Um nódulo tiróide é uma lesão dispersa causada por um crescimento local anormal de células tiróides. Um “nódulo” que é palpável mas não confirmado no ultra-som não pode ser diagnosticado como um nódulo da tiróide. Os nódulos que não são palpáveis no exame físico mas que são encontrados incidentalmente na imagem são chamados “nódulos acidentais da tiróide”.
A taxa de detecção de nódulos da tiróide é influenciada pelo método de exame. A taxa de detecção por palpação na população em geral é de 3-7%, enquanto a prevalência de nódulos da tiróide detectados por ultra-sons do modo B da tiróide de alta definição é de 20-70%. A maioria dos nódulos da tiróide são benignos e a proporção de lesões malignas é muito pequena, representando apenas cerca de 5% delas.
Existem várias causas de nódulos da tiróide, que podem ser divididas em duas categorias: benignas e malignas.
1. bócio nodular hiperplástico
Várias causas, incluindo iodo alto ou baixo, consumo de substâncias causadoras de bócio, consumo de drogas causadoras de bócio ou defeitos na tiroxina sintase, levam à hiperplasia do epitélio folicular da tiróide e à formação de nódulos.
2. nódulos neoplásicos
Adenomas benignos da tiróide, carcinoma papilífero da tiróide, carcinoma de células foliculares, carcinoma de células Hürthle, carcinoma medular da tiróide, carcinoma indiferenciado, linfoma e outros tumores malignos de células foliculares e não foliculares da tiróide, bem como o carcinoma metastático.
3. quistos
Bócio nodular, adenoma degenerativo e hemorragia antiga que leva à formação de quistos. Alguns cancros da tiróide, especialmente os cancros papilares, podem também desenvolver alterações císticas. Alguns quistos são o resultado de quistos congénitos de tiroglossal e restos da quarta fenda das brânquias.
4. nódulos inflamatórios
A tiroidite supurativa aguda, tiroidite subaguda e tiroidite linfocítica crónica podem aparecer todas como nódulos. Em casos raros, os nódulos da tiróide são devidos à tuberculose ou sífilis.
As alterações histopatológicas no bócio simples são principalmente alterações degenerativas proliferativas no tecido. A produção excessiva de hormona tirotrópica (TSH) causada pelo feedback de uma deficiência de hormonas da tiróide (deficiência de iodo, etc.) estimula o tecido da tiróide e é um efeito compensatório; esta hiperplasia não se difunde necessariamente por toda a glândula tiróide, mas é frequentemente limitada a uma parte dela; esta alteração pode voltar à forma normal do tecido se for tratada prontamente. A razão para a hiperplasia parcial pode ser que diferentes áreas do tecido da tiróide não são igualmente sensíveis à TSH.
Se a lesão continuar a desenvolver-se sem tratamento atempado, o colóide acumula-se no lúmen folicular, o epitélio folicular fica deformado e ocorre uma série de alterações patológicas nas células tecidulares, tais como degeneração, necrose, calcificação, fibrose e degeneração cística, acabando por formar nódulos colóides, também chamados nódulos, que são frequentemente nódulos palpáveis na glândula tiróide. Os nódulos continuam a crescer em tamanho, e nódulos mais pequenos continuam a formar-se no resto do corpo, resultando em nódulos de tamanhos variáveis na tiróide. Os nódulos continuam a crescer e a alargar-se, produzindo uma variedade de sintomas de compressão nos órgãos circundantes e um complexo de sintomas clínicos.
Investigações acessórias.
Testes prioritários
Hormona sérica estimulante da tiróide (TSH) e hormona da tiróide
Todos os doentes com nódulos da tiróide devem ter os seus níveis de soro da linha sérica TSH e de hormonas da tiróide testados. Estudos demonstraram que pacientes com nódulos da tiróide com níveis de TSH inferiores ao normal têm uma percentagem de nódulos malignos inferior à dos pacientes com níveis de TSH normais ou elevados. Ou seja, a grande maioria dos pacientes com tumores malignos da tiróide têm uma função tiroideia normal. Se o TSH do soro for baixo e a hormona da tiróide estiver elevada, isto sugere um nódulo de alto funcionamento. A maioria destes nódulos são benignos.
