A hemiplegia é um dos tipos mais comuns de paralisia cerebral, representando 14,4-38% de todos os tipos de paralisia cerebral. O principal sintoma incapacitante é a disfunção unilateral da mão e do braço, com diminuição da sensibilidade e do movimento. A encefalite, o traumatismo crânio-encefálico e as lesões cerebrovasculares são também causas comuns de hemiplegia nas crianças. As crianças com hemiplegia utilizam normalmente o membro superior saudável nas suas actividades diárias, o que resulta no desenvolvimento do desuso e negligência do membro superior afetado, o que agrava a disfunção do lado afetado. A Terapia do Movimento Induzido por Restrição (TMI), ou terapia do uso forçado, é uma abordagem recente de reabilitação que restringe o uso do lado saudável e intensifica o uso do membro afetado, aumentando o uso espontâneo do membro superior afetado e prevenindo a ocorrência de negligência do lado afetado. Este artigo descreve brevemente a história e a base teórica da CIMT e faz uma revisão da literatura sobre a aplicação clínica da CIMT na reabilitação de crianças com hemiplegia. Taub removeu cirurgicamente as aferências sensoriais de um membro anterior de macacos, que depois deixaram de usar esse membro anterior, um fenómeno conhecido por Learned nonuse (LNU), e restringiu o membro anterior intacto durante alguns dias ou semanas para evitar o aparecimento de negligência. Este fenómeno é designado por “não utilização aprendida”, ao passo que a restrição do membro anterior intacto durante alguns dias ou semanas e o treino do membro anterior aferente desnervado, especialmente o chamado “shaping”, leva gradualmente ao regresso à utilização desse lado do membro. Nos seres humanos, a depressão da função cerebral e da atividade motora após uma lesão do SNC conduz, por um lado, a uma redução do movimento do membro inervado e a um aumento do esforço motor devido à atrofia da área de representação cortical e, por outro, a um reforço positivo dos padrões comportamentais compensatórios do lado saudável devido à dor, ao fracasso e à incoordenação do movimento do membro afetado, o que conduz, em última análise, à LNU. Taub et al. conceberam o CIMT em conformidade, primeiro para o treino funcional do membro superior após um acidente vascular cerebral e, mais tarde, para a reabilitação médica da paralisia cerebral, hemiplegia crónica após traumatismo crânio-encefálico, afasia e distonia simples da mão. O mecanismo de eficácia do CIMT envolve dois aspectos: a reversão do fenómeno de LNU após lesão neurológica, por um lado, e a reorganização cortical dependente do uso, por outro, ambos contribuindo para a eficácia um do outro. A reorganização cortical dependente do uso foi demonstrada em estudos de doentes hemiplégicos tratados com CIMT 9-39 meses após a lesão cerebral, em que melhorias significativas na função motora do membro hemiplégico foram acompanhadas por uma nova ativação no córtex motor/premotor contralateral ou por um aumento da ativação no córtex motor ipsilateral e nas áreas motoras suplementares na ressonância magnética funcional (fMRI), e esta ativação persistiu 6 meses após o tratamento. Esta ativação manteve-se durante o período de acompanhamento de 6 meses, sugerindo que a alteração da plasticidade do córtex motor é a base neural para a eficácia da CIMT. O protocolo de tratamento CIMT é um programa de tratamento prescritivo, integrativo e sistémico. Consiste em 3 componentes principais: 1) treino repetitivo do membro afetado, orientado para a tarefa, durante 6 horas por dia, durante 2-3 semanas; 2) transferência das competências adquiridas para um ambiente realista, utilizando um “pacote de transferência” de métodos comportamentais que aumentam a persistência; e 3) restrição do lado saudável e forçar o doente a utilizar o lado afetado. O treino repetitivo orientado para a tarefa é realizado sob a supervisão do terapeuta durante 6 horas por dia. Ao selecionar o treino para o doente, o terapeuta deve considerar: 1) o movimento da articulação com maior défice; 2) o movimento da articulação que o terapeuta acredita ter maior potencial de recuperação; e 3) o movimento que o doente prefere fazer durante a manipulação. Durante o treino, o terapeuta deve dar ao paciente um descanso adequado; registar a intensidade do treino (número de tentativas/tempo); interagir com o paciente, incluindo: feedback sobre os resultados do paciente e fornecer conhecimentos especializados (por exemplo, o número de repetições que devem ser feitas dentro de um determinado período de tempo); solicitar, facilitar e melhorar os