Os nódulos da tiróide são um problema clínico comum. São normalmente detectados por médicos durante exames físicos ou por pessoas à sua volta no seu trabalho diário. Na Europa e nos Estados Unidos, 5-7% da população em geral tem nódulos da tiróide. Se for utilizado ultra-som, a hipótese de encontrar um nódulo da tiróide que não possa ser sentido à mão é ainda maior, atingindo 50% em pessoas com mais de 50 anos de idade. Não existe informação epidemiológica em larga escala sobre a incidência neste país. Contudo, estudos recentes encontraram uma elevada prevalência de nódulos da tiróide na população de meia-idade e idosos no Noroeste, com nódulos detectados por ultra-sons em 37% dos homens e 46% das mulheres, com um terço dos nódulos maiores do que 1 cm.
A maioria dos nódulos da tiróide que podem ser apalpados clinicamente são benignos, sendo apenas cerca de 10% malignos. Por conseguinte, a maioria das pessoas com nódulos da tiróide não deve ser preocupada. Relatórios clínicos sobre a cirurgia da tiróide na China mostram que a maioria dos hospitais efectua tireoidectomias para tumores malignos, representando apenas 10%-15% de todas as cirurgias da tiróide, sugerindo que a maioria dos casos de cirurgia da tiróide são benignos e que as condições dos nódulos da tiróide na China são demasiado amplas e não suficientemente selectivas. Em contraste, vi pessoalmente que na cirurgia da tiróide nos Estados Unidos, a proporção de cirurgias para cancro da tiróide representa 40% de todas as cirurgias da tiróide. Nos últimos anos, na China, a proporção de cancro da tiróide na cirurgia total da tiróide em grandes hospitais-escola ou departamentos de cirurgia de cabeça e pescoço de grandes hospitais de cancro aumentou significativamente, atingindo 40%-50%, e em alguns casos até 80%. Isto indica o rápido desenvolvimento da cirurgia da tiróide na China nos últimos anos. Em 2012, publicámos as nossas próprias “Guidelines for the management of thyroid nodules”, combinando elementos de directrizes europeias e americanas.
A glândula tiróide está localizada no meio da parte da frente do pescoço e normalmente não é palpável quando o seu tamanho é normal. Um nódulo da tiróide é uma lesão nodular palpável na glândula tiróide e confirmada por ultra-sons. Caracteriza-se por um nódulo que se move para cima e para baixo com movimentos de deglutição. No entanto, um nódulo da tiróide que não seja detectado por palpação mas que se encontre inesperadamente na ecografia deve ser tratado da mesma forma que um nódulo palpado, pois ambos têm a mesma hipótese de serem malignos quando têm o mesmo tamanho. Um nódulo da tiróide maior que 1 cm é geralmente considerado como tendo o potencial para cancro da tiróide e requer uma maior gestão. O princípio do diagnóstico de um nódulo tireoideano é avaliá-lo para a possibilidade de malignidade. Isto pode ser avaliado das seguintes formas.
I. História e exame físico
Uma vez encontrado um nódulo da tiróide, a história e o exame físico devem ser cuidadosamente analisados quanto à possibilidade de malignidade. A maioria dos nódulos da tiróide crescem insidiosamente e são assintomáticos quando encontrados incidentalmente no exame físico, mas isto não exclui a malignidade. A taxa de crescimento do nódulo deve ser notada na história. Se o nódulo continuar a crescer durante um período de meses, a malignidade deve ser suspeita. Se crescer significativamente num curto período de tempo, a possibilidade de carcinoma indiferenciado deve ser considerada nos doentes idosos. Se o nódulo não for significativamente aumentado mas for combinado com rouquidão, dificuldade em engolir, tosse e falta de ar, ou se houver um historial de cancro da tiróide anterior e o nódulo aparecer, isto é altamente sugestivo de malignidade. A radiação é uma causa clara de nódulos da tiróide e cancro da tiróide, e a incidência de cancro da tiróide em crianças expostas à radiação aumentou significativamente após o acidente nuclear na central nuclear de Chernobyl. Um estudo demonstrou que 1 em 200 exames de TAC de cabeça e pescoço resultarão em cancro da tiróide. Um historial de tratamentos oncológicos anteriores deve ser notado para qualquer experiência de irradiação total do corpo ou radioterapia para a cabeça, pescoço e tórax superior. Apenas 5% dos carcinomas papilares, 20% dos carcinomas medulares e neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2 têm características genéticas, pelo que deve ser dada atenção a qualquer parente de primeiro grau com antecedentes de cancro da tiróide. As próprias características do paciente são também um factor de risco elevado de cancro da tiróide. Por exemplo, pacientes do sexo masculino, adolescentes com menos de 20 anos de idade e pessoas mais velhas com mais de 70 anos de idade têm uma elevada probabilidade de ter um nódulo maligno da tiróide.
