A surdez sempre foi um problema para os seres humanos e tornou-se uma das doenças mais comuns. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 250 milhões de pessoas em todo o mundo têm uma perda auditiva moderada, e o segundo Estudo por Amostra de Deficiência na China em 2006 mostrou que o número total de pessoas com vários tipos de deficiência na China foi de 82,96 milhões, incluindo 27,8 milhões de pessoas com deficiência auditiva, com cerca de 800.000 pessoas a sofrer de surdez grave a profunda, e 20.000 a 30.000 novos casos de surdez congénita por ano. Existem muitas opções de reabilitação para surdez, incluindo cirurgia do ouvido externo ou médio, aparelhos auditivos ou pontes ósseas ancoradas, pontes vibro-acústicas e implantes cocleares, dependendo da natureza e grau de surdez. Na prática clínica, muitos pacientes ou pais surdos fazem frequentemente a pergunta: Preciso de um implante coclear se tiver um problema auditivo? A resposta a esta pergunta é complexa e envolve audiologia, imagiologia, genética, psicologia, avaliação pediátrica ou médica, capacidades psicológicas, intelectuais e de aprendizagem, condições familiares e de reabilitação. Em geral, os implantes cocleares estão actualmente indicados principalmente para pacientes com surdez sensorial grave ou profunda para os quais os aparelhos auditivos não são eficazes, o que significa que a lesão que causa a surdez está localizada na cóclea ou na parte sináptica do nervo coclear (as lesões que estão realmente localizadas no nervo coclear e/ou as suas vias neurais podem ser menos eficazes ou ineficazes para os implantes cocleares). Contudo, a adequação dos implantes cocleares aos níveis auditivos depende também da existência ou não de contra-indicações. Estas questões são respondidas em pormenor nas últimas Guidelines for Cochlear Implantation (2013) da Associação Médica Chinesa, Otolaryngology-Head and Neck Branch, que se concentram nas avaliações audiológicas e de imagem, como se segue.
I. A natureza e extensão da surdez deve ser esclarecida.
De acordo com as Directrizes sobre Implantes Cocleares (2013), os implantes cocleares são utilizados principalmente para tratar surdez sensorial grave ou profunda em ambos os ouvidos. Para responder à questão da natureza e extensão da surdez, são necessários os testes audiológicos necessários, incluindo a audiometria tonal pura (as crianças requerem audiometria condicionada dirigida), condutância acústica, limiares de potencial de correlação de 40Hz (AERP), limiares de potencial evocado no tronco cerebral auditivo (ABR), limiares de potencial evocado em estado estável (ASSR), emissões otoacústicas de produtos de distorção (DPOAE), e limiar auditivo para aparelhos auditivos. Nenhum dos vários testes audiológicos é permutável e precisa de ser usado em combinação para complementar os pontos fortes e fracos um do outro. Os pacientes que não respondem a uma combinação de audiometria de tom puro ABR, 40Hz AERP e testes ASSR têm a possibilidade de um nervo auditivo incompleto e precisam de ser explicados ao paciente e/ou aos pais que existe a possibilidade de não haver resposta auditiva após a cirurgia da IC, com uma pequena percentagem de falsos positivos e negativos, e que a integridade do nervo auditivo e da via auditiva não pode ser avaliada de forma completa e precisa apenas pela audiometria. É necessária uma combinação de testes de imagem para determinar a incompletude do nervo auditivo e da via auditiva e para decidir se um implante coclear é apropriado.
O objectivo da audiometria tonal pura é fornecer uma compreensão preliminar da audição do paciente (se existe audição residual), o grau da perda auditiva e determinar a natureza da perda auditiva e a localização da lesão em conjunto com a condutância acústica. Vantagens: simples e fácil de executar, pode ser utilizado como teste preliminar de rastreio e como base para outros testes. Desvantagens: É subjectivo, subjectivo e sujeito a muitos factores de interferência, dependendo da proficiência dos testadores e da cooperação do paciente, pelo que a fiabilidade é relativamente baixa e, em certa medida, só pode ser usado como referência. Não é possível realizar este teste em bebés, crianças não cooperantes ou adultos.
