I. Antecedentes Em 1981, Sullivan et al., na Austrália, relataram pela primeira vez que a aplicação de pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) para o tratamento da apneia e hipoventilação do sono (SAHS) tinha alcançado uma eficácia satisfatória e, em 1985, devido à melhoria da tecnologia da máscara nasal, o tratamento transnasal com CPAP foi amplamente utilizado e tornou-se o principal meio de tratamento para doentes adultos com SAHS. Em 1991, o ventilador de pressão positiva nas vias respiratórias de dois níveis (BiPAP), que pode ajustar a pressão positiva inspiratória nas vias respiratórias (IPAP) e a pressão positiva expiratória nas vias respiratórias (EPAP), foi aplicado na clínica e, em 1993, foi introduzido o CPAP inteligente (Auto-CPAP), que é capaz de aumentar ou diminuir a pressão de acordo com as alterações na resistência das vias respiratórias superiores do doente, com um bom grau de conforto, e a sua tecnologia tornou-se mais madura atualmente. Como o CPAP é barato, continua a ser o tratamento de eleição para a maioria dos doentes. A China começou a aplicar o CPAP no tratamento da SAHS no início da década de 1990 e desenvolveu um ventilador CPAP doméstico, que obteve bons resultados. O CPAP, também conhecido como pressão expiratória final positiva sob respiração voluntária (PEEP), refere-se à aplicação de uma certa pressão positiva nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório, sob a condição de respiração voluntária suficiente (Figura 1a). O ventilador BiPAP fornece um suporte de pressão mais elevado durante a inspiração e níveis de pressão mais baixos na fase expiratória (Fig. 1b), o que proporciona um maior conforto, reduz eficazmente os níveis de CO2 e é o principal modo de ventilação não invasiva para o tratamento da insuficiência respiratória. O Auto-CPAP, por outro lado, fornece feedback para aumentar ou diminuir o nível de pressão fornecido com base no nível de resistência das vias aéreas superiores do paciente e na presença ou ausência de eventos respiratórios, incluindo limitação do fluxo aéreo, ronco, hipoventilação e apnéia (Fig. 1c), o que mantém a abertura das vias aéreas superiores e reduz efetivamente a pressão terapêutica média. Pode ser utilizada para auxiliar a titulação da pressão no laboratório do sono ou no domicílio. Os possíveis mecanismos do CPAP no tratamento da apneia do sono incluem, em primeiro lugar, a utilização do “mecanismo de suporte do fluxo de ar” do fluxo de ar positivo para aumentar a pressão positiva na cavidade faríngea para contrariar a pressão inspiratória negativa, para evitar o colapso da via aérea e para manter a via aérea superior aberta (Fig. 2); tanto a tomografia computorizada como a ressonância magnética nuclear mostram claramente que a via aérea está aberta e que o nível de pressão é reduzido para evitar o colapso da via aérea (Fig. 2). Tanto a tomografia computorizada como a ressonância magnética nuclear mostram claramente que o efeito mais significativo da dilatação lateral das vias aéreas (Figura 3). A ventilação com pressão positiva aumenta o volume pulmonar e expande indiretamente as vias aéreas superiores. Quando o volume pulmonar aumenta, o efeito de estiramento na via aérea superior pode aumentar a rigidez da estrutura da parede da via aérea superior, produzindo assim um efeito de abertura da via aérea. Foi demonstrado que, quando é aplicada pressão negativa no tórax e no abdómen de doentes com AOS, o IAH pode ser reduzido em conformidade. Em terceiro lugar, o fluxo de ar estimula a pressão e os mecanorreceptores nas vias aéreas superiores, provocando um aumento do tónus dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores. No entanto, alguns estudos concluíram que a atividade electromiográfica “temporal” dos