Com o advento dos vasos sanguíneos artificiais nos anos 50, a cirurgia aberta (OR) para aneurismas da aorta abdominal amadureceu gradualmente e, após anos de melhoria contínua, a taxa de mortalidade operatória foi reduzida de 40 para 50% há 20 anos; para menos de 5%; a OR resistiu ao teste de mais de meio século e proporcionou O tratamento do aneurisma adquiriu uma experiência valiosa. No entanto, a cirurgia tradicional é altamente invasiva, tornando impossível para muitos pacientes com disfunção orgânica combinada tolerar este tratamento e morrer. Portanto, quando o método de tratamento minimamente invasivo de isolamento endovenoso (EVAR) ficou disponível, foi amplamente utilizado na prática clínica e o padrão de tratamento para este método continuou a melhorar. Mas como sabemos as indicações para ambas as modalidades de tratamento, quais são os problemas remanescentes com EVAR, pode EVAR salvar todos os pacientes AAA, e pode EVAR reduzir melhor a mortalidade e as complicações em AAA do que em OR? Quais são os resultados a curto e longo prazo das duas abordagens? Uma análise comparativa das questões acima, combinada com a literatura e a nossa investigação departamental e experiência pessoal, é apresentada para explorar o lugar da sala de cirurgia no tratamento de AAA. 1. explorando o estado do BO a partir das indicações de tratamento Pei Ho meta-reportaram 27 estudos relevantes que incluíram um total de 7.226 pacientes AAA, dos quais 4.167 foram tratados com EVAR e 3.059 com BO. Alguns destes estudos foram ensaios controlados aleatórios, tais como o ensaio EVAR, um estudo clínico controlado multicêntrico aleatório no Reino Unido sobre a comparação de cirurgia endoluminal e convencional para AAA (1999-2003), que incluiu os ensaios EVAR 1 e EVAR 2; e o ensaio DREAM, o programa holandês de tratamento aleatório do aneurisma da aorta abdominal (2000-2003). Outros estudos sobre ambos são o ensaio clínico OVER nos EUA e o estudo francês ACE, cujos resultados deverão ser apresentados no final deste ano. No trabalho clínico e na literatura, pode verificar-se que as indicações para ambos os tratamentos têm muitas semelhanças em termos do objectivo de tratar AAA, uma vez que ambos visam prevenir a ruptura do aneurisma ou reparar uma ruptura de AAA, dependendo da existência de sinais clínicos de aneurisma, do tamanho do diâmetro do aneurisma, da taxa de crescimento do aneurisma (que não deve exceder 11% por ano;) ou da existência de precursores de ruptura do aneurisma. Contudo, cada método tem as suas limitações, e o tratamento OR é influenciado por factores tais como angina instável, doença cardíaca recente, como enfarte do miocárdio, doença respiratória e idade, etc. EVAR requer um alto nível de anatomia do aneurisma, distorção excessiva do colo do aneurisma (≥60° ângulo entre o segmento renal supra-aórtico e o colo do aneurisma), colo curto do aneurisma ≤10 mm, calcificação severa do colo do aneurisma, trombose do apêndice intimal do colo do aneurisma, A estenose e a calcificação da artéria ilíaca tornam o tratamento difícil. O relatório de Pei Ho concluiu que EVAR é menos invasivo que o OR e é adequado para pacientes de alto risco, mas requer requisitos morfológicos mais elevados para AAA. A cirurgia aberta tradicional deve ainda ser realizada em doentes com aneurismas complexos que não podem ser tratados com intervenção; doentes jovens com longevidade estimada de aneurismas da aorta abdominal; e doentes com aneurismas da aorta abdominal rompidos. Explorando o estado do BO em termos de complicações dos dois métodos de tratamento Classificados de acordo com a ocorrência precoce ou tardia, são divididos em complicações precoces e complicações intermédias ou tardias. As complicações precoces são aquelas que ocorrem durante a mesma hospitalização ou nos 30 dias de pós-operatório e incluem perda de sangue intra-operatória, volume de transfusão, taxas de intervenção secundária precoce, e conversão intra-operatória para abdómen aberto durante o EVAR. As complicações intermédias são geralmente definidas como complicações que ocorrem 30 dias pós-operatórios ou após a primeira alta, e complicações tardias se tiverem mais de três anos de idade. As principais complicações intermédias e tardias incluem taxas de reoperação e complicações com enxertos. As alterações hemodinâmicas durante a cirurgia convencional são significativas, e os pacientes idosos, especialmente aqueles com doenças subjacentes como o coração e o rim, têm uma reserva