O ABR é um teste objectivo da via auditiva desde o nervo auditivo até ao tronco cerebral. 40Hz O limiar AERP é uma resposta auditiva de estado estável que evoca a maior amplitude potencial a uma taxa de estimulação de 40Hz, daí o nome. 40Hz AERP provavelmente tem origem no córtex ou cérebro médio subcortical e no tálamo e é principalmente uma resposta à audição de baixa frequência (3-4kHz). O ABR caracteriza-se pelo facto de não ser afectado por factores como sedação anestésica ou sono e concentração e é um bom indicador dos limiares auditivos comportamentais. O ABR tem um limite inferior: carece de especificidade de frequência e reflecte principalmente a audição a 3 kHz-4 kHz, e não indica o nível auditivo global em casos de audição normal em frequências baixas e perda de audição em frequências altas. A determinação é artificial, ou seja, o exame objectivo é subjectivo e está intimamente relacionado com o estado do aparelho e equipamento, a presença ou ausência de interferência e a experiência do operador. 40 Hz teste AERP pode bem compensar a falta de reflexão dos níveis auditivos de baixa e média frequência pela ABR, mas 40 Hz teste AERP é afectado por factores como o sono e a anestesia de sedação.
A resposta de estado estável multifrequência baseia-se na utilização de diferentes frequências portadoras e na modulação destas frequências portadoras com diferentes frequências de modulação, o som modulado é dado simultaneamente em ambos os ouvidos e vários sons modulados activam a membrana basilar coclear ao mesmo tempo para produzir um ASSR. O ASSR baseia-se numa base estatística, utilizando a chamada relação sinal/ruído para eliminar a interferência sonora, pelo que existem falsos positivos e falsos negativos. vantagens do ASSR: é rápido, não invasivo, tem boa especificidade de frequência, correlaciona-se bem com limiares de audição comportamentais, o método de teste é objectivo e os resultados são determinados objectivamente. Limitações: Há falsos positivos e falsos negativos.
As emissões otoacústicas (DPOAE) dividem-se em emissões otoacústicas espontâneas e induzidas. As emissões otoacústicas induzidas por produtos transitórios e aberrantes são denominadas emissões otoacústicas transitórias (TEOAE) e produtos aberrantes emissões otoacústicas (DPOAE), respectivamente. A EOA é utilizada para o rastreio rápido para identificar neuropatias auditivas (as células ciliadas cocleares externas podem funcionar normalmente em neuropatias auditivas), mas não lesões do ouvido interno, externo ou médio.
O limiar auditivo do campo acústico é o resultado de um teste auditivo observacional primário, que está mais próximo do estado real do paciente, e pode determinar a eficácia do aparelho auditivo e se este é adequado para cirurgia. Indica também que existe audição residual e que o aparelho auditivo é eficaz.
Para pacientes com implantes cocleares os aparelhos auditivos são úteis por uma série de razões.
(1) Os pacientes que não podem ser operados o mais cedo possível por várias razões podem usar aparelhos auditivos temporariamente. Embora não possam comunicar normalmente através de aparelhos auditivos, podem estimular o desenvolvimento dos centros auditivos e de fala; a eficácia dos aparelhos auditivos é uma das indicações para a implantação coclear, e não há uma melhoria significativa na capacidade de fala auditiva após 3 a 6 meses de formação em reabilitação auditiva;
(2) Os aparelhos auditivos ineficazes ou deficientes são definidos como tendo uma taxa de reconhecimento de frases abertas de ≤ 30% ou uma taxa de reconhecimento de duas palavras de ≤ 70% no melhor ambiente de audição de aparelhos auditivos. Os implantes cocleares são caros, mas não é verdade que o mais caro seja o melhor.
(3) Os aparelhos auditivos podem ser usados no ouvido ligeiramente melhor após a implantação coclear, e o efeito dos aparelhos auditivos em ambos os ouvidos é melhor do que num ouvido.
(2) Os implantes cocleares não podem ser feitos nos seguintes casos (contra-indicações à cirurgia de implantes cocleares).
1. as contra-indicações à cirurgia incluem
(1) Deformidades graves do ouvido interno, tais como deformidade micheal ou deformidade coclear, onde não há espaço para eléctrodos cocleares.
(2) Deficiência do nervo auditivo (ou nervo coclear), estreitamento extremo do canal auditivo interno, ou ausência de resposta auditiva no exame pré-operatório juntamente com a hidrografia por RM do canal auditivo interno sugerindo hipoplásico ou nervo coclear não desenvolvido; tais pacientes só podem ser considerados para implantação do tronco cerebral auditivo.