Autoanticorpos da tiróide
Os níveis de anticorpos séricos de peroxidase da tiróide (TPOAb) e de anticorpos de tiroglobulina (TgAb) são um dos indicadores de ouro para a detecção da tiroidite de Hashimoto, especialmente se os níveis séricos de TSH estiverem elevados.
Mais de 85% dos doentes com tiroidite de Hashimoto têm níveis elevados de anticorpos anti-tiróide séricos; contudo, um pequeno número de doentes com tiroidite de Hashimoto pode ter uma combinação de cancro papilar da tiróide ou linfoma da tiróide.
Ultrassonografia da tiróide
O ultra-som do pescoço deve ser realizado em todos os doentes com nódulos da tiróide. A ecografia de alta resolução da tiróide é o método mais sensível para avaliar os nódulos da tiróide. Pode ser utilizado não só para determinar a natureza do nódulo, mas também para a aspiração da agulha fina guiada por ultra-sons e citologia (FNAC) da tiróide.
O relatório deve incluir a localização, morfologia, tamanho, número de nódulos, estado das margens dos nódulos, estrutura interna, padrão ecogénico, estado do fluxo sanguíneo e gânglios linfáticos cervicais. O ultra-som pode ajudar a identificar nódulos benignos e malignos da tiróide, e a capacidade de o fazer está relacionada com a experiência clínica do ultra-sonografista.
Quase todos os nódulos da tiróide com os dois tipos de alterações de ultra-sons que se seguem são benignos.
(i) nódulos puramente císticos;
(ii) nódulos com múltiplas pequenas vesículas ocupando mais de 50% do volume dos nódulos e com alterações esponjosas, 99,7% das quais são benignas.
Em contraste, os seguintes sinais de ultra-sons sugerem uma elevada probabilidade de cancro da tiróide.
(i) nódulos hipoecóicos sólidos;
(2) Um fornecimento de sangue rico no nódulo (na presença de TSH normal);
(iii) Forma e margens irregulares do nódulo, ausência de auréola;
(iv) Microcalcificações, calcificações difusas ou aglomerados de calcificações;
(v) imagens ultra-sonográficas anormais concomitantes dos gânglios linfáticos cervicais, tais como gânglios linfáticos arredondados, bordas irregulares ou desfocadas, ecogenicidade interna desigual, calcificações internas, medula dérmica mal demarcada, perda de portais linfáticos ou alterações císticas.
É importante notar que os resultados actuais mostram que a benignidade ou malignidade de um nó não está relacionada com o tamanho do nó; a malignidade não é incomum em nós de diâmetro inferior a 1,0 cm; não está relacionada com se o nó é palpável; não está relacionada com se o nó é solitário ou múltiplo; e não está relacionada com se o nó é combinado com uma lesão cística.
Testes opcionais
Níveis de tiroglobulina (Tg)
A tiroglobulina (Tg) é uma proteína específica produzida pela glândula tiróide e é secretada pelo epitélio folicular da tiróide. Os níveis de Tg sérico podem ser elevados numa variedade de doenças da tiróide, incluindo DTC, bócio, inflamação ou danos no tecido da tiróide, e hipertiroidismo (tiróide hiperactiva). O soro Tg não é útil para identificar nódulos benignos ou malignos da tiróide.
Níveis de calcitonina sérica
Os níveis de calcitonina sérica devem ser medidos no estado basal ou estimulado se houver um historial familiar de cancro medular da tiróide ou adenomatose endócrina múltipla. Um nível significativamente elevado de calcitonina sérica sugere um nódulo medular da tiróide.
Exames de ressonância magnética e TAC
A TC e a RM não são superiores aos ultra-sons na avaliação da benignidade ou malignidade dos nódulos da tiróide.
Para nódulos da tiróide que devem ser tratados cirurgicamente, a TC ou RM pré-operatória do pescoço é indicada para mostrar a relação do nódulo com a anatomia circundante e para procurar gânglios linfáticos suspeitos para ajudar no planeamento cirúrgico. A fim de não interferir com possíveis imagens pós-operatórias I131 e tratamento I131, os agentes de contraste contendo iodo devem ser evitados nos exames de TC.
CT, MRI e 18F-FDG PET não são recomendados como investigações de rotina para a avaliação de nódulos da tiróide.