O exame físico centra-se nas características do nódulo tireoideano e no estado dos gânglios linfáticos do pescoço. A malignidade deve ser suspeita se o nódulo tireoideano for duro, com fronteiras mal definidas e pouca mobilidade, sendo a textura dura a característica predominante. A malignidade deve ser altamente suspeita se acompanhada por um aumento ipsilateral dos gânglios linfáticos cervicais ou paralisia da corda vocal. No passado, a ênfase foi também colocada na diferenciação entre nós solitários e múltiplos nós, com a crença de que os nós solitários tinham uma maior probabilidade de malignidade do que os múltiplos nós. Contudo, vários estudos recentes mostraram que as hipóteses de malignidade para nódulos únicos e múltiplos são iguais para o paciente individual. Esta mudança de conceito baseia-se largamente na utilização generalizada da ultra-sonografia. Um estudo revelou que até 50% dos nódulos da tiróide solitária palpados eram na realidade múltiplos nódulos no ultra-som.
Testes de função tiroideia
O TSH sanguíneo é o indicador mais importante nos testes de função tiroideia. Se o TSH for inferior ao normal, indicando uma função tiroideia elevada, deve ser realizado um scan nuclear para descobrir se existem nódulos de alto funcionamento. Os nódulos de alto funcionamento raramente são malignos. Os anticorpos da tiroglobulina (TG-Ab) e os anticorpos da peroxidase da tiróide (TPO-Ab), embora não sejam úteis na identificação de benignos ou malignos, podem indicar a presença de tiroidite. Não é possível determinar a presença de cancro da tiróide a partir de uma análise ao sangue. No entanto, o cancro medular da tiróide é raro e representa menos de 5% dos cancros da tiróide, pelo que não é necessário verificar este indicador em pessoas com nódulos da tiróide.
Exame ultra-sónico
O ultra-som pode detectar o número, tamanho e natureza cística dos nódulos. Se um nódulo não puder ser confirmado por ultra-sons à palpação, pode ser devido a uma alteração na forma da glândula tiróide, que pode ser vista na tiroidite de Hashimoto.
O ultra-som pode ser útil na determinação da benignidade dos nódulos da tiróide. As imagens ultra-sonográficas do cancro da tiróide caracterizam-se por nódulos hipoecóicos; microcalcificações; bordas indistintas e aumento do fluxo sanguíneo, sendo os nódulos mais altos do que largos, especialmente as microcalcificações que são mais importantes. É também útil para detectar gânglios linfáticos no pescoço que não são clinicamente palpáveis. Uma elasticidade mais rígida no ultra-som também sugere uma elevada probabilidade de malignidade.
IV. Exame da tiróide nuclear
Noventa e cinco por cento dos nódulos não acumulam isótopos e portanto mais de 80 por cento são “nódulos frios”. Apenas 10-20% dos “nódulos frios” são malignos. Dez por cento dos nódulos têm um aspecto de “nódulo frio” ou “nódulo quente” devido à presença de tecido glandular normal à frente ou atrás do nódulo, e 10 por cento são malignos. O scanning nuclear já não é utilizado no estrangeiro como teste de rotina para identificar nódulos benignos e malignos da tiróide.
Citologia de aspiração de agulha fina (FNAC)
A FNAC trouxe uma mudança fundamental na gestão dos nódulos da tiróide e é o método mais valioso para determinar a benignidade ou malignidade dos nódulos, e o maior avanço na cirurgia da tiróide nos últimos 50 anos. Nos últimos 20 anos, mais ou menos, tornou-se um teste de rotina para os nódulos da tiróide no estrangeiro. Infelizmente, no nosso país, a FNAC da tiróide está longe de ser reconhecida e generalizada, e muito poucas unidades a aplicam rotineiramente. Por conseguinte, é uma tarefa importante melhorar o diagnóstico de nódulos da tiróide na China através da formação de pessoal relevante e da realização da FNAC em conjunto com as suas respectivas condições.