movimentos do paciente; demonstrar as manobras ao paciente; e fornecer recompensas emocionais ou materiais para aumentar a motivação e o esforço máximo no treino. Um dos objectivos mais importantes da terapia é a aplicação das competências aprendidas em situações da vida real. A estratégia de aderência-reforço é uma técnica de “kit de transferência” para atingir este objetivo, dando ao doente a responsabilidade de persistir na utilização do membro afetado para tarefas funcionais quotidianas sem a supervisão de um terapeuta, sem arriscar a segurança As luvas são usadas com a maior frequência possível e os prestadores de cuidados podem prestar assistência adequada para reduzir as dificuldades de transição do doente e facilitar a realização do maior número possível de actividades da vida diária. Os componentes mais importantes do treino comportamental de persistência-reforço são a monitorização, a resolução de problemas e a contratação comportamental. A monitorização é uma série de registos diários de atividade motora (LAM) e diários caseiros em que o paciente observa e regista o funcionamento do comportamento-alvo, incluindo o modo de atividade, o tempo, a frequência, o esforço e a resposta psicológica, e analisa-os juntamente com o paciente para melhorar a responsabilidade, a adesão e a conclusão do treino. descobrir soluções potenciais, selecionar e implementar soluções, avaliar os resultados da implementação e, se necessário, selecionar soluções alternativas; os contratos comportamentais implicam que o paciente escreva uma rotina diária para a vida normal e que o terapeuta trabalhe com o paciente para selecionar quais as tarefas que devem ser realizadas e de que forma, num contrato escrito para o paciente implementar em casa. Outros, como o contrato do cuidador, envolvem: a) promover a compreensão do programa de terapia por parte do cuidador; b) instruir o cuidador a ajudar de forma adequada; c) melhorar a segurança do doente; a atribuição de competências em casa encoraja o doente a experimentar as AVDs com o membro afetado, agrupando as actividades comuns das AVDs na vida doméstica do doente de acordo com a divisão (cozinha, casa de banho, quarto, escritório) e pedindo ao doente que escolha 10 delas e as registe numa folha de atribuição Leve-as para casa e pratique-as durante pelo menos 30 minutos. Incentivar os doentes a implementar estratégias treinadas de reforço da auto-eficácia, incluindo a realização de trabalho, experiências alternativas, persuasão verbal, excitação emocional, etc. Restrição Os protocolos de tratamento envolvem normalmente a restrição do membro superior saudável, ou seja, restringir o membro superior saudável com um cinto de suspensão ou uma luva de segurança protetora para desencorajar o doente de sucumbir a um forte desejo de utilizar o membro superior saudável. O termo “restrição” refere-se não só à utilização de algum tipo de contenção física, mas também à restrição da oportunidade de utilizar o lado saudável para actividades funcionais. Nos últimos anos, a restrição física tem sido preferida às luvas de proteção dos dedos, que impedem o doente de utilizar os dedos enquanto o membro superior pode ser estendido para proteção do equilíbrio. A contenção do lado incapaz é necessária até 90% do tempo de trabalho. Taub et al. desenvolveram um dispositivo denominado AutoCITE (automated CI therapy extension) para automatizar parcialmente a CIMT, Uma cadeira de trabalho. O computador fornece uma demonstração passo-a-passo para guiar o doente ao longo de todo o exercício, e o doente pode selecionar uma operação utilizando dois botões no monitor, puxando a mesa para fora após a seleção e bloqueando-a no colo. As 8 actividades de tarefas são todas habitualmente utilizadas na terapia de IC hoje em dia e incluem: alcançar, rastrear, pegboard, supinação/ inversão da palma da mão, studding, manipulação de anéis de arco, finger-tap e lançamento de objectos. A terapia de CIMT é igualmente eficaz. CIMT em crianças com paralisia cerebral hemiplégica Os tratamentos tradicionais para a paralisia cerebral hemiplégica incluem treino de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), terapia de neurodesenvolvimento, estimulação neuroeléctrica, etc. A CIMT é uma nova intervenção física que tem sido utilizada no tratamento de crianças com paralisia cerebral hemiplégica. Taub et al. dividiram aleatoriamente 18 crianças com paralisia cerebral hemiplégica, com idades compreendidas entre os 7 e os 96 meses, num grupo de tratamento com CIMT e num grupo de tratamento convencional, e avaliaram as suas