Nem toda a apneia do sono pode ser operada. A cirurgia só é considerada se não for um candidato a um ventilador.
A cirurgia é o tratamento recomendado para a apneia do sono?
A cirurgia não é o tratamento preferido e só é considerada em pacientes que não são adequados para um ventilador. Os pacientes muito jovens, sem contra-indicações à cirurgia e sem complicações devidas à apneia do sono prolongado, e que são avaliados pelo cirurgião a ser curado por cirurgia, podem ser submetidos a cirurgia. Em alguns casos graves, se o médico avaliar que a condição só pode melhorar após a cirurgia, o paciente é aconselhado a experimentar primeiro um ventilador e a ser operado apenas se não o puder aceitar.
Como avalia se um paciente é adequado para cirurgia?
Em primeiro lugar, pacientes com amígdalas aumentadas visíveis quando abrem a boca, e pacientes com estreitamento anatómico significativo da secção transversal das vias aéreas na endoscopia.
Em segundo lugar, a capacidade de realizar a cirurgia é monitorizada quanto à gravidade da apneia: isto inclui a saturação mínima de oxigénio, a duração e frequência da apneia, e depois é feita uma avaliação exaustiva. Em geral, quanto mais suave for o paciente, mais apropriada é a cirurgia. Porque existem limites às alterações que os procedimentos cirúrgicos podem fazer às vias respiratórias, se a apneia de um paciente for tão grave que a cirurgia não a pode eliminar completamente, por exemplo, se só puder ser eliminada na posição lateral mas não na posição supina; se só puder ser eliminada em sono leve mas não em sono profundo quando os músculos estão mais relaxados, só serão alcançados resultados parciais neste grupo de pacientes. O pedido do paciente para uma mudança nos sintomas subjectivos também é importante. Todos toleram a apneia de forma diferente, e algumas pessoas serão acordadas por uma única apneia durante toda a noite. Se o paciente exigir que toda a apneia seja completamente eliminada, é necessário avaliar se o procedimento o pode fazer. O grau de modificabilidade da via aérea e a gravidade da condição têm de ser considerados em conjunto.
Em terceiro lugar, não causará complicações cirúrgicas. A cirurgia tem de considerar se a anatomia pode assumir as funções necessárias do corpo e se a estrutura óssea pode cicatrizar novamente, por exemplo.
Quão eficaz é o tratamento cirúrgico? É curável?
Alguns pacientes podem ser curados, especialmente nas fases iniciais. Por exemplo, a cirurgia às amígdalas e adenoides em crianças é muito eficaz e quase 90% delas podem ser curadas. Isto porque a estrutura óssea ainda está a desenvolver-se e não existem perturbações secundárias, tais como a hipoxia central, nas crianças. Há também doentes jovens com alterações estruturais mais graves, mas com menos hipoxia central, que podem ser curados.
É fácil ter uma recaída após a cirurgia?
A apneia do sono é uma condição crónica a longo prazo e deve ser gerida com uma perspectiva a longo prazo. Setenta a oitenta por cento das causas de alterações estruturais das vias aéreas são a obesidade, e apenas uma pequena percentagem dos factores são o relaxamento muscular devido ao envelhecimento. A cirurgia é normalmente um pouco exagerada, por exemplo, se a via aérea for aumentada em um centímetro não fechará, mas se for funcionalmente possível pode ser aumentada em dois centímetros, mesmo que os músculos estejam um pouco mais relaxados, a via aérea não fechará. O declínio da função muscular que vem com o envelhecimento é relativamente lento, mas se se tornar mais obeso após a cirurgia, a probabilidade de recidiva é elevada. Por conseguinte, é importante controlar o seu peso após a cirurgia, uma vez que isto é essencial para manter a eficácia da operação. Se o controlo de peso não for garantido, então a cirurgia não deve ser feita.
Qual é a probabilidade de reincidência se o controlo de peso for bom?
Para os pacientes que estão curados, ou seja, aqueles que são capazes de voltar ao normal após a cirurgia e que têm um controlo de peso rigoroso, a probabilidade de recorrência é baixa. Para os pacientes que estão parcialmente curados, ou seja, aqueles que têm alguma apneia residual após a cirurgia e que não têm um bom controlo de peso ou que têm uma combinação de estenose estrutural óssea, a probabilidade de recorrência é alta.
Com que frequência ocorrem as recidivas?
Se o controlo de peso não for alcançado após a cirurgia, podem ocorrer recidivas em cerca de três a cinco anos.
Posso fazer outra cirurgia depois de uma recidiva?