VI. Os resultados de diagnóstico de FNAC de nódulos da tiróide podem ser divididos em 4 categorias.
1. benigna: tireoidite, nódulos colóides ou quistos, representando cerca de 70%.
2. suspeita: células foliculares ou tumores eosinófilos, ou suspeita de carcinoma papilífero, responsável por 10 por cento.
3, maligno: incluindo carcinoma papilífero, carcinoma medular, carcinoma indiferenciado, linfoma e carcinoma metastático, 5 por cento
4. incapaz de avaliar: devido à insuficiência de espécimes ou manchas insatisfatórias.
Isto mostra que a FNAC é um diagnóstico para mais de 80% dos nódulos. A perfuração guiada por ultra-sons da parte sólida do nódulo pode melhorar o rendimento do diagnóstico. Para nós múltiplos, a FNAC é normalmente realizada nos maiores nódulos e naqueles que são susceptíveis de serem malignos na ultra-sonografia.
VII. biópsia do núcleo da agulha (CNB)
Como a aspiração fina de agulhas requer citologistas treinados, que nesta fase estão em falta na China, muitos grandes hospitais estão agora a realizar a aspiração central de nódulos da tiróide por agulha. Uma pequena tira fina de tecido da tiróide é obtida por aspiração grosseira da agulha, geralmente também sob orientação de ultra-sons, utilizando anestesia local, e leva cerca de 3 dias para o departamento de patologia produzir um relatório.
VIII. gestão dos nódulos da tiróide
1. com base nos resultados da FNAC
Se benigno, um nódulo coloidal pode ser observado até que surjam problemas de pressão ou estéticos antes da cirurgia ser considerada. É controverso se a hormona da tiróide (eugenol) deve ser administrada para inibir o crescimento de nódulos. Análises recentes de estudos no estrangeiro mostraram que não havia diferença na proporção de nódulos que foram reduzidos para metade no grupo tratado com Eugenol em comparação com o grupo de controlo que não tomou Eugenol. Um estudo clínico recente em Xangai, China, descobriu que o diâmetro máximo dos nódulos foi significativamente reduzido após o tratamento de supressão, enquanto que não houve alteração no grupo de controlo. Tendo em conta o risco de levothyroxine causar osteoporose e fibrilação atrial nos idosos, concordo no meu trabalho clínico que a terapia supressiva com eugenol não deve ser usada rotineiramente em áreas onde o sal iodado já é suplementado.
A hipótese de malignidade nos nódulos císticos é inferior a 3%. Uma vez que quanto mais líquido for o conteúdo do quisto, menor a probabilidade de malignidade, os quistos simples podem ser tratados por aspiração. A taxa de recorrência do tratamento por aspiração pode ser superior a 50%. Para a recorrência, 95% de etanol pode ser injectado no quisto após a reaspiração ou aspiração. Se houver mais de 2 recidivas ou se o quisto for maior que 4 cm, a cirurgia é indicada.
Para FNAC sugestivo de adenoma folicular ou adenoma eosinofílico, como cerca de 20% dos pacientes deste grupo são malignos, recomenda-se a cirurgia com lobectomia mais istmo no lado da lesão para confirmar o diagnóstico. Devido à dificuldade de diagnosticar o adenocarcinoma folicular por congelação, é necessário confiar nos resultados das secções da parafina.
Se a FNAC for maligna, a cirurgia é indicada.
Para aqueles que não podem ser avaliados, uma FNAC repetida deve ser realizada sob orientação de ultra-sons, e um diagnóstico citológico pode ser obtido na maioria dos casos. Se isto ainda não for possível, é necessária uma cirurgia para confirmar o diagnóstico.
A indicação para cirurgia baseia-se nos resultados da FNAC, e os principais centros de cirurgia endócrina no estrangeiro já representam cerca de 40% de toda a cirurgia da tiróide. O diagrama abaixo mostra os passos no diagnóstico e gestão dos nódulos da tiróide.
2. aqueles sem resultados da FNAC
A maioria das unidades na China ainda não realizou a FNAC, que também pode ser baseada nos resultados da aspiração de agulhas grosseiras. Com excepção dos nódulos da tiróide com sintomas de pressão, impacto estético e hiperfunção, que são considerados para tratamento cirúrgico, a gestão do resto dos nódulos baseia-se na hipótese de malignidade.