Imagem do nuclídeo da tiróide
Devido à resolução do instrumento de imagem, a imagem da tiroxina é adequada para a avaliação de nódulos da tiróide com diâmetro >1cm. No caso de um nódulo único (ou múltiplo) com soro reduzido TSH, a imagem do nuclídeo da tiróide 131I ou 99mTc pode determinar se um nódulo (ou nódulos) tem captação autonómica (“nódulos quentes”). A grande maioria dos “nódulos quentes” são benignos e normalmente não requerem biopsia por aspiração de agulha fina (FNAB).
Nódulos da tiróide >1 cm de diâmetro com soro reduzido TSH devem ser imitados com I131 ou 99mTc da tiróide para determinar se o nódulo é autoreceptivo.
Biópsia por aspiração de agulha fina (FNAB)
O FNAB é o método mais sensível e específico para avaliar a benignidade dos nódulos da tiróide no período pré-operatório. O FNAB guiado por ultra-sons aumenta a taxa de sucesso da recuperação e precisão do diagnóstico.
FNAB tem uma sensibilidade de 83% (65-98%), uma especificidade de 92% (72-100%), uma taxa preditiva positiva de 75% (50-96%), uma taxa falso negativa de 5% (1-11%) e uma taxa falso positiva de 5% (0-7%) para o diagnóstico pré-operatório do cancro da tiróide. fnab não consegue diferenciar entre carcinoma folicular e adenoma de células foliculares da tiróide. Portanto, o FNAB pré-operatório pode ajudar a reduzir a cirurgia desnecessária dos nódulos da tiróide e ajudar a determinar o plano cirúrgico apropriado.
O FNAB pode ser considerado para qualquer nódulo da tiróide com >1cm de diâmetro. No entanto, a FNAB não é executada rotineiramente nos seguintes casos.
(i) um “nódulo quente” com captação autonómica confirmada pela imagem do nuclídeo da tiróide;
(ii) O ultra-som sugere um nódulo puramente cístico;
(iii) nódulos que são altamente suspeitos de malignidade com base em imagens de ultra-sons.
O FNAB não é rotineiramente recomendado para nódulos da tiróide <1 cm de diâmetro, mas pode ser considerado se
(i) o nódulo é sugestivo de malignidade no ultra-som;
(ii) Imagens de ultra-sons anormais dos gânglios linfáticos do pescoço;
(iii) Histórico de exposição à radiação no pescoço ou contaminação por radiação durante a infância;
④History ou historial familiar de cancro da tiróide ou síndrome do cancro da tiróide;
⑤ Imagem PET 18F-FDG positiva;
(vi) Níveis anormalmente elevados de Ct de soro.
O FNAB guiado por ultra-sons tem uma taxa de amostragem e precisão de diagnóstico mais elevada do que o FNAB palpado. Para melhorar a precisão do FNAB, podem ser utilizados os seguintes métodos: amostragem por punção repetida em vários locais no mesmo nódulo; amostragem em locais onde a ecografia sugere sinais suspeitos; amostragem em locais sólidos em nódulos císticos com citologia concomitante de fluidos císticos. Além disso, operadores experientes e citopatologistas de diagnóstico são uma parte importante para garantir a taxa de sucesso e a precisão diagnóstica da FNAB.
A seguinte classificação é recomendada para determinar o resultado da FNAB de acordo com as normas internacionais e relatórios nacionais relevantes.
Teste do marcador molecular do cancro da tiróide
Estudos prospectivos confirmaram que a detecção de certos marcadores moleculares de cancro da tiróide, tais como mutações BRAF, mutações Ras e rearranjos RET/PTC, em amostras perfuradas pode melhorar o diagnóstico de nódulos da tiróide que não podem ser determinados como benignos ou malignos pelo FNAB. A detecção de mutações BRAF em amostras de punção pré-operatórias também pode ajudar no diagnóstico e prognóstico clínico do cancro da tiróide papilar (PTC), permitindo a gestão individualizada da doença.
Tratamento.
A maioria dos nódulos benignos da tiróide requer apenas um acompanhamento regular e nenhum tratamento específico. Em casos raros, estão disponíveis a cirurgia, supressão de TSH, radioiodo (RAI), ou outras opções de tratamento.