A menos que se faça uma cirurgia mais extensa, é geralmente difícil. É importante ter revisões regulares após a cirurgia e colocar o ventilador assim que houver uma ligeira tendência para a recidiva. Como as vias respiratórias mudaram, os sintomas podem facilmente melhorar com alguns ajustes no estilo de vida e perda de peso.
O que é mais eficaz, uma cirurgia ou um ventilador?
O efeito do uso de um ventilador é muito imediato e pode ser visto imediatamente. A cirurgia requer um período de recuperação de cerca de seis meses para que os resultados se estabilizem, altura em que é possível avaliar se o paciente está completamente curado. Os pacientes precisam geralmente de ser revistos um mês, três meses e seis meses após a operação, e dependendo do resultado de cada revisão, será considerada a realização ou não de intervenções respiratórias, e após seis meses, será realizada a monitorização do sono, e a eficácia da operação só será avaliada com base nos resultados nesse momento. Se for individual, os ventiladores e a cirurgia funcionam de forma diferente para pessoas diferentes.
A apneia do sono é geralmente um bloqueio de múltiplos locais ou um bloqueio de um único local? Será a cirurgia realizada em múltiplos locais?
A estrutura da cavidade faríngea é rodeada por tecido mole em três lados e apenas a parede faríngea posterior é uma estrutura óssea. Quando os músculos relaxam após o sono, estes tecidos moles caem para baixo e bloqueiam as vias respiratórias. O bloqueio pode ocorrer a partir da palatofaringe para cima e para baixo, mas em casos ligeiros o bloqueio é mais curto e em casos pesados é mais longo. Múltiplas estruturas podem estar envolvidas na obstrução das vias aéreas, incluindo a úvula, palato mole, língua, e mesmo estruturas abaixo da base da língua. Em termos da causa da obstrução das vias aéreas, a hipertrofia do palato mole pode levar à obstrução, tal como uma estrutura óssea pobre com um ponto de fixação recuado do palato mole. O mesmo se aplica à língua, que também tem tanto hipertrofia como um ponto de fixação recuado. Portanto, as causas da apneia do sono incluem tanto a obstrução das vias respiratórias macias como a obstrução das vias respiratórias ósseas, com alguns doentes a terem de abordar o palato mole e outros a terem de abordar tanto o palato mole como a língua, com diferentes procedimentos que abordam diferentes graus e características da apneia.
Porque não deve um doente com baixa saturação de oxigénio ser operado?
Estes pacientes têm geralmente uma maior duração de apneia. Se é necessária uma saturação de oxigénio muito baixa para acordar este paciente, significa que ele tem uma regulação central deficiente. A cirurgia não pode tratar o problema central. Embora a via aérea esteja aberta após a cirurgia, o centro não pode comandar o movimento do diafragma e dos músculos intercostais, e o paciente ainda não consegue respirar. Isto afecta o resultado da operação e pode representar um risco para a operação. Tal paciente terá de ser operado e terá de ser colocado num ventilador durante um período de tempo, geralmente de três meses a seis meses, de preferência seis meses.
Que testes devem ser feitos antes da cirurgia?
A primeira é a polissonografia; a segunda é um CT de vias aéreas superiores, que avalia toda a estrutura das vias aéreas superiores, incluindo as estruturas moles e ósseas, para ajudar a seleccionar a abordagem cirúrgica. O TAC da via aérea superior examina a cavidade nasal, a cavidade faríngea, o palato mole, etc. O TAC é então reconstruído em três dimensões para ver onde a via aérea reconstruída é estreita e onde a cirurgia é dirigida: se é o palato mole ou a língua, se a mandíbula deve ser movida, se as estruturas ósseas do palato duro são estreitas, se as amígdalas devem ser removidas, etc. A terceira é uma laringoscopia de fibra óptica, que olha para a área da secção transversal da cavidade faríngea através de um espelho. Outro teste comum é a manometria esofágica, que avalia o nível de obstrução do fluxo aéreo, quer seja na via aérea superior ou inferior, no plano nasofaríngeo ou no plano do palato mole, para ajudar a escolher a abordagem cirúrgica.
Preciso de ter esta manometria esofágica depois de ter uma TC das vias aéreas superiores?
Não. O papel da manometria esofágica é diferente da manometria da via aérea superior, na medida em que a manometria esofágica pode determinar mais claramente qual o plano de obstrução presente, ao passo que a manometria esofágica pode visualizar qual a área que é reduzida.
Abordagem cirúrgica.
Palatofaringoplastia com preservação da úvula? Cirurgia de amígdalas/adenoides, ablação crio-plasma/radiofrequência? Cirurgia ortognática, cirurgia nasal.