(Este artigo apareceu originalmente no Functional Neurosurgery Newsletter, Issue 4, 2014, por Qiao Liang, M.D. Deputy Chief Physician, Department of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University e Beijing Institute of Functional Neurosurgery) A Holanda, com a sua paisagem idílica marcada por moinhos de vento, sapatos de madeira e túlipas, é um pequeno país com uma agricultura avançada e criação de animais, indústria de construção naval, indústria de alta tecnologia e serviços financeiros. É um país da Europa Ocidental com uma economia avançada e um elevado nível de felicidade nacional. Maastricht, localizada no sudeste dos Países Baixos, perto da fronteira belgo-alemã, tornou-se famosa quando o Tratado de Maastricht, que marcou o nascimento da União Europeia, foi assinado aqui em 1992. No meio desta cidade histórica de pouco mais de 100.000 habitantes, o cintilante rio Maas corre para norte e sul. Os bancos são revestidos de vegetação e estão repletos de igrejas, edifícios e lojas de todo o tipo. As ruas da cidade velha, revestidas de mosaico, também conduzem a leste para Maastricht
Centro de Exposições e Conferências, onde se realiza a vigésima primeira Conferência Europeia de Neurocirurgia Estereotáxica e Funcional, durante quatro dias. A conferência de tamanho moderado no Hospital Xuanwu da Universidade de Medicina da Capital, Qiao Liang, Departamento de Neurocirurgia Funcional, contou com a presença de centenas de pessoas. Médicos e cientistas trabalharam em vários tópicos importantes no campo da neurocirurgia estereotáxica e funcional numa variedade de formatos: discursos de congresso, apresentações de sessões, perguntas e respostas ao vivo, apresentações de posters, discussões de casos e muito mais. A conferência foi abrangente e focalizada, com o foco (cerca de metade do conteúdo da conferência) a permanecer na utilização de técnicas estereotáxicas nas perturbações do movimento. Além disso, os participantes discutiram os avanços na investigação e tratamento de outras perturbações funcionais do cérebro, tais como dor neuropática, epilepsia e depressão refratária. Houve muitos pontos quentes, destaques e pontos de informação durante os quatro dias da conferência, que gostaria de partilhar com os leitores, resumindo as minhas “Notas da Conferência” abaixo.
Estimulação cerebral profunda (DBS): Mecanismos: Embora a eficácia da DBS no tratamento das perturbações do movimento tenha sido e continue a ser apoiada há muito tempo por um vasto corpo de literatura e seja amplamente reconhecida na prática clínica, os seus mecanismos de acção continuam por investigar em profundidade. Tradicionalmente, pensa-se que o DBS inibe o disparo neuronal nas estruturas alvo através de estimulação eléctrica de alta frequência. Contudo, foi proposta uma interpretação diferente: o DBS actua por excitação de neurónios inibitórios dentro do sítio alvo. Estudos recentes também sugeriram que o DBS pode funcionar alterando o padrão de disparo dos neurónios alvo, por exemplo, inibindo as oscilações beta.
padrão dos neurónios alvo, por exemplo, inibindo as oscilações beta e aumentando a actividade gama. Estes sugerem que o mecanismo de acção do DBS pode estar longe do simples ou único mecanismo tradicionalmente pensado. Do lado do alvo: Foram discutidos os resultados da comparação entre os alvos do DBS para a doença de Parkinson (núcleo talâmico STN ou pallidum GPi), com uma análise preliminar das vantagens e limitações de cada um, e foi apresentado o progresso da investigação sobre novos alvos (por exemplo, núcleo pontine PPN). É geralmente aceite que a estimulação unilateral PPN é mais adequada para doentes com doença de Parkinson onde os distúrbios de equilíbrio/gás são a principal manifestação. Há também relatos de casos em que o GPi pode ser mais eficaz do que o núcleo talâmico VIM para pacientes com tremor primário com distonia. Aspectos cirúrgicos: ferramentas de localização: A reunião resumiu as três ferramentas actuais de localização de alvos em DBS: coordenadas anatómicas, imagens e registo de microelectrodos (MER). O Professor Yesin Temel, presidente do comité organizador desta reunião e chefe da neurocirurgia na Universidade de Maastricht, partilhou a candidatura da sua equipa de 7.0
Telsa MRI varredura do núcleo base talâmico, com claras imagens MRI e DTI de alta intensidade de campo, ambas oferecendo a possibilidade de subdivisão subregional e de focalização fina da STN. A sessão centrou-se também no papel e limitações da RCE no contexto intra-operatório. Os futuros avanços em dispositivos DBS (por exemplo, estimulação de corrente multidireccional ou estimulação de retorno) podem ajudar a evitar os efeitos secundários da colocação de eléctrodos subóptima ou melhorar a eficiência da modulação dos parâmetros DBS pós-operatórios. (2) Testes de estimulação intra-operatória: Alguns estudiosos propuseram abandonar os testes de estimulação intra-operatória (estimulação experimental) e confiar na estimulação nuclear intra-operatória.
