Avanços no tratamento de quistos hepáticos congénitos

【Abstract】Os quistos hepáticos congénitos são uma doença benigna do fígado. Dependendo da morfologia, localização, tamanho, número, características do fluido cístico, função hepática e condições sistêmicas dos cistos, métodos de tratamento correspondentes são adotados. Este artigo tenta fazer uma revisão sobre o progresso do tratamento dos quistos hepáticos congénitos. Fai 【Palavras-chave】 cistos hepáticos congênitos; tratamento Os cistos hepáticos são uma doença hepática benigna relativamente comum, dividida em parasitária e não parasitária, a primeira é mais comum na equinococose hepática; este último pode ser dividido em congênito, traumático, inflamatório e tumoral. Clínico comum é cistos hepáticos congênitos, o mecanismo de sua ocorrência não é muito claro, geralmente acredita-se ser ductos biliares vagos intra-hepáticos e ductos linfáticos no período embrionário de distúrbios do desenvolvimento levando ao crescimento de ductos biliares congênitos, anormalidades do desenvolvimento, ductos biliares vagos fonte da ocorrência de cistos de retenção, ou ductos biliares intra-hepáticos oclusão dos pequenos ductos biliares, a parte distal da extremidade distal da dilatação cística gradual e tornar-se, ou devido à obstrução dos ductos linfáticos linfáticos locais hiperplasia epitelial inflamatória, resultando no lúmen da secreção causada pela retenção do lúmen. Em termos clinicopatológicos, a parede do quisto é colunar, cuboidal, monocamada de células planas ou ausente. Os quistos hepáticos podem ser solitários, mas são frequentemente múltiplos (fígado poliquístico) e podem ocorrer em qualquer idade, mas são mais comuns nos idosos [1]. Os quistos variam em tamanho e a parede do quisto é geralmente fina com uma camada exterior de tecido semelhante ao colagénio. O líquido cístico é geralmente claro e transparente e não contém bílis. A taxa de deteção de quistos hepáticos congénitos na população normal foi descrita como sendo de cerca de 5% a 10% na literatura estrangeira [2] e de cerca de 10% na literatura nacional [3]; são de crescimento lento e a maioria dos doentes com quistos hepáticos é assintomática, sendo a maioria detectada por exames imagiológicos como a ecografia, a TC, a RMN ou durante a cirurgia. No entanto, 15% dos doentes podem desenvolver sintomas quando os quistos aumentam gradualmente de tamanho e comprimem o fígado e os órgãos adjacentes, incluindo desconforto abdominal, distensão abdominal, dor abdominal, massa abdominal, náuseas, vómitos, iterícia, hipertensão portal e até derrame pleural exsudativo [4]. Com a aplicação e promoção de novas técnicas endoscópicas, como a terapia intervencionista por ultrassom e a laparoscopia, o tratamento dos cistos hepáticos congênitos tem feito grandes progressos atualmente. 1, terapia de intervenção 1.1 escleroterapia por punção trans-hepática percutânea Já na década de 1970, alguém realizou a tecnologia de punção e drenagem de quistos hepáticos guiada por ultra-sons, mas a taxa de recorrência deste método é muito elevada; em 1981, Bean et al. tomaram a dianteira na utilização da punção guiada por ultra-sons para aspirar o líquido quístico após a injeção do agente esclerosante – álcool anidro – para tratar quistos hepáticos e foram bem sucedidos. Este método reduziu consideravelmente a taxa de recorrência da drenagem por punção simples. Hoje em dia, a intervenção por punção percutânea para quistos hepáticos tornou-se um método de tratamento mais seguro, mais simples e mais eficaz; também pode ser utilizada no tratamento de quistos hepáticos combinados com infeção [5]. Atualmente, os agentes esclerosantes mais utilizados são o etanol anidro, o gluconato de cálcio a 10%, a tetraciclina, a iodopovidona, a aguardente anti-hemorroidária, etc. Recentemente, foi também referido o uso de etanol. Recentemente, foi também referida a utilização de oleato de etanolamina [6], dióxido de carbono [7], dextrose a 50% [8] e polichinelo [9] como agentes esclerosantes, mas o etanol anidro continua a ser o mais utilizado. O seu mecanismo é o seguinte: o agente esclerosante pode provocar a desnaturação da coagulação das proteínas das células epiteliais da parede