funcional fraca dos órgãos, aumentando assim as hipóteses de extubação difícil, isquemia miocárdica e infecções respiratórias após a cirurgia. O bloco operatório requer uma exposição clara do campo operatório e um grande trauma livre, o que pode provocar sintomas isquémicos no intestino. A cirurgia endoluminal tem menos impacto no tracto gastrointestinal e uma recuperação mais rápida da função gastrointestinal após a cirurgia; menos impacto respiratório e menor incidência de perturbações respiratórias; além disso, a incisão EVAR é pequena, a probabilidade de infecção da ferida é reduzida e a incidência de complicações da incisão cirúrgica é menor, pelo que se pode observar, a partir do tratamento precoce acima referido, que as complicações perioperatórias da cirurgia convencional são mais elevadas do que as do tratamento endoluminal. 2.1, Perda de sangue intra-operatória, volume de transfusão, Os resultados de quase todos os estudos actuais mostram que a perda de sangue é significativamente reduzida no grupo intracavitário. De acordo com estatísticas estrangeiras, a perda de sangue em EVAR é de 96-641ml e em OR 783-3400ml, pelo que se pode ver que a possibilidade de transfusão e o volume de transfusão do embaixador devido à perda de sangue é significativamente aumentada na cirurgia tradicional, enquanto que o grupo intracavitário não requer ou necessita de muito pouca entrada de sangue. 2.2 Taxa de intervenção secundária precoce Isto refere-se a intervenções reoperatórias que ocorrem durante a mesma estadia hospitalar ou no prazo de 30 dias após a cirurgia. O valor de risco relativo RR para ocorrência no grupo intracavitário foi de 2,03 (95%; IC 1,04 a 3,95, p=0,04), indicando que a cirurgia intracavitária tem uma maior taxa de reintervenção precoce do que a cirurgia convencional. 2.3 Conversão intra-operatória para cirurgia aberta para EVAR Para alguns pacientes AAA que são considerados prontos para EVAR por imagens pré-operatórias, podem ocorrer dificuldades intra-operatórias de manipulação, falha na libertação de stents, e cateteres de fio-guia anormais, pelo que existe a possibilidade de conversão intra-operatória para OR, o que sugere que se se pretende realizar um tratamento endoluminal é necessário ter as condições e capacidades para cirurgia vascular aberta e não se pode simplesmente perseguir uma cirurgia minimamente invasiva e O ensaio EVAR mostrou que as taxas de reoperação para os grupos endoluminal e cirurgia aberta foram de 20%; e 6%; respectivamente, p<0,0001. O ensaio DREAM mostrou que as taxas de reoperação para ambos os grupos foram de 17%; e 6%; respectivamente, p<0,0001. Estudos semelhantes com resultados de ensaios de diferentes regiões chegaram a conclusões consistentes que merecem consideração e estudo. Os dados sugerem uma taxa significativamente mais elevada de intervenções cirúrgicas intracavitárias nas fases média e tardia, o que não só aumenta a carga financeira e emocional dos pacientes, como também aumenta a carga de trabalho do pessoal médico e tem o potencial de gerar disputas médicas. 2.5 Complicações dos enxertos As complicações relacionadas com o stent incluem colocação imprecisa, dificuldade na dilatação/ruptura do balão, dificuldade na inserção e extracção, ocorrência de vários tipos de endoleaks, formação de trombos intra-stent, deslocamento do stent, fractura do stent, e ruptura de aneurismas. Há relativamente menos complicações com os OR's para próteses de artérias grandes, tais como trombose, infecção protética, e fístulas endovasculares intestinais. Com o avanço da tecnologia, os resultados estatísticos de Pitton MB de 10 anos de tratamento endoluminal constataram que os vazamentos internos <;10%; não afectaram a redução do aneurisma e complicações. 3. exploração do estado do BO em termos de mortalidade e qualidade de vida e custo-eficácia 3.1. mortalidade pós-operatória em 30 dias Mais de 20 estudos relataram mortalidade pós-operatória em 30 dias, com o ensaio EVAR a ter uma taxa de mortalidade em 30 dias de 1,7% no grupo da cirurgia endoluminal; (9/531) e 4,7% no grupo da cirurgia convencional; (24/516), p=0,009. o ensaio DREAM teve um resultado de 1,2% no endoluminal Além disso, vários estudos produziram resultados semelhantes mostrando a superioridade de EVAR neste indicador, indicando as vantagens de EVAR. Os resultados do ensaio EVAR mostraram que a incidência de morte por qualquer causa foi de 26% no grupo da reparação luminal e 29% no grupo da cirurgia aberta; p=0,46; e