01), mas a falta de aleatorização e de cegamento dos subgrupos torna incerto o papel da cesariana na prevenção da transmissão vertical do VHB. Profilaxia pós-natal A atual imunização ativa e passiva dos recém-nascidos é o método mais eficaz de prevenção da infeção por hepatite B, principalmente através da minimização das infecções perinatais e do aleitamento materno. Na China, chegou-se a um consenso [6]. Para os recém-nascidos de mães HBsAg-positivas, a HBIG deve ser injectada o mais cedo possível, no prazo de 24 horas após o nascimento (a dose deve ser ≥100 UI) e, ao mesmo tempo, a vacina contra a hepatite B deve ser administrada sequencialmente em diferentes partes do corpo, o que pode melhorar significativamente o efeito de bloqueio da transmissão de mãe para filho. Liu Chongbai [15] referiu que, para bloquear a transmissão perinatal, a taxa de bloqueio da vacina contra a hepatite B isolada era de 70% ~80%; a taxa de bloqueio da HBIG era de 90% ~95%.André et al. [16] acreditavam que a vacinação pós-natal contra a hepatite B ou a imunização ativa-passiva combinada podia bloquear 90% da transmissão de mãe para filho, e que a HBIG apenas bloqueava a entrada do HBV no sistema celular nos fluidos corporais, e que o procedimento de vacinação mais eficaz para prevenir a transmissão era a administração precoce no prazo de 24 horas após o nascimento (dose ≥100 UI). O procedimento de vacinação mais eficaz para prevenir a transmissão consiste em vacinar o mais cedo possível, no prazo de 24 horas após o nascimento, pelo que o momento da injeção é fundamental. O mecanismo de transmissão da hepatite B de mãe para filho ainda não está completamente esclarecido. O consenso atual sobre as medidas preventivas é que todos os recém-nascidos de uma mãe HBsAg positiva devem ser imunizados o mais cedo possível após o nascimento, e as mulheres grávidas duplamente positivas para HBsAg e HBeAg ou com uma carga elevada de HBVDNA (≥2×106 UI/ml) podem receber tratamento antivírico com tenofovir tibivudina no último trimestre de gestação [4], a fim de melhorar a taxa de bloqueio . Não existe consenso quanto à administração da imunização passiva HBIG durante a gravidez.