do quisto, a precipitação, a desidratação e a adstringência, de modo a que a sua atividade biológica desapareça, a perda da função de secreção e, em seguida, promova a adesão da parede do quisto, a esclerose e o encerramento da cavidade quística, a contração do quisto e, depois, o seu desaparecimento gradual. A intervenção percutânea tem sido reconhecida como um dos métodos preferidos para o tratamento de quistos hepáticos congénitos, mas a seleção de casos é muito importante para o sucesso ou insucesso da terapia de intervenção. As indicações são: ① quistos hepáticos sintomáticos com um diâmetro de 5-375px; ② fígado poliquístico com sintomas de compressão, e principalmente quistos maiores, necessidade de aliviar os sintomas; ③ quistos maiores e os doentes têm necessidades urgentes de tratamento. Vale a pena notar que o mecanismo de coagulação pobre, alergia ao agente esclerosante e aqueles com uma grande quantidade de ascite não devem ser tratados com este método. Especialmente quando o líquido cístico extraído contém sangue e bílis, sugerindo que o quisto pode estar ligado a vasos sanguíneos e canais biliares, também é inadequado injetar agentes esclerosantes como o etanol anidro, de modo a não destruir o importante sistema de canais intra-hepáticos. Isto constitui uma contraindicação para a terapia de intervenção. O uso de etanol anidro como agente esclerosante no tratamento de cistos hepáticos tem sido relatado como causador de coma alcoólico [10]. A eficácia da poliglutamina é idêntica à do etanol anidro, mas a incidência de efeitos adversos é inferior à do etanol anidro [9]. Em comparação com a cirurgia aberta ou a cirurgia laparoscópica, a intervenção de perfuração guiada por ecografia, TC ou RM tem as seguintes vantagens principais: (1) a operação é simples e segura, e o tratamento da maioria dos casos pode ser efectuado em regime de ambulatório, com um ligeiro encargo económico para o doente, podendo também ser realizado nos hospitais de base; (2) tem uma vasta gama de indicações, podendo ser aplicada ao coração, pulmões e fígado, Insuficiência renal e não deve ser operado pacientes com cisto hepático, os idosos e frágeis, ou combinados com doenças de múltiplos órgãos dos pacientes idosos é particularmente adequado; ③ trauma é pequeno, a dor é leve, poucas complicações, o paciente é fácil de aceitar; ④ pode ser repetido, e a eficácia do tratamento é satisfatória, a cura mais a eficiência do efeito de até 90%; ⑤ aplicação da flexibilidade da aplicação, pode ser usado sozinho, mas também pode ser usado na operação de cirurgia aberta ou operação laparoscópica, a fim de aumentar ainda mais a eficácia global do tratamento. A eficácia total pode ser melhorada. No entanto, a terapia de intervenção simples também tem as desvantagens de uma elevada taxa de recorrência, a necessidade de múltiplas punções e injecções e um longo período de tratamento total, sendo a sua eficácia global ainda inferior à da cirurgia laparoscópica de janela. 1.2 Embolização super-selectiva da artéria hepática Nos últimos anos, verificou-se que, em doentes com doença renal policística autossómica dominante, os quistos no fígado são irrigados com sangue por ramos bem desenvolvidos da artéria hepática e a veia porta não está envolvida no fornecimento de sangue. A veia porta não participa no fornecimento de sangue. Micro artérias, reguladas por factores angiogénicos, podem crescer em direção à área cística e fornecer o fornecimento de sangue cístico. A oclusão dos ramos da artéria hepática que irrigam os quistos através da embolização arterial transcateter resulta na isquémia da parede do quisto e no bloqueio da fonte de fluido quístico, resultando na redução da tensão do quisto, na contração gradual e até no desaparecimento dos quistos e na expansão do parênquima hepático comprimido para a sua posição normal. Park et al.