músculos das vias aéreas superiores não aumenta durante o tratamento com CPAP e que o aumento da tensão pode estar relacionado com o aumento da atividade “tónica” dos músculos. Em quarto lugar, elimina o edema local dos tecidos, reduz a espessura da parede lateral da faringe; em quinto lugar, a aplicação a longo prazo pode melhorar a sensibilidade do centro respiratório ao baixo nível de oxigénio e ao elevado nível de CO2, e melhorar a função de regulação respiratória. Figura 2 Mecanismos da terapia CPAP para manter as vias aéreas superiores abertas CPAP (a) Pressão do fluxo de ar volume corrente CPAP (a) Pressão do fluxo de ar volume corrente BiPAP (b) Pressão do volume de ventilação Auto-CPAP (c) Figura 1 Diferentes tipos de modos de ventilação não invasiva III. Que tipo de doentes com SAHS necessitam de terapia de ventilação não invasiva a longo prazo A gravidade do estado dos doentes com SAHS é a principal base para decidir se os doentes necessitam de terapia CPAP domiciliária a longo prazo. Embora não exista uma norma aceite para a avaliação do estado da SAHS, com o conhecimento aprofundado da SAHS, especialmente com a realização de ensaios clínicos multicêntricos, como o Sleep heart health study (SHHS), foram obtidas provas médicas baseadas em evidências para o desenvolvimento da norma de tratamento da SAHS. De acordo com a política de seguros de saúde dos EUA, os critérios de reembolso dos ventiladores CPAP são os seguintes: IAH > 15 respirações/h; 5< IAH > 14 respirações/h mas com sintomas diurnos, tais como défice cognitivo, sonolência diurna e comorbilidades com hipertensão e outras doenças cardiovasculares. A principal justificação é o facto de a SHHS ter demonstrado que um IAH superior a 15 respirações/h pode levar a um aumento das complicações cardiovasculares e cerebrovasculares. Na nossa opinião, este critério tem em conta tanto os indicadores laboratoriais como os clínicos, e tem um maior valor de referência. A pressão CPAP adequada é a chave para garantir o sucesso do tratamento, que deve ser capaz de eliminar a apneia e o ressonar durante todos os períodos de sono e em várias posições, e eliminar ao máximo a limitação do fluxo aéreo das vias aéreas superiores. Esta pressão óptima pode variar dentro de um pequeno intervalo e não é um valor absoluto. A pressão CPAP deve ser aumentada durante o sono em decúbito dorsal, o sono REM, o aumento de peso, após um consumo excessivo de álcool, constipações ou crises de rinite. Após um período de tratamento, especialmente após uma perda de peso significativa, alguns doentes necessitam de níveis de pressão mais baixos. Figura 3 Com o aumento da pressão de CPAP, o diâmetro interno da via aérea superior alarga-se e o fluxo de ar respiratório regressa gradualmente ao normal O objetivo da titulação da pressão de CPAP é descobrir a pressão terapêutica ideal para a aplicação de CPAP a longo prazo (Tabela 1). Tradicionalmente, a titulação da pressão pode ser efectuada manualmente no quarto de dormir sob a orientação da monitorização respiratória polissonográfica e, para garantir que o doente consegue dormir bem e para aumentar a confiança do doente no tratamento, a pressão do CPAP pode ser definida mudando para o ventilador BiPAP, mais confortável. No entanto, como este método é incómodo, trabalhoso e moroso, existem algumas alternativas mais simples. Uma delas é dividir o tempo de monitorização da apneia do sono do doente em duas partes, a primeira metade da noite para confirmar o diagnóstico e a segunda metade para definir a pressão terapêutica do CPAP. Nos Estados Unidos, isto pode fazer algum sentido do ponto de vista médico-económico devido aos custos da titulação da pressão. A nossa experiência diz-nos que este método é viável para os doentes em estado crítico