capacidades funcionais dos membros superiores utilizando uma avaliação laboratorial cega e uma classificação parental em casa, antes, imediatamente após e 3 semanas após o tratamento, com um seguimento de 6 meses. Os resultados mostraram que os pacientes tratados com CIMT obtiveram uma classificação mais significativa das capacidades motoras no lado hemiplégico do membro, um maior uso espontâneo e uma melhor qualidade de vida do que o grupo tratado convencionalmente, e que os efeitos se mantiveram durante mais de 6 meses. Devido às diferenças de idade e de desenvolvimento funcional, a abordagem original da CIMT para adultos é mais difícil de implementar em crianças e, por isso, precisa de ser adaptada para uso clínico como uma forma de terapia de IC amiga das crianças. O tratamento é conduzido em pequenos grupos de 2 a 3 pessoas, proporcionando interação social, imitação, recompensas, um terapeuta por criança, e é organizado de uma forma amiga da criança sempre que possível. A maior parte das crianças adopta uma abordagem amigável. Eliasson et al. utilizaram um tratamento CIMT modificado, baseado nos princípios da aprendizagem motora e da aprendizagem estimulada no jogo, e também obtiveram resultados significativos, uma vez que o tratamento foi adaptado às capacidades e interesses da criança. Como o tratamento é adaptado às capacidades e interesses da criança, todas as crianças são receptivas ao mesmo. A duração do tratamento é normalmente fixada em 6 horas e o curso do tratamento é fixado em 2-3 semanas. No entanto, nas crianças, é difícil manter as 6 horas de treino intensivo por dia, pelo que o tempo de treino diário pode ser reduzido e a duração do tratamento pode ser alargada de 10 dias para vários meses. Os métodos de restrição do lado saudável incluem gessos tubulares, talas, cintas de suspensão e luvas sem dedos, sendo os dois últimos os mais utilizados. As crianças e os adultos também diferem nos métodos utilizados para avaliar os resultados. Os adultos utilizam normalmente o Teste de Função Motora de Wolf (WMFT) e o Registo de Atividade Motora (MAL). Nas crianças com paralisia cerebral hemiplégica, os resultados são avaliados através do Jebsen-Taylor Hand Function Test, do Assisting Hand Assessment (AHA) e do Peabody Developmental Motor Scales (PDMS). V. Limitações da CIMT para a paralisia cerebral As crianças com paralisia cerebral hemiplégica têm frequentemente vários graus de défices sensoriais nos membros envolvidos e não envolvidos, particularmente défices estéreo e proprioceptivos, que afectam a função motora e o controlo motor, resultando em dificuldades na coordenação das mãos. O lado hemiplégico do membro superior apresenta tempo e esforço na manipulação, redução da velocidade de movimento, restrição da ADM, especialmente flexão inadequada do ombro, restrição da extensão do cotovelo, rotação inadequada do antebraço e aumento da flexão compensatória do tronco. Em casos graves, a contratura de rotação anterior do antebraço está presente juntamente com a contratura de flexão do cotovelo. Embora a CIMT tenha demonstrado melhorar significativamente a função sem assistência no lado afetado de crianças com paralisia cerebral hemiplégica e seja de interesse crescente na reabilitação pediátrica, existem limitações à terapia. Por conseguinte, a utilização da CIMT na reabilitação requer que o terapeuta identifique cuidadosamente as características da disfunção, de modo a explorar o potencial funcional máximo; por outro lado, outros tratamentos para melhorar a força muscular, a capacidade sensorial e o tónus muscular devem ser utilizados em conjunto. O treino intensivo bimanual mão-braço (HABIT) é outro novo tratamento que mantém os 2 elementos principais do CIMT pediátrico. Estes elementos são: exercícios de fortalecimento e a facilidade de utilização por parte das crianças, que podem resolver as limitações da terapia CIMT e melhorar a coordenação bilateral. Em suma, a terapia CIMT é um programa de tratamento prescritivo, integrativo e sistémico cujos mecanismos de ação incluem a reversão do desuso aprendido após uma lesão neurológica e a reorganização cortical dependente do uso, e é utilizada eficazmente não só no tratamento da hemiplegia do adulto, mas também tem uma eficácia clara em crianças com paralisia cerebral hemiplégica. Devido à sua idade e à sua natureza de desenvolvimento, a aplicação pediátrica deve ser adequadamente modificada para garantir uma aplicação sem problemas, complementada por terapias de neurodesenvolvimento, FNP, distonia e treino da força muscular, conforme adequado.