a mortalidade relacionada com o aneurisma foi de 4%; e 7%; p=0,04. Os doentes com meta 21178 AAA de Lovegrove não encontraram diferença na mortalidade global entre a reparação luminal e a cirurgia aberta (0,94%). O ensaio DREAM mostrou 10,3% e 10,4% para cada um dos dois indicadores de mortalidade por qualquer causa; p=0,86; e 5,7% no grupo da cirurgia aberta e 2,1% no grupo da lumpectomia para mortalidade relacionada com o aneurisma aos dois anos; p=0,05. Em comparação com OR, EVAR não teve uma vantagem em termos de mortalidade por todas as causas, com mais complicações e novos tratamentos, contudo, a cirurgia endoluminal teve uma redução na mortalidade do aneurisma de cerca de 3%;. São necessárias observações de seguimento a longo prazo e uma avaliação mais detalhada. 3.3 Qualidade de vida e rentabilidade Entre 3 e 12 meses após a cirurgia no ensaio EVAR, a qualidade de vida foi inferior no grupo da cirurgia convencional do que no grupo do tratamento endoluminal, mas após 12 meses a diferença de pontuação de qualidade de vida saudável entre os dois grupos foi negligenciável. Em termos de qualidade de vida, o ensaio Dream não mostrou diferença entre os dois aos seis meses de pós-operatório. A diferença foi de £3.311, em comparação com £9.946 para a cirurgia convencional. Dos 223 pacientes com aneurismas da aorta abdominal no Hospital Anzhen, o custo total durante a hospitalização foi de$58.200±20.400 no grupo de cirurgia aberta e$124.600±49.700 no grupo de reparação endoluminal, que foi significativamente diferente (p<;0,01), e o grupo de tratamento endoluminal exigiu uma ATC repetida durante o seguimento, bem como uma maior frequência de revisão do que o grupo de cirurgia, e portanto custos mais elevados. O grupo de reparação intracavitária foi significativamente superior ao grupo de cirurgia aberta, sendo a principal diferença proveniente dos consumíveis manuais, o que é um reflexo específico da nossa situação nacional. Embora o custo da mão-de-obra médica seja significativamente mais elevado do que o custo dos consumíveis médicos nos países ocidentais desenvolvidos, o custo da mão-de-obra médica representa uma proporção bastante pequena do custo da hospitalização dos pacientes na China, sendo a grande maioria do custo proveniente dos consumíveis médicos e medicamentos. As vantagens significativas de EVAR como abordagem minimamente invasiva ao tratamento de doenças aórticas dilatadas são menos traumatismos, menor mortalidade em 30 dias, internamento hospitalar mais curto, menos hemorragias e transfusões, menos complicações cardiopulmonares pós-operatórias, menos isquemia colónica e recuperação pós-operatória mais rápida. EVAR é uma boa escolha em termos de resultados a curto prazo, mas tem desvantagens precoces, tais como uma elevada incidência de reintervenções secundárias e complicações do enxerto, tais como endoleaks, bloqueios e deslocamentos. Além disso, para pacientes demasiado velhos e frágeis para a cirurgia convencional, há um aumento significativo da mortalidade pós-operatória com cirurgia endoluminal em comparação com o tratamento conservador. Aproximadamente mais de 20%; dos pacientes não são adequados para EVAR, e ainda não é possível substituir completamente OU por EVAR. A cirurgia endoluminal não só não melhora as taxas de sobrevivência, como também requer mais observação e novo tratamento, aumentando substancialmente o custo do tratamento. Um maior acompanhamento e melhoria do estado geral destes pacientes é, portanto, uma prioridade importante para EVAR. Em conclusão, tanto os tratamentos intracavitários como cirúrgicos estão num processo constante de desenvolvimento e melhoria, e a ManiK contou 12.834 pacientes AAA nos últimos 20 anos em Junho deste ano, e a taxa global de cura para AAA tem vindo a aumentar de ano para ano, independentemente da abordagem cirúrgica. Deveríamos compreender estritamente as indicações de cirurgia de acordo com as nossas próprias forças técnicas e condições específicas, avaliar ambos os tratamentos objectivamente, e procurar melhorar a técnica endoluminal sem descartar o tratamento cirúrgico tradicional aberto, só então poderemos combinar os dois organicamente para uma cirurgia híbrida inovadora quando necessário, individualizar o tratamento para diferentes pacientes de acordo com a situação real, e dar um novo passo em frente no tratamento dos aneurismas da aorta abdominal. Isto irá permitir um novo nível de tratamento para os aneurismas da aorta abdominal.