[11] trataram, em 2007, quatro doentes com rins policísticos autossómicos dominantes em combinação com fígados policísticos com partículas de álcool ultravirginal e micromolas. A embolização selectiva da artéria hepática foi considerada segura e eficaz. Na China, Yan Jieyu et al [12] realizaram uma embolização super-selectiva da artéria hepática em 21 doentes com sintomas graves de fígado policístico; 18 doentes apresentaram uma melhoria significativa dos sintomas e 3 doentes não apresentaram qualquer melhoria 12 meses após a operação. Uma vez que estes 3 casos tinham múltiplas punções percutâneas para aspirar os quistos, combinadas com injeção de etanol antes da operação, pode estar relacionado com a adesão peritoneal e o estabelecimento de circulação colateral causada por múltiplas punções. Indicações para a embolização super-selectiva da artéria hepática para o tratamento do fígado poliquístico: doentes com rim poliquístico autossómico dominante e fígado poliquístico, cujo aumento do fígado produz sintomas de compressão e afecta seriamente a qualidade de vida do doente, e para os quais outros tratamentos são ineficazes ou não estão disponíveis; e doentes com hemorragia quística, especialmente hemorragia ativa com risco de vida, que não foram submetidos a tratamento conservador. Indicações não recomendadas: quistos combinados com infecções: função hepática Child-Pugh de grau C, especialmente bilirrubina sérica, creatinina e a função de coagulação do Tempo de Protrombina – Razão Normalizada Internacional (INR) é superior ao limite superior dos valores normais; rins policísticos autossómicos dominantes combinados com lesão hepática ativa. Ou AST / ALT > 80 u / L; alergia ao iodo; doenças infecciosas sistémicas; doença maligna grave; devido a factores anatómicos vasculares abdominais (tais como obstrução da artéria hepática, aorta abdominal excessivamente tortuosa, etc.), a execução da TAE é muito difícil. 2. cirurgia laparoscópica para cistos hepáticos 2.1 Janelamento laparoscópico de cistos hepáticos A laparotomia aberta tradicional é o janelamento de cistos hepáticos, que é considerado o tratamento cirúrgico estereotipado de cistos hepáticos, ou seja, uma incisão é feita no lado livre da parede do cisto para abrir a janela para o cisto, a cavidade cística é aberta e o fluido cístico é escoado para a cavidade abdominal para ser absorvido pelo peritônio. As desvantagens deste procedimento são: trauma elevado, dor intensa, longa duração da doença, recuperação lenta e muitas complicações. 1991, Paterson-Brown et al. relataram o primeiro caso de janela laparoscópica de cisto hepático para curar com sucesso cistos hepáticos congênitos e, desde então, o tratamento de cistos hepáticos fez o progresso mais significativo. Este procedimento tornou-se rapidamente o tratamento mais importante para os quistos hepáticos congénitos devido às suas vantagens de menor traumatismo, menor dor e recuperação mais rápida, sendo especialmente adequado para doentes idosos com hipertensão, diabetes mellitus e outras doenças. Kashiwagi et al. relataram que, num doente de 83 anos com um grande quisto hepático que comprimia a veia cava inferior e o ventrículo direito e era acompanhado de insuficiência cardíaca crónica e trombo na veia cava inferior, o líquido cístico foi extraído de 2000 ml do quisto para melhorar os sintomas com uma agulha fina. Em primeiro lugar, foram retirados 2000 ml de líquido cístico com uma agulha fina para melhorar os sintomas e, em seguida, foi efectuada a abertura laparoscópica do quisto hepático 6 dias depois, o que curou o doente com êxito [13]. Na China, há também um relato de abertura laparoscópica de cisto hepático para curar um caso de cisto hepático enorme em um homem de 80 anos [14]. A eficácia clínica da abertura laparoscópica de cisto hepático combina as vantagens da punção e da cirurgia aberta: ① a eficácia é exata e poucas complicações cirúrgicas ocorrem; ② o método cirúrgico é mais simples, mais curto e pode ser promovido por unidades com equipamento laparoscópico; ③ o trauma é pequeno, a perda de sangue é baixa, a cicatriz é pequena, a dor é leve e a recuperação é rápida; ④ a internação hospitalar é curta e reduz o custo médico. As indicações são: ① cistos hepáticos congênitos sintomáticos simples solitários ou multicompartimentais solitários com diâmetro superior a 125px; ② múltiplos cistos hepáticos confinados com cistos principalmente maiores; ③ cistos com localização superficial e parede cística superficial a não mais de 25px da superfície do fígado; ④ cistos hepáticos encontrados