e não é muito bem sucedido para os doentes ligeiros, que são propensos a subdiagnósticos e a falhas no tratamento. A segunda é definir a pressão para o tratamento com CPAP no domicílio do doente após o diagnóstico, sem depender da ajuda da polissonografia. A nossa prática consiste em monitorizar a SaO2 dinâmica do doente em casa com um oxímetro portátil na primeira noite e utilizar o resultado como valor de base antes do tratamento. Em seguida, durante o dia no hospital, o técnico ensinou o doente a utilizar a máquina de CPAP e seleccionou uma pressão terapêutica empírica, normalmente 8-12 cm de coluna de água, tendo em conta o tamanho do doente e a gravidade da doença, e observou o doente durante algumas horas durante a pausa para o almoço, tendo depois instruído o doente a levar a máquina de CPAP para casa para a experimentar à noite durante o sono. A maioria dos doentes consegue dominar basicamente a utilização da máquina e o ajuste da máscara nasal após 2-3 noites de estudo e ensaio. Ao mesmo tempo, os familiares do doente são instruídos para prestarem atenção à ocorrência de ressonar ou apneia durante o sono e, se houver, a pressão deve ser aumentada em 2 cm de coluna de água, devendo sempre contactar o médico por telefone para comunicar a utilização da máquina e resolver os problemas existentes a tempo. Após cerca de uma semana de experiência, o doente consegue dominar a utilização do ventilador e o ressonar desaparece, a SaO2 dinâmica durante o sono é novamente medida e comparada com os resultados antes do tratamento, se a SaO2 mais baixa for superior a 90%, não há flutuações significativas do oxigénio no sangue, o que prova que a pressão é adequada, caso contrário, continua a ajustar a pressão CPAP para cima. Este modelo de combinação da titulação diurna com o acompanhamento domiciliário reduz tanto o custo para o doente como a carga de trabalho do pessoal do centro de sono, e vale a pena promovê-lo nos laboratórios de sono com alguma experiência. Em terceiro lugar, estão atualmente disponíveis máquinas que podem ajustar automaticamente a pressão CPAP adequada, que pode ser aplicada de acordo com a diferença na resistência das vias aéreas superiores enquanto o doente dorme. A gama óptima de pressão CPAP necessária pode ser comunicada automaticamente no dia seguinte. No entanto, os resultados devem ser lidos por um médico experiente para identificar possíveis fugas de ar e evitar sobrestimar o nível de pressão titulado. Além disso, a maioria das máquinas de Auto-CPAP de titulação automática fornece um nível de pressão que se encontra no limite de confiança de 95% da pressão máxima durante toda a noite, mas por vezes esta pressão ainda é baixa e os doentes podem retirar inconscientemente as suas máscaras nasais ou acordar sufocados durante o sono noturno durante a terapia em casa. Um pequeno número de doentes que não conseguiram ser depurados pelos métodos acima referidos foram internados nas enfermarias e utilizaram máquinas CPAP sob a supervisão atenta de médicos e técnicos. Após 3-4 dias de aprendizagem e depuração, a maioria dos doentes conseguiu obter bons resultados e pôde ter alta dos hospitais ao fim de uma semana. Deve prestar-se especial atenção ao facto de o nível de pressão ideal titulado no laboratório do sono não ser, muitas vezes, o nível de pressão exigido pelo doente em terapia domiciliária, devendo ser aumentado em 1-2 cm de coluna de água quando prescrito adequadamente. Tabela 1: Titulação das pressões terapêuticas do CPAP Objectivos Métodos Avaliação Indicações Razões para o insucesso e tratamento Remoção da apneia e da hipoventilação grave Aumentar a pressão do CPAP em 1 cmH2O a cada 5-10 minutos, ou em minutos ou mesmo em ciclos de respirações, se necessário, normalmente até 18 cmH2O