(3) Deficientes mentais graves; aqueles que são incapazes de cooperar no treino da fala; aqueles com doenças mentais graves; aqueles com inflamação aguda ou crónica da mastoide do ouvido médio que não tenha sido removida, e aqueles com otite média crónica com perfuração da membrana do tímpano, podem optar por uma cirurgia de uma fase ou fase se a inflamação for controlada. A cirurgia da fase I significa a erradicação da lesão da mastoide do ouvido médio, reparação da membrana timpânica (ou preenchimento da cavidade mastoidea com o músculo temporal e fechamento do canal auditivo externo) e implantação coclear ao mesmo tempo. A cirurgia por fases refere-se à remoção da lesão, reparação da perfuração da membrana timpânica ou fechamento do canal auditivo externo, seguido de implante coclear três a seis meses mais tarde.
(4) Outros. As contra-indicações relativas incluem mau estado geral, epilepsia descontrolada, e falta de reabilitação fiável.
A ausência de malformações cocleares é uma contra-indicação absoluta à implantação coclear.
Estenose do canal auditivo interno – o nervo coclear não desenvolvido é uma contra-indicação absoluta à implantação coclear.
2. a presença de uma grave malformação do ouvido interno ou do nervo auditivo requer os testes de imagem necessários, que normalmente incluem: tomografia de alta resolução do osso temporal e ressonância magnética craniana (MRI). A TC do osso temporal é um exame pré-operatório de rotina que proporciona uma boa visualização das estruturas ósseas do ouvido interno, com o objectivo de observar a morfologia da cóclea e estruturas adjacentes. Pode-se compreender o seguinte: o grau de pneumatização do processo mastóide, a espessura da falange do osso temporal, a presença de malformações na cóclea, o alargamento do canal vestibular, a espessura do promontório ósseo, o estreitamento do canal auditivo interno, e a malformação do percurso do nervo facial.
Significado dos exames de imagem.
(1) Fornece uma compreensão objectiva e precisa da condição e características anatómicas de áreas anatómicas importantes relevantes para a cirurgia, tais como a presença de malformações do nervo facial, alinhamento anormal do nervo facial, deslocamento anterior do nervo facial e deslocamento anterior do seio sigmóide, e a presença de patologia do ouvido médio, aumentando a segurança da cirurgia, reduzindo a ocorrência de complicações cirúrgicas, e encurtando o tempo cirúrgico.
(2) Para pacientes com deformidade coclear, deficiência do eixo coclear ou deficiência parcial, como a deformidade do ouvido interno do Mondini, apenas os eléctrodos directos podem ser utilizados para alcançar resultados relativamente bons.
(3) As complicações de Gusher podem ser previstas, de modo a que as preparações pré-operatórias possam ser feitas e a gestão intra-operatória possa ser realizada com facilidade para reduzir a ocorrência de fugas auriculares e nasais de fluido da crista cerebral.
(4) Selecção do ouvido operatório: tentar seleccionar um ouvido sem deformidades ou com deformidades relativamente menores (o grande canal vestibular pode ser equiparado a um ouvido normal), a patologia do ouvido médio pode afectar a operação e deve também ser uma condição para a selecção do ouvido operatório.
(5) Julgar se existem contra-indicações e contra-indicações relativas à IC, por exemplo, malformações graves das estruturas vaginais ósseas do ouvido interno, ou mesmo cóclea não desenvolvida e nervo auditivo não desenvolvido (atresia completa do canal auditivo interno e forma fina ou anormal do nervo auditivo) são contra-indicações absolutas, e a cirurgia para estreitamento do canal auditivo interno e ossificação fibrosa da cóclea são contra-indicações relativas.
(6) Determinação da localização da implantação do eléctrodo: a localização das janelas redondas e ovais e a espessura da cápsula timpânica aí existente afectarão a implantação do eléctrodo.
(3) As indicações para a implantação coclear estão a alargar-se.
1) Pacientes com surdez sensorial grave a profunda unilateral: Com o avanço da ciência e da tecnologia e as exigências crescentes da qualidade de vida das pessoas, a surdez sensorial grave a profunda unilateral tornou-se um grupo candidato à implantação coclear na Europa e nos Estados Unidos, e está também a ser realizada na China, um após outro.
2. implante coclear unilateral grave em pacientes com zumbido grave, para além da reabilitação da audição e da fala: estudos demonstraram que aproximadamente 60-70% dos pacientes com zumbido grave têm o seu zumbido aliviado ou desaparecido após o implante coclear.