durante a colecistectomia laparoscópica. As contra-indicações são: ① cistos hepáticos profundos localizados centralmente, a superfície do tecido hepático é espessa (mais de 25px da superfície do fígado), e há risco de lesão dos ductos biliares, vasos sanguíneos causando vazamento de bile e sangramento; ② cistos enormes com parede de cisto espessada; ③ cistos hepáticos congênitos múltiplos difusos; ④ história recente de tratamento de punção de cisto; ⑤ imagem pré-operatória encontrada para ser conectada com o trato biliar; ⑥ história de peritonite difusa, história de cirurgia abdominal e aderências abdominais são pesadas. Se houver história de peritonite difusa, aderências abdominais pesadas, (7) o cisto está localizado no lobo posterior direito do fígado ou no diafragma hepático entre as aderências extensas, a laparoscopia é de difícil acesso, (8) hemorragia intracística ou infeção, (9) tendência a sangramento, distúrbios de coagulação, (10) cistos hepáticos oncológicos e parasitários. Indicações para cirurgia aberta intermediária: descoberta intra-operatória de cistos e comunicação do ducto biliar, há óbvio vazamento de bile, laparoscopia não pode continuar a lidar com a pessoa, hemorragia intra-operatória, descoberta intra-operatória de cistos para os tumores neoplásicos, especialmente malignos, exposição intra-operatória do cisto não é clara, difícil de lidar com a laparoscopia. Complicações: A enucleação laparoscópica do quisto hepático pode estar associada a complicações como hemorragia, derrame biliar, ascite, derrame pleural, dificuldade respiratória, febre, anomalia da função hepática, etc., devido à seleção de casos e às diferentes condições dos quistos, mas a ascite e o derrame biliar são as mais comuns. Estas complicações podem muitas vezes ser curadas gradualmente com medidas terapêuticas adequadas e raramente requerem laparotomia. Estudos concluíram que a abertura laparoscópica de cistos hepáticos congênitos está associada a menor tempo de cirurgia e internação, menos sangramento e recuperação mais rápida do que a cirurgia aberta, e não há diferença significativa nas complicações cirúrgicas e taxas de recorrência entre as duas [15]. Com o amadurecimento contínuo das técnicas cirúrgicas laparoscópicas de incisão única nos últimos anos, as técnicas laparoscópicas transumbilicais de porta única têm sido aplicadas ao tratamento de cistos hepáticos e concluiu-se que, com o uso de instrumentos cirúrgicos laparoscópicos comuns, a cirurgia transumbilical de porta única pode atingir o mesmo nível terapêutico da cirurgia laparoscópica convencional de múltiplos orifícios para casos de cistos hepáticos que são adequados para cirurgia laparoscópica [16-17]. Com o avanço das técnicas endoscópicas e a geração de novos instrumentos, foram relatadas a abertura de cisto hepático transumbilical com soft-scope [18] e a abertura de cisto hepático endoscópico transgástrico [19]. 2.2 Hepatectomia laparoscópica A lobectomia laparoscópica ou ressecção segmentar está indicada quando os quistos estão aumentados e ocupam todo um lóbulo ou segmento ou dois do fígado, ou quando os fígados policísticos envolvem todo um segmento ou lóbulo do fígado, mas ainda estão confinados a dois ou três segmentos adjacentes ou metade do fígado, de modo a obter um efeito terapêutico quase radical. A hepatectomia laparoscópica limita-se aos defeitos da própria laparoscopia e a escolha desta indicação é mais restrita do que a da hepatectomia aberta. Se o quisto estiver localizado no lobo posterior direito do fígado ou se houver uma adesão extensa entre o fígado e o diafragma, o que dificulta o acesso da laparoscopia e dos instrumentos, esta cirurgia não é adequada. Os quistos hepáticos que estão na ponta e suspensos na cavidade abdominal podem ser completamente ressecados por laparoscopia. A cirurgia deve ser realizada na ponta do fígado em estreita proximidade com o clipe de titânio e, em seguida, fazer uma ressecção da ponta. 