Aplicar um transdutor de pressão do fluxo de ar respiratório para registar a apneia e a hipoventilação grave 1. Respiração 2. Aplicação de uma cinta de suporte mandibular 3. Aplicação de humidificação de aquecimento 4. Mudança para um ventilador BiPAP Remoção da limitação do fluxo de ar inspiratório Aumentar a pressão CPAP em 1 cmH2O a cada 10-15 minutos até um máximo de 18 cmH2O Aplicação de um transdutor de pressão do fluxo de ar respiratório para documentar a limitação do fluxo de ar que leva à excitação 1. Fuga da máscara nasal ou respiração de boca aberta 2. Aplicação de uma cinta de suporte mandibular 3. Aplicação de humidificação de aquecimento 4. Mudança para um ventilador BiPAP Remover os despertares e os movimentos das pernas Aumentar a pressão CPAP em 1 cmH2O a cada 5-10 minutos, mas não exceder a pressão necessária para remover a limitação do fluxo de ar em 4 cmH2O, ou até ocorrerem CSA e hipoventilação O EEG monitoriza os despertares e os movimentos dos membros Se a frequência dos eventos de CSA e hipoventilação aumentar, diminuir o nível de CPAP para a pressão necessária para remover a limitação do fluxo de ar Remover a dessaturação de oxigénio Aumentar a pressão CPAP em 1 cmH2O a cada 5-10 minutos, mas não aumentar a pressão para a pressão necessária para remover a limitação do fluxo de ar Pressão CPAP 1 cmH2O, mas não exceder a pressão necessária para remover a limitação do fluxo de ar 4 cmH2O, ou até ocorrer CSA e hipoventilação Monitorizar a saturação de oxigénio 1, Consumo de oxigénio 2, Mudar para o ventilador BiPAP V. Efeitos secundários e gestão da terapia CPAP O ventilador CPAP não é invasivo, é simples e fácil de utilizar e não tem efeitos secundários graves. De acordo com a literatura, deve ter-se cuidado ao utilizar o ventilador CPAP em doentes com SAHS com as seguintes doenças. A TC ou a radiografia do tórax revelam a presença de pústulas pulmonares com possibilidade de rutura espontânea; a presença de pneumotórax ou enfisema mediastínico; pressão arterial acentuadamente baixa e choque não corrigido; pneumoperitoneu intracraniano ou fuga de líquido cefalorraquidiano; o CPAP deve ser evitado durante o período de otite média aguda, podendo ser continuado após a melhoria da infeção. A Tabela (2) apresenta outros efeitos secundários gerais, que não afectam a aplicação a longo prazo dos doentes após tratamento atempado. Tabela 2: Efeitos secundários do tratamento com CPAP Classificação dos efeitos secundários Efeitos secundários Rinite Congestão nasal Secura da boca e do nariz Rinorreia Relacionados com a máscara nasal Erupções cutâneas, erupções cutâneas Conjuntivite causada por fuga de ar Relacionados com o fluxo de ar Desconforto no peito Engolir gases Desconforto no tímpano Expiração difícil Claustrofobia Pneumotórax (raro) Pneumotórax intracraniano (raro) Outros Ruído Influência nos familiares Inconveniência 1.Ajudar o doente a ganhar confiança O tratamento com CPAP tem de ser seguido durante muito tempo e o médico deve explicar pacientemente os conhecimentos e a experiência do doente. O médico deve explicar pacientemente ao doente os conhecimentos sobre a apneia do sono, obter a cooperação do doente e da sua família e aumentar a confiança no sucesso do tratamento. 