3. pacientes que tiveram anteriormente um implante coclear unilateral: estudos demonstraram que os implantes cocleares bilaterais são uma forma de obter uma audição binaural. As vantagens dos implantes bilaterais são: melhor localização da fonte sonora, reconhecimento da fala, e a capacidade de ouvir em ambientes complexos, tais como evitar o efeito de sombra da cabeça e reconhecimento em ruído.
IV. Ter as condições familiares necessárias, condições de reabilitação e expectativas adequadas.
A maioria dos pacientes com implantes cocleares por volta de 1 ano de idade têm bons resultados e podem frequentar jardins de infância normais e escolas primárias, e podem comunicar por telefone, mas os pacientes com surdez pré-lingual com mais de 7 anos de idade podem ter apenas respostas auditivas, e podem ouvir chifres e alarmes de incêndio e outras evacuações de emergência. A pessoa pode ser capaz de ouvir o discurso mas não compreender o conteúdo.
2. existem condições para o ensino da audição e da reabilitação linguística. Após a implantação coclear, equivale a começar a aceder novamente ao som e a aprender a falar novamente. É necessário reforçar a formação auditiva e da fala, e é recomendado aprender ou dominar métodos de reabilitação científica em instituições de reabilitação profissional.
3. tenha o apoio da sua família. Para além do apoio financeiro, deve haver apoio espiritual, e depois deve haver uma comunicação auditiva e de fala intensiva com o paciente, o que é conducente à reabilitação.
V. Grupos especiais
1. neuropatia auditiva (o local da lesão determina a eficácia do tratamento): o local da lesão que causa surdez está localizado na cóclea ou na parte sináptica do nervo coclear (lesões que estão realmente localizadas no nervo coclear e/ou nas suas vias nervosas podem ser menos eficazes ou ineficazes com implantes cocleares).
2. fibrose coclear e ossificação. A surdez devida a meningite e traumatismo do ouvido interno que requer implantação coclear precisa de ser operada o mais cedo possível, antes de se desenvolver a fibrose e ossificação (dentro de 1 mês), com avaliação pré-operatória adequada, hidrografia por RM para compreender a presença e extensão da fibrose e, se necessário, preparação intra-operatória dos eléctrodos de teste para determinar se os eléctrodos podem ser implantados com sucesso.
3. doença da matéria branca cerebral. Deve ter-se cuidado ao implantar implantes cocleares para leucoencefalopatia cerebral localizada no lóbulo temporal (a parte central do centro auditivo e da fala) ou para a leucoencefalopatia cerebral progressiva.
4. para deformidades graves do ouvido médio e do nervo facial, se for difícil determinar a posição da abertura coclear intra-operatória, a monitorização do nervo facial e a TC intra-operatória são essenciais para assegurar uma implantação suave.
Requisitos de idade para a implantação coclear
O requisito de idade para a implantação coclear varia em função do tempo de surdez. Classificamos a surdez como pré-fala ou pós-fala, dependendo se a fala está ou não a ser aprendida no momento da surdez. A melhor idade para a surdez pré-linguística é entre 12 meses e 6 anos de idade, uma vez que os centros auditivos e de fala precisam de ser estimulados pelo som para se desenvolverem, e aos 6 anos de idade o desenvolvimento destes centros está basicamente completo (o período crítico da plasticidade cerebral). e uma história de treino de audição ou de fala. Os implantes cocleares estão disponíveis para todas as idades de pacientes surdos pós-cirúrgicos, sendo o mais antigo do nosso departamento de 91 anos de idade, desde que o paciente seja avaliado muito antes da cirurgia, esteja em bom estado geral e possa tolerar anestesia geral durante aproximadamente 2 horas, tais como a função cardiopulmonar.
Resumo
(1) Uma surdez sensorial grave a profunda com má assistência auditiva é um requisito básico para a implantação coclear, mas se a implantação coclear pode ou não ser realizada deve ser avaliada por audiologia e imagiologia para descartar contra-indicações à implantação coclear.
(2) As indicações para a implantação coclear são adequadamente relaxadas, por exemplo, surdez unilateral e implantação coclear já de um lado.
(3) Condições especiais tais como leucodistrofia cerebral, neuropatia auditiva, otite média e osteossíntese de fibrose coclear podem afectar os resultados do implante ou pós-implantação.
(4) Os implantes cocleares requerem apoio financeiro da família para a implantação e assistência na reabilitação, e tanto o compromisso financeiro como o de tempo são críticos para determinar a eficácia do implante coclear.