3 . Hepatectomia aberta Para pacientes com cistos hepáticos sem cirrose, quando os cistos são grandes, múltiplos cistos envolveram todo o segmento ou lobo do fígado; ou complicados com infeção, hemorragia intracística, cistos comunicando-se com os ductos biliares; ou degeneração cística adenomatosa não pode ser excluída, e existe a possibilidade de transformação maligna dos cistos. Se o estado geral do doente e a função hepática puderem tolerar a operação após uma avaliação exaustiva e se o doente tiver uma vasta experiência em ressecção hepática, é possível efetuar uma ressecção segmentar hepática ou uma ressecção do lóbulo hepático. A hepatectomia parcial combinada com a abertura ampla do quisto é atualmente um tratamento eficaz para a doença hepática policística grave do adulto [20], e as indicações são (1) sintomas clínicos significativos que não podem ser resolvidos por tratamento cirúrgico não aberto, o que afecta seriamente a qualidade de vida do doente, e uma pontuação de 2-3 na Pontuação da Condição Física do Grupo Colaborativo de Oncologia Oriental, e (2) o exame imagiológico confirma que o doente tem mais de 3 segmentos de parênquima hepático normal e função hepática normal. O princípio básico do tratamento cirúrgico para cistos parenquimatosos intra-hepáticos é preservar o máximo possível do parênquima hepático, abrindo a janela para reduzir as complicações pós-operatórias e a recorrência sintomática. Na China, Chen Wei et al [21] analisaram retrospetivamente os sintomas e sinais pré-operatórios, as complicações pós-operatórias e o prognóstico de 33 doentes com doença hepática policística grave do adulto tratados com hepatectomia parcial combinada com abertura ampla do quisto. Concluiu-se que a hepatectomia parcial combinada com a abertura ampla de quistos hepáticos é uma modalidade de tratamento ideal para a doença hepática policística grave do adulto, e o prognóstico global é bom, apesar da elevada incidência de complicações pós-operatórias, e o estadiamento pode ser utilizado para avaliar as complicações pós-operatórias dos doentes. 4. cistectomia hepática Quando os cistos hepáticos são inclinados e suspensos na cavidade abdominal, ou quando os cistos crescem na borda do fígado e a maioria deles se projeta da superfície do fígado, a ressecção completa dos cistos hepáticos é viável. No primeiro caso, é suficiente ressecar o cisto próximo ao fígado; no segundo caso, uma superfície de decapagem deve ser encontrada entre as camadas mais externa e média da parede do cisto, e todo o cisto deve ser removido, e o trauma pode ser aberto após hemostasia cuidadosa ou coagulação por spray com uma faca elétrica, que é semelhante à “operação de janela”, apenas que a janela é aberta em maior extensão; o método retira as camadas interna e média da parede do cisto e elimina a secreção da parede do cisto, de modo a evitar a recorrência dos cistos. Este método remove as camadas interna e média da parede do quisto, eliminando o efeito secretor da parede do quisto e evitando a recorrência do quisto. Este procedimento também pode ser efectuado por laparoscopia. No entanto, nos casos em que a concavidade é mais profunda no fígado, são necessárias suturas hepáticas para fechar o espaço morto. No tratamento de cistos hepáticos conectados aos ductos biliares, é realizada uma extensa ressecção da parede do cisto e a passagem entre o cisto e os ductos biliares é fechada [22]. Quando o cisto está ligado ao ducto biliar e a parede do cisto é espessa, se ainda houver possibilidade de vazamento de bile após o tratamento, a drenagem interna do cisto é viável. O procedimento habitualmente utilizado é a anastomose cisto-jejuno em Y de Roux. Este procedimento é muito suscetível a infecções secundárias e pode ser acompanhado de uma drenagem externa por cateter. Antes da recuperação da função intestinal, o cateter externo pode desempenhar plenamente o seu papel de drenagem, reduzindo a tensão anastomótica, o que favorece a sua cicatrização; além disso, o cateter deve ser preferencialmente um tubo em T de braço longo de calibre 24, que tem um melhor suporte para a anastomose, e está em conformidade com a direção da drenagem intestinal e não cai facilmente. Em caso de infeção secundária no lúmen da cápsula, o cateter também pode ser utilizado para o tratamento de lavagem. A aplicação combinada de drenagem interna e externa é obviamente superior à simples drenagem interna ou externa. Transplante hepático O transplante