A regulação da glicose deficiente é um novo conceito que só foi introduzido nos últimos anos e que se dirige a certos grupos de pessoas que estão em risco de desenvolver diabetes. Estas pessoas têm níveis de glucose no sangue superiores ao normal mas não estão ao nível da diabetes e correm um risco mais elevado de desenvolver diabetes e doenças cardiovasculares, e são os principais alvos da prevenção da diabetes e necessitam de atenção especial.
I. O que se entende por regulação da glucose deficiente?
Os critérios de diagnóstico existentes para a diabetes baseiam-se num grande conjunto de dados epidemiológicos e reflectem, em grande medida, as numerosas associações entre a diabetes e as suas consequências clínicas. No entanto, muitas fontes sugerem que a principal causa de incapacidade numa grande proporção da população diabética é a doença macrovascular. O risco macrovascular visto num grande conjunto de dados nos últimos anos não se tem reflectido realmente no diagnóstico da diabetes.
Em 1999, a Associação Americana de Diabetes introduziu o conceito de glicose em jejum deficiente (IFG) ao mesmo tempo que propunha novos critérios para a tipagem e diagnóstico da diabetes e mantinha o conceito de baixa tolerância à glicose. Nesta base, o conceito de regulação da glicose prejudicada foi mais desenvolvido.
A regulação da glicose com defeito (IGR) inclui a IGT e/ou glicose em jejum deficiente. Embora não sejam condições clínicas, representam diferentes anomalias de regulação da glicose e são consideradas como uma condição de alto risco entre a normoglicemia e a hiperglicemia diabética, a IGT é uma anomalia do estado pós-prandial, ou seja, um nível de glicose entre 7,8 mmol/L e 11,1 mmol/L 2 horas após uma carga de glicose de 75g, enquanto a IFG é uma anomalia do estado de jejum, ou seja, um nível de glicose de jejum superior ao normal entre 6,1 mmol/L e 7 mmol/L. O intervalo é entre 6,1 mmol/L e 7 mmol/L.
A IGT e IFG podem ser combinadas ou podem ocorrer separadamente. IGR é o estado metabólico entre a homeostase normoglicémica e a diabetes mellitus (DM), e é uma fase importante no curso natural da diabetes e um marcador clínico para a previsão da DM. A Federação Internacional de Diabetes (IDF) convocou um simpósio de peritos sobre IGR em Londres em Agosto de 2001 e recomendou uma melhor compreensão da IFR simples, IGT simples, IGT combinada com IFG e IGT transitória.
Em segundo lugar, quais são as características da IGR?
Estudos domésticos e internacionais descobriram que a prevalência da IGT é elevada e próxima da da diabetes mellitus. o estudo DECODE mostrou que na população idosa a prevalência de DM e IGT era de 17,7% e 14% respectivamente em 1996, progredindo para 28,7% e 14,8% em 2000. A maioria dos estudos realizados na China demonstraram que a prevalência da IGT é mais elevada do que a prevalência da diabetes. Yang Ze et al. relataram uma prevalência padronizada da IGT de 15,89% em Pequim urbano e rural em 1997, em pessoas com 60 anos ou mais. Os resultados do nosso inquérito realizado em Chongqing em 2002 também mostraram que a prevalência de IGR foi de 15%, o que foi significativamente superior à prevalência da diabetes (10,38%).
Entre os vários tipos de IGR, a prevalência global de IGT foi superior à de IFG. Num estudo realizado por Gu Huilin et al. entre Setembro de 1998 e Outubro de 1999, verificou-se que a prevalência de tolerância à glicose ou de glicose em jejum era de 13,0% na população natural com 40 anos ou mais, e de 17,3% nas pessoas idosas com 60 anos ou mais. A prevalência da IGT/IFG na população natural com 40 anos ou mais foi de 13,0%, e nos idosos com 60 anos ou mais foi de 17,3%. A prevalência de IGT/IFG tende a aumentar progressivamente com a idade (p<0,01). No nosso estudo, descobrimos também que a IGT representava 85,6%, a IFG 6,7% e a IFG e a IGT 7,7% da população da IGR. Pode ver-se que a IGT representa a maioria da população da IGR.
Os resultados dos inquéritos epidemiológicos no país e no estrangeiro mostram que a IGT e o IFG têm, cada um, as suas próprias características. O IFG é mais comum nos homens, enquanto a IGT é mais comum nas mulheres; a incidência de IFG não aumenta significativamente após os 40-50 anos de idade (excepto nas mulheres europeias), enquanto a incidência de IGT continua a aumentar com a idade.
Como é que o IFG e a IGT ocorrem?
As causas do IFG e da IGT não são totalmente compreendidas. O início da IGT está principalmente relacionado com a resistência à insulina nos tecidos periféricos, que se manifesta como uma diminuição da utilização da glicose no tecido muscular e adiposo. A patogénese do IFG, por outro lado, é predominantemente a resistência à insulina hepática, ou seja, a incapacidade de suprimir eficazmente a produção de glicose hepática no estado basal, afectando assim a glicose em jejum matinal. A hiperglicemia pós-prandial ocorre sucessivamente se um indivíduo com IFG também tiver um defeito na secreção precoce de insulina.