2. o efeito insatisfatório do tratamento na primeira noite não significa o fracasso do tratamento Como muitos doentes com SAHS têm memória e compreensão reduzidas, mesmo sob a orientação rigorosa de médicos experientes, normalmente são necessárias três noites ou até mais para tentar sentir o efeito do tratamento antes de o poderem sentir mais profundamente. A chave para encurtar este período reside na cooperação estreita entre o doente, a sua família e o médico, bem como na resolução atempada dos problemas que surgem no decurso da utilização. O reforço da comunicação entre os doentes pode também ajudá-los a ganhar confiança na superação da doença e a adquirir experiência útil. Na fase inicial do tratamento com CPAP, há um ressalto do sono Na fase inicial do tratamento com CPAP, os doentes com SAHS grave apresentam um aumento anormal do sono REM e NREM III, IV, ou seja, um “ressalto do sono”, que dura normalmente cerca de uma semana. O “ressalto do sono” é de grande importância, porque no sono REM, a capacidade do doente para responder a uma variedade de estímulos é reduzida e é difícil acordar. Se a pressão do CPAP não for suficiente, pode ocorrer obstrução incompleta das vias aéreas, resultando em hipoventilação, causando hipoxia grave e prolongada. Se a pressão do CPAP for insuficiente, também pode ocorrer obstrução incompleta das vias aéreas, levando à hipoventilação, causando hipóxia grave e prolongada. Portanto, uma observação atenta deve ser feita no estágio inicial do tratamento, e o ajuste da pressão do CPAP suficiente para superar a obstrução das vias aéreas durante o período de sono REM é muito importante para garantir a segurança do paciente. 4) Tratamento da fuga da máscara nasal A máscara nasal deve ser de tamanho adequado, confortável e macia, e substituída a tempo; a bandolete deve ser elástica e apertada adequadamente, e a força deve ser bem equilibrada; para aqueles com morfologia facial especial, algum material macio pode ser acolchoado entre a máscara nasal e a pele. 5. alergia cutânea e úlcera nasal Na fase inicial da aplicação do CPAP, muitos doentes com SAHS apresentam indentação facial ou vermelhidão da pele devido à pressão da máscara nasal e à irritação do gás, que pode desaparecer por si só algumas horas depois de se levantarem. Para além da utilização correcta e competente da máscara nasal, esta pode ser substituída por uma máscara nasal do tipo bolha e podem ser colocadas almofadas macias entre a pele e a máscara nasal. Se ocorrer uma rutura da pele ou uma alergia grave, o ventilador CPAP deve ser descontinuado. 6) A irritação ocular ou vermelhidão da conjuntiva está relacionada com a irritação ocular devido à fuga de ar da parte superior da máscara nasal, podendo ocorrer conjuntivite em casos graves, o que requer o ajuste do tamanho, posição e aperto da máscara nasal. 7. boca seca A maioria dos doentes com SAHS tem boca seca antes do tratamento, que desaparece naturalmente após o tratamento. Se não desaparecer, pode estar relacionado com o facto de a regulação da pressão do CPAP não ser suficiente ou ser demasiado elevada, devendo ser reposta. Se necessário, aplicar o suporte mandibular, reforçar a humidificação. 8) Congestão nasal e secura nasal 15-45% dos doentes terão desconforto nasal, para além das doenças nasais originais não tratadas, e a estimulação do ar frio causada por congestão e edema das mucosas ou ataque agudo de rinite alérgica estão relacionados. Reforçar a humidificação e o aquecimento, e as gotas nasais de efedrina antes de deitar. Se o doente desenvolver rinite alérgica, podem ser aplicadas gotas de hormonas. 9. medo Alguns doentes limitam-se a colocar a máscara nasal, aplicando uma pequena pressão de CPAP sobre a autoconsciência da falta de ar e do desconforto, com muito medo, conhecido como “claustrofobia”, não devido a uma pressão demasiado elevada, apenas um sentimento psicológico temporário. Deve pedir-se aos doentes que mantenham o seu estado de espírito calmo e que respirem de acordo com o seu ritmo habitual. Adicionar a função de “atraso de pressão” ou mudar para o ventilador BiPAP reduzirá a pressão. 10. 