hepático é adequado para doentes com fígado policístico combinado com insuficiência hepática irreversível ou doentes com fígado policístico cujos sintomas clínicos não podem ser aliviados e a qualidade de vida é gravemente afetada após a drenagem ou a drenagem de janela aberta. As indicações atualmente aceites para o transplante hepático devem ser limitadas aos doentes com quistos hepáticos de crescimento difuso de tipo 2 ou 3 clinicamente significativos e aos doentes refractários à terapêutica anterior. O transplante renal combinado ou tardio também deve ser considerado em pacientes com cistos renais combinados [23]. É claro que o transplante de fígado também tem problemas como a escassez de fontes de fígado, custo mais elevado, mais traumático, pode ter reação de rejeição e insuficiência hepática. O número de doentes que necessitam de transplante hepático apenas por causa do fígado policístico é muito reduzido, representando cerca de 0,9% das causas de transplante hepático [23]. Embora o transplante hepático possa oferecer esperança aos doentes com fígado policístico, a complexidade do procedimento, as complicações pós-operatórias e a mortalidade também devem ser consideradas. Foi sugerido que, em pacientes que foram previamente submetidos a aspiração, esclerotomia, janela e hepatectomia e naqueles com fígados grandes [24, 25], a dificuldade de reperformar o transplante hepático e o risco de complicações pós-operatórias são maiores. Em conclusão, para os doentes com quistos hepáticos congénitos que requerem intervenções terapêuticas, a modalidade de tratamento deve ser selecionada de acordo com a morfologia, localização, tamanho, número, características do líquido quístico, função hepática e condições sistémicas dos quistos. Para os quistos hepáticos sintomáticos, os tratamentos disponíveis incluem escleroterapia percutânea, cistotomia laparoscópica ou aberta, hepatectomia e transplante hepático. As hormonas inibidoras do crescimento e o lanreotido reduzem o volume dos quistos hepáticos policísticos com uma eficácia clínica ligeira [26]. A drenagem simples do quisto é evitada, se possível. O fígado policístico complexo requer uma combinação de ressecção hepática, abertura do quisto e injeção de agente esclerosante. A terapia intervencionista é atualmente a modalidade preferida para o tratamento de quistos hepáticos congénitos [27]. Com o amadurecimento da tecnologia, a abertura laparoscópica do quisto hepático tem tendência para substituir gradualmente a cirurgia aberta tradicional devido às suas vantagens de menor traumatismo, menos dor e recuperação mais rápida; para terapias de intervenção e quistos difíceis de tratar por via laparoscópica, deve continuar a ser utilizada a cirurgia aberta, que é mais traumática, mas com o tratamento correto e uma eficácia precisa; a lobectomia hepática, que continua a ser necessária para quistos hepáticos difusos e potencialmente malignos; e apenas um pequeno número de doentes necessita de transplante de fígado [2, 28]. Referências: [1] Chang Yujie,Mi Xiaowu.Análise dos achados de ultrassom em 14057 casos de check-ups de saúde[J]. Practical Preventive Medicine,2011,18(10):1953-1955. [2]Gall TMH,Oniscu GC,Madhavan K,et al.Surgical management and longterm follow-up of non-parasitic hepatic cysts [ J].HPB,2009,11:235-241. [3]Li Jun,Wang Shaolin,Zou Jianming,et al. Investigação epidemiológica de cistos hepáticos não-parasitários [J]. Journal of Clinical Ultrasound Medicine,2002,4(5):287-288. [4]Woolnough K,Palejwala A and Bramall S.Polycystic liver disease presenting with an exudative pleural effusion:a relato de caso [J]. Journal of Medical Case Reports,2012,6(1):107. [5]Ishii K,Yoshida H,Taniai N,et al.Infected Hepatic Cyst Treated with Percutaneous Transhepatic Drenagem trans-hepática percutânea[J].J Nippon Med Sch,2009, 76(3):160-164. [6]Nakaoka P,Das K,Kudo M,et al.Aspiração percutânea e escleroterapia com oleato de etanolamina para resolução sustentada de doença hepática policística sintomática: uma experiência inicial [J]. AJR,2009,193(12):1540-1545. [7]Lu Zaiming,Guo Qiyong,Liu Zhaoyu,et al. Comparação da eficácia do dióxido de carbono e do álcool anidro no tratamento de quistos abdominais [J]. China