O exame físico de um nódulo solitário com confirmação de solidez por ultra-sons e com ultra-sons sugestivos de malignidade deve ser operado, particularmente em homens, pacientes mais jovens e mais velhos. Como quanto mais componentes líquidos num quisto, menor a probabilidade de malignidade, os quistos simples podem ser tratados por aspiração, enquanto os quistos recentemente desenvolvidos que são maiores são propensos à recorrência após aspiração devido a fortes aderências nos tecidos circundantes com edema e podem ser operados. Nódulos mistos com componentes predominantemente sólidos podem ser considerados para cirurgia se o ultra-som sugerir margens indistintas e microcalcificações, entre outras manifestações. Em múltiplos nódulos, a cirurgia também deve ser recomendada se o nódulo mais predominante for grande, sólido, duro, hipoecóico em ultra-sons, com bordas indistintas ou microcalcificações. Em múltiplos nódulos, à medida que o número de nódulos aumenta e o diâmetro dos nódulos se torna menor, a hipótese de cada nódulo se tornar maligno diminui. Portanto, múltiplos nódulos menores que 1 a 2 cm podem ser monitorizados. A cirurgia também pode ser considerada para aqueles que estão demasiado sobrecarregados para se submeterem a uma observação regular. Se a função tiroideia for normal durante a observação, não é aconselhável tomar Eugenol para tentar reduzir o tamanho dos nódulos. Ver acima para raciocínio. A observação geralmente significa uma ecografia de 6 em 6 meses durante 2 anos após o nódulo ter sido encontrado. Após nenhuma alteração, a ecografia é repetida uma vez por ano, que é exactamente a frequência dos check-ups regulares para a maioria das pessoas.
3) Cirurgia dos nódulos da tiróide
Para os nódulos da tiróide que não podem ser excluídos como malignos, deve ser realizada uma cirurgia para remover o lóbulo da glândula afectada. Não recomendo a excisão de adenoma ou nódulo ou a tiroidectomia subtotal. Isto é porque.
(1) se o lóbulo for maligno, o diagnóstico e tratamento serão completados numa única visita, de acordo com os princípios da cirurgia oncológica.
(2) a lobectomia não falha o cancro oculto e, se maligno, a área afectada não se repete.
(3) Se for necessária uma reoperação após a lobectomia, o lado afectado não precisa de ser tratado novamente, reduzindo a hipótese de danos nervosos e de remoção inadvertida das glândulas paratiróides devido a aderências.
(4) A taxa de recorrência para os bócio nodular é de 25%, mas após a lobectomia não há risco de recorrência do lado em questão.
(5) A hipótese de danos permanentes nos nervos é inferior a 1% com lobectomia por um cirurgião experiente.
A técnica cirúrgica necessária para a lobectomia da glândula tiróide é exigente. Está bem estabelecido que a exposição de rotina do nervo laríngeo recorrente reduz a lesão nervosa, e que as glândulas paratiróides devem ser cuidadosamente identificadas e o seu fornecimento de sangue protegido tanto quanto possível durante a cirurgia. Estudos no estrangeiro demonstraram que os cirurgiões especializados em tiroides (mais de 100 tiroidectomias por ano) têm uma probabilidade significativamente menor de lesão nervosa e paratiróide do que o cirurgião médio.
Se os resultados da FNAC não estiverem disponíveis, o espécime ressecado deve ser enviado para exame da secção congelada. As secções congeladas podem diagnosticar carcinoma papilífero e ajudar nas decisões de tratamento na mesa operatória, mas há dificuldades com os carcinomas foliculares e eosinófilos e os resultados só devem ser aguardados nas secções de parafina.
IX. gestão pós-cirúrgica dos nódulos da tiróide
O hipotiroidismo não ocorre em cerca de 90% dos doentes após a lobectomia da glândula tiróide. Em doentes com bócio nodular, estudos clínicos prospectivos mostraram que a administração de levothyroxina (eugenol ou equivalente) não reduz a taxa de recorrência pós-operatória e, por conseguinte, apenas é necessária a toma de um suplemento de hormona tiroidiana para aqueles com hipotiroidismo.
Em conclusão, mais de 90% dos nódulos da tiróide são lesões benignas. A realização de FNAC ou aspiração grosseira da agulha é um guia claro para a gestão dos nódulos da tiróide. A lobectomia deve ser realizada para nódulos da tiróide cujo objectivo cirúrgico é excluir a malignidade.