IV. Aumento do risco de desenvolvimento do IFG e da IGT
Tanto a IGT como o IFG podem aumentar significativamente o risco de desenvolvimento da diabetes, sendo que aqueles com IGT e IFG têm o risco mais elevado e voltam-se facilmente para a diabetes. A IGT é mais prevalente que a IFG na maioria das populações e é mais sensível, mas ligeiramente menos específica, para identificar indivíduos que desenvolvem diabetes mais tarde na vida. Antes de 5 anos de início da diabetes, 60% tinham IGT ou IFG e 40% tinham NGT. um inquérito em Pequim mostrou também que aqueles com tolerância normal à glicose (NGT) e IGT na linha de base desenvolveram diabetes após 6 anos, com 35,8% no grupo IGT e apenas 8,8% no grupo NGT.
Há poucas provas de que a I-IGT e a I-IFG contêm factores de risco cardiovascular semelhantes, com o maior número de factores de risco quando os dois são combinados. Há evidências de que a I-IGT está mais fortemente associada à hipertensão e dislipidemia do que a I-IFG. Tanto a IFG como a IGT estão associadas à mortalidade cardiovascular e à mortalidade total. A glicemia de 2 horas tem uma associação independente contínua com a mortalidade, enquanto a FBS só está associada independentemente acima de 7,0 mmol/L. A HbA1c tem uma associação positiva contínua com a doença cardiovascular e a mortalidade total, e é independente de outras doenças cardiovasculares HbA1c tem uma associação positiva contínua com doenças cardiovasculares e mortalidade total e é independente de outros factores de risco cardiovascular.
Os factores de risco para IGT/IFG com hipertensão, dislipidemia e excesso de peso/obesidade eram semelhantes aos da diabetes e significativamente maiores do que os da normoglicemia, de acordo com Gu Huilin et al. No nosso estudo, a idade e o índice de massa corporal (IMC) do grupo IGR foram significativamente superiores aos do grupo NGT, e a tensão arterial sistólica, triglicéridos e índice de resistência à insulina do grupo IGR foram significativamente superiores aos do grupo NGT. As taxas de detecção de hipertensão, dislipidemia, obesidade ou excesso de peso e microalbuminúria foram significativamente mais elevadas no grupo IGR do que no grupo NGT.
A taxa de detecção da síndrome metabólica foi também significativamente mais elevada em todos os grupos IGR do que no grupo NGT. Isto sugere que o risco cardiovascular na população de IGT/IFG é significativamente mais elevado do que na população normal. Muitos estudos demonstraram que o IFG/IGT prevê um risco acrescido de diabetes e doenças cardiovasculares no futuro e até de morte precoce em indivíduos.
A IGT e o IFG requerem intervenção? Não existe um consenso claro sobre se o IFG e a IGT devem ser considerados como uma doença. Estudos sugerem que a IGT e o IFG são factores de risco importantes para a diabetes tipo 2 e que são claros marcadores de risco para doenças cardiovasculares. Ambos têm um valor prognóstico semelhante a outros factores de risco de doenças cardiovasculares importantes e são também factores de risco tratáveis. Independentemente da nomenclatura, deve ser útil fazer um rastreio para ambos para fins terapêuticos.
Dados de estudos prospectivos da prevalência da diabetes em populações etnicamente diversas no estrangeiro sugerem que tanto o jejum como a glicose pós-prandial de 2 horas têm boas tendências correlativas e valor preditivo na previsão da diabetes. A partir de alguns dados epidemiológicos, parece que quanto maior for a glicemia, maior será o risco de desenvolver diabetes no futuro, e que os que têm IGT e IFG são definitivamente o grupo de maior risco para desenvolver diabetes, seguidos pelos que têm I-IGT e, em menor grau, os que têm I-IFG. Por conseguinte, há uma forte necessidade de intervir para tratar a população IGR.
Como se pode prevenir a diabetes na população IGT/IFG? O controlo regular e a detecção precoce da diabetes devem ser levados a sério com testes de tolerância à glucose oral (OGTT), e aqueles com IGT/IFG devem ter testes OGTT regulares. Os peritos recomendam que todas as pessoas com IFG devem ter um teste OGTT, e que as pessoas com IGT e IFG devem ter o seu diagnóstico confirmado com base na média de dois testes OGTT durante um período de três meses. Recentemente, a pontuação de risco de diabetes finlandesa propôs uma pontuação de risco utilizando factores de risco como o IMC, circunferência da cintura, idade e história familiar de diabetes como alternativa ao OGTT para o rastreio populacional.
No entanto, esta abordagem merece ser mais explorada. Intervenções no estilo de vida A fim de prevenir a diabetes, as intervenções no estilo de vida devem ser realizadas em primeiro lugar naqueles em risco de IGT e IFG. As intervenções incluem perda de peso, controlo da dieta, e aumentos moderados de exercício. Estudos recentes mostraram que o controlo da dieta e o aumento da actividade física podem reduzir a incidência de DM na IGT em 31% e 42%, respectivamente.
As intervenções farmacológicas devem ser consideradas quando as intervenções no estilo de vida não são eficazes. Os principais medicamentos de intervenção são a metformina e a acarbose. No início da década de 1980, Malmohus et al. na Suécia descobriram que o controlo dietético e a intervenção farmacológica reduziram a incidência de DM na IGT em 16% e 29%, respectivamente. Para além da metformina e da acarbose, existem agora novos estudos explorando a eficácia de outros medicamentos para a prevenção da diabetes, tais como o estudo DREAM para investigar a eficácia do ramipril e da rosiglitazona na prevenção da diabetes em indivíduos com IGT, e o estudo AVIGATOR para investigar o efeito preventivo da nalaglinida e do valsartan numa população com IGT em risco cardiovascular, com resultados positivos, confirmando que a intervenção farmacológica em indivíduos de alto risco, tais como a IGR O estudo AVIGATOR explorou os efeitos preventivos do nateglinide e do valsartan numa população em risco de doença cardiovascular.