Medical Imaging Technology,2003,19(4):460-462. [8] LU Chaoxue, JIANG Zhiming, ZHAO Ping, et al. Cateterização percutânea guiada por ultrassom e drenagem com injeção de dextrose hipertônica para o tratamento de grandes cistos hepáticos em idosos [J]. China Modern Physician,2009,47(3):83-85. [9] XIA Guobing,HU Chunhong. Valor da aplicação do novo agente esclerosante-poliginol na escleroterapia de quistos hepáticos e renais simples [J]. Diagnostic Imaging and Interventional Radiology,2013,22(1):47-50. [10]Wernet A,Sibert A,Paugam-Burtz C,et al.Ethanol-induced Coma after Therapeutic Ethanol Injection of a Hepatic Anesthesiology,2008, V 108(2):328-329. [11]Park HC,Kim CW,Ro H,et al. Transcatheter Arterial Embolisation Therapy for a Massive PolycysticLiver in Aut Autonomous Fígado Policístico em Pacientes com Doença Renal Policística Autossómica Dominante [J]. J Korean Med Sci 2009; 24(1): 57-61 [12] Yan JY, Duan F, Wang MQ, et al. Experiência clínica preliminar de embolização super-selectiva da artéria hepática para fígado policístico [J]. Chinese Journal of Radiology,2012,46(11):1014-1018. [13] Kashiwagi H,Kashiwagi K,Nozue M,et al. Single Incision Laparoscopic Surgery for a Life-threatening, Cyst of fígado[J]. Tokai J Exp Clin Med ,2011,36(1):13-16. [14] Jiang GQ,Tan JW,Park DS,et al. Tratamento laparoscópico de cistos hepáticos exofíticos gigantes em idosos [J]. Jornal Chinês de Cirurgia Hepatobiliar.2011,17(8):609. [15] Qiu JG, Wu H, Jiang H,et al. Fenestração laparoscópica vs fenestração aberta em pacientes com quistos hepáticos congénitos: Uma meta-análise [J]. World J Gastroenterol ,2011 , 17(28): 3359-3365. [16] Li YN, Wu SD, Tian Y, et al. Um estudo retrospetivo controlado de decapitação e descompressão laparoscópica de quisto hepático pelo método de orifício único e método multi-solitário [J]. Progress of Modern General Surgery in China,2013,16(1):31-35. [17] Dapri G,Barabino M,Carnevali P,et al.Single-Access Transumbilical Laparoscopic Unroofing of a Giant Hepatic Cisto usando instrumentos reutilizáveis [J]. JSLS, 2012, 16: 296-300. [18] Cai XJ, Dai Y, Wang JG, et al. Um novo endoscópio flexível baseado em transumbilical fenestração transumbilical de quisto hepático[J].Chinese Medical Journal 2008, 121(23):2461-2462. [19] Wang D,Chen DL,Yu ED,et al. Abertura de cisto hepático por endoscopia transgástrica (com relato de caso) [J]. China Practical Surgery Miscellaneous,2009,29(5):440-443. [20] Li TJ,Zhang HB,Lu JH,et a1.Treatment of polycystic liver disease with resection-fenestration and a now Classificação [J].Worid J Gastroenterol,2008,14(32):5066-5072. [21] Chen W,Zhang HB,Fu Y,et al. Eficácia da hepatectomia parcial combinada com abertura ampla do cisto no tratamento da doença hepática policística grave do adulto e o efeito do estadiamento clínico no seu prognóstico [J]. Chinese Journal of Liver Diseases,2010,18(1):41-44. [22]Cui W,Zhou HY,Zhang YH,et al. Surgical management of non-parasitic hepatic cyst with biliary communication: a case O tratamento cirúrgico do cisto hepático não parasitário com comunicação biliar: um relato de caso [J]. Cancer Biol Med, 2013,10:110-113. [23] Pirenne J, Aerts R, Yoong K, et al. Transplante de fígado para doença hepática policística [J]. Transplantation, 2001,7(3): 238-245. [24]Gruttadauria S,Francesco F,Gridelli B.Liver transplantation for polycystic liver and massive hepatomegalia maciça[J].World J Gastroenterol, 2010.16(11):1425-1426. [25] Wang LJ,Deng YL,Zhu ZJ,et al. Sete casos de fígado policístico gigante tratados por transplante de fígado [J]. Jornal Chinês de Transplante de Órgãos, 2010, 31 (9); 569-570. 26] Macutkiewicz C, Plastow R, Chrispijn M, et al. Complicações decorrentes de cistos hepáticos simples e policísticos [J]. World J Hepatol 2012,4(12): 406-411. [27]Erdogan D,Delden OM,Rauws EAJ,et al.Resultados da escleroterapia percutânea e do tratamento cirúrgico em pacientes com quistos hepáticos simples sintomáticos e doença hepática policística[J].Worid J Gastroenterol, 2007, 13(22):3095-3100.[28] Schnelldorfer T, Torres VE, Zakaria S, et al.Polycystic Liver Disease:A Critical Appraisal of Hepatic Resection, Cyst Fenestration, and Liver Transplantation[J].Ann Surg,2009,250(1):112-118.