10. Interrupção automática do tratamento durante a noite Alguns doentes retiram inadvertidamente a máscara nasal durante o sono e não podem insistir na aplicação durante toda a noite, o que ocorre sobretudo no início do tratamento e pode estar relacionado com a insuficiência do ajuste da pressão. Pode estar relacionado com o ajuste insuficiente da pressão, mas também pode ser causado pelo ajuste demasiado elevado da pressão do CPAP ou pela fuga da máscara nasal. 11) O efeito do ruído O ventilador CPAP tem um certo ruído que, por vezes, afecta a família e o sono do doente. O ventilador CPAP pode ser substituído por um ventilador CPAP de baixo ruído, substituir a válvula de expiração, colocar o ventilador numa máscara de vidro bem ventilada e dormir com tampões para os ouvidos. 12. tolerância a longo prazo do ventilador CPAP em pacientes com AOS O maior problema no uso de CPAP é que alguns pacientes não podem insistir em usá-lo por um longo tempo, e a literatura relata que a taxa de uso a longo prazo é de 60-80%. O desempenho da máquina, a gravidade da condição do doente e o grau de consciencialização dos perigos da SAHS estão todos relacionados com a capacidade de aderir à aplicação. A popularização dos conhecimentos científicos relevantes, o apoio técnico experiente, o acompanhamento rigoroso durante o processo de tratamento e o tratamento atempado de vários problemas são as chaves para garantir a utilização a longo prazo dos doentes. 13) Tratamento do insucesso do tratamento com CPAP A maioria dos doentes com SHAS pode tolerar o tratamento com CPAP, e a taxa de sucesso do ensaio no laboratório do sono é superior a 95%. A probabilidade de o insucesso do tratamento se dever ao doente é muito pequena, e deve-se sobretudo ao facto de o médico não ter acompanhado o doente em tempo útil para resolver os problemas que este apresenta. Por conseguinte, antes de determinar se um doente pode tolerar a terapia com CPAP, é importante procurar ativamente as razões para o insucesso do tratamento. I, utilização não qualificada ou incorrecta do CPAP; II, ajuste incorreto da pressão; III, diagnóstico correto; IV, mau desempenho da máquina, máscara nasal mal dimensionada ou construída; V, comorbilidades com outros distúrbios do sono; e VI, consumo de álcool ou distúrbios nasais não tratados. As seguintes medidas são consideradas para aqueles com falha real do tratamento: i) mudança para ventiladores BiPAP mais confortáveis e ventiladores CPAP inteligentes; ii) cirurgia da mandíbula, cirurgia UPPP ou mesmo traqueostomia; iii) uso de órteses orais. Tratamento com CPAP para doentes especiais 1. Apneia central do sono A apneia central do sono é inferior a 10%, coexistindo maioritariamente com AOS, e o tratamento com CPAP também é eficaz. A PaCO2 diurna não é alta, adequada para a aplicação de CPAP; retenção diurna de CO2 de pacientes com hipoventilação, a aplicação do ventilador BiPAP é propícia para reduzir a função respiratória, eliminando a retenção de CO2z. (2) Pessoas com perda total dos dentes superiores A parte inferior da máscara nasal depende do apoio da arcada dentária superior para evitar fugas de ar. O ventilador CPAP só pode ser utilizado depois de os dentes superiores estarem completamente perdidos e as próteses serem colocadas ou usadas. 3) Apneia induzida por hipotiroidismo A tiroxina é o tratamento fundamental. O tratamento com CPAP antes da hormona tiroideia oral pode reduzir a hipoxia, melhorar a função cardíaca e evitar lesões nos órgãos causadas pela apneia em caso de aumento do consumo de oxigénio devido à terapia de substituição hormonal. Depois de a hormona da tiroide atingir o nível normal, a monitorização da apneia do sono será realizada novamente. Se a apneia desaparecer, o tratamento com CPAP pode ser interrompido; se continuar a ocorrer com frequência, o tratamento com CPAP tem de ser aplicado durante muito tempo. 4. DPOC combinada com AOS Este tipo de paciente é chamado de síndrome de sobreposição, pode ser dado no tratamento CPAP ao mesmo tempo de inalação contínua de oxigênio.exacerbação aguda da DPOC, como CO2 elevação óbvia, deve ser selecionado ventilador BiPAP, para evitar o agravamento da retenção de CO2. Além disso, estes doentes têm frequentemente uma fraca tolerância ao ventilador CPAP e os que têm tosse mais grave devem ser tratados com um supressor de tosse adequado. Tratamento perioperatório de doentes com SAHOS Os estudos demonstraram que os doentes com SAHOS têm um risco acrescido de asfixia durante a anestesia pré-operatória e a recuperação pós-operatória, e requerem uma monitorização adequada e proteção das vias aéreas superiores, especialmente para os que são submetidos a cirurgia na via aérea superior e à volta desta. Em doentes com SAHS grave submetidos a cirurgia electiva, podem ser administradas 1-2 semanas de CPAP pré-operatório para corrigir a hipoxia e os distúrbios do sono do doente e para melhorar as complicações comórbidas, como a hipertensão. Após a extubação da anestesia geral, o tratamento sequencial com CPAP pode ser efectuado de imediato. Alguns pacientes com SAHS podem ser admitidos no hospital devido ao agravamento súbito das suas condições ou a complicações graves, como insuficiência respiratória aguda, doenças cardiovasculares e vasculares cerebrais. Na maioria dos casos, a ventilação não invasiva, especialmente o tratamento com ventilador BiPAP, pode alcançar bons resultados, e para alguns pacientes incapazes de cooperar, com vómitos, tosse ou cuja pressão arterial é instável, podem precisar de ser intubados ou mesmo traqueotomizados, e depois convertidos para CPAP ou BiPAP após a estabilização das suas condições. Deve ser dada especial atenção aos doentes em estado crítico, que devem ser os primeiros a receber tratamento ativo e não os primeiros a monitorizar a apneia do sono. 7) Doentes que continuam sonolentos durante o tratamento com CPAP As possíveis causas da sonolência após o tratamento com CPAP são apresentadas na Tabela 3, que podem ser classificadas em duas categorias: em primeiro lugar, a sonolência melhora obviamente na fase inicial do tratamento com CPAP, mas a sonolência reaparece após uma fase do tratamento; em segundo lugar, a sonolência não melhorou no decurso do tratamento com CPAP. Para este tipo de doentes, em primeiro lugar, devemos avaliar objetivamente a sua adesão ao CPAP e, em segundo lugar, devemos saber se estão associados a outros distúrbios do sono, como a narcolepsia episódica e a síndrome dos movimentos cíclicos das pernas. A prevalência de SAHS comórbida em adultos com narcolepsia episódica é de 50-80%, e é comum ver pacientes com narcolepsia episódica apresentarem SAHS. Na minoria dos doentes que excluem estas causas, mas que continuam a ter sonolência subjectiva ou objetiva, podem ser tomados concomitantemente medicamentos que podem melhorar a sonolência, como o modafinil, e a sua utilização foi aprovada pela FDA dos EUA. Tabela 3 Possíveis razões para a sonolência após a terapêutica com CPAP Fraca adesão Duração insuficiente do sono Efeitos dos medicamentos Comorbilidade com outras perturbações do sono Depressão Danos cerebrais permanentes devido à apneia do sono 15. Acompanhamento durante o tratamento das síndromes de apneia do sono Estudos demonstraram que, se um doente com SAHS for autorizado a adquirir uma máquina de CPAP sem acompanhamento, o sucesso do tratamento a longo prazo é praticamente nulo, enquanto 80% dos doentes que têm uma máquina de CPAP com bom acompanhamento não têm tratamento a longo prazo. Com um bom acompanhamento, 80% dos doentes podem ser tratados eficazmente. O acompanhamento da terapêutica com CPAP não requer frequentemente a repetição da monitorização polissonográfica da apneia do sono.