(2) Testes de estimulação intra-operatória: Foi sugerida a possibilidade de abandonar os testes de estimulação intra-operatória (estimulação experimental), verificar a posição dos eléctrodos com base na ressonância magnética intra-operatória ou braço-O, e realizar DBS sob anestesia geral no futuro. Esta abordagem reduz significativamente o desconforto intra-operatório, mas não verifica a estimulação ou os efeitos secundários e depende mais da colocação precisa dos eléctrodos e da sua correspondência precisa com os resultados clínicos. A maioria dos centros ainda realiza a colocação de eléctrodos sob anestesia local. (3) Modulação pós-operatória: O potencial de campo local (PFL) no fim do eléctrodo é estudado.
potencial de campo (LFP), especialmente as suas características espectrais, oferece a possibilidade de desenvolver a estimulação eléctrica de feedback e de encurtar o tempo de regulação pós-operatória no futuro. Além disso, a individualização dos parâmetros de estimulação pós-operatória não é apenas necessária, mas a análise da correlação entre parâmetros de estimulação e eficácia pode fornecer pistas para o estudo dos mecanismos da DBS e da encefalopatia funcional. (4) Complicações pós-operatórias: Na sessão de discussão de casos, o Professor Andres Lozano, um dos principais neurocirurgiões da Universidade de Toronto, Canadá, partilhou um caso de DBS e doença cerebral funcional.
O Professor Lozano partilhou um caso de infecção pós-operatória que exigiu a remoção do dispositivo DBS; ele foi capaz de preservar o resultado do paciente, realizando a disrupção do alvo através dos eléctrodos antes da remoção. Outro estudioso italiano, Andrea
Trezza relatou um caso de edema bilateral significativo no tracto perfurante após a implantação da DBS, que foi analisado como resultado da hipersensibilidade do paciente e que se resolveu completamente após tratamento hormonal intravenoso. Um caso semelhante foi observado no nosso departamento em 2013 num doente de Parkinson com edema bilateral significativo no tracto perfurocortante após a STN-DBS. O acima exposto sugere que um número muito pequeno de pacientes pode desenvolver edema de via após a DBS devido ao estado de hipersensibilidade, que é uma complicação rara mas bem merecida após a DBS que deve ser objecto de atenção adequada e de uma gestão rápida. Indicações: A utilização de DBS na gestão de perturbações cerebrais funcionais que não as perturbações do movimento, tais como epilepsia (alvo: núcleo talâmico anterior ANT), dor neuropática (alvo: pars intermedia), perturbações psiquiátricas, síndrome de Tourette e mesmo doença de Alzheimer (alvo: fornix), foi amplamente discutida. O DBS tem demonstrado uma considerável promessa como um método reversível e minimamente invasivo para o tratamento de perturbações cerebrais funcionais. Por exemplo, o DBS foi aprovado na Europa e no Canadá para a gestão da epilepsia parcial refractária, como evidenciado pelo programa SANTE (Stimulation of the Anterior Nucleus of Thalamus for Epilepsy), que durou até 5 anos. A FDA dos EUA está actualmente a solicitar mais dados à Medtronic para apoiar este pedido. Foi também relatado um resumo da eficácia da DBS no tratamento da síndrome de Tourette. O Dr. Zhang Xiaohua e o Dr. Dong Sheng também estão a trabalhar neste tópico, e espera-se que o número de casos aumente. 2.
A cirurgia ao cérebro existe há mais de meio século, e tem sido descrita como um pêndulo oscilando de “boom to bust to boom” novamente. Cada boom tem sido sustentado por avanços na investigação científica e descobertas que levaram à expansão das aplicações clínicas. Actualmente, a eficácia e relação custo-eficácia da destruição profunda do núcleo cerebral continua a atrair muitos estudiosos para estudar os seus mecanismos e aplicações clínicas. O modelo proposto de gânglios basais (caminho directo
via e indirecta
Em particular, o Professor Mahlon DeLong da Universidade de Emory sugeriu que o pálido medial (GPi), como uma das importantes estruturas de saída dos gânglios basais, merece atenção e investigação suficientes para a sua destruição para o tratamento da doença de Parkinson. A aplicação de técnicas de neuromodulação neste campo tornou-se um tema quente de interesse para médicos e estudiosos. A aplicação de técnicas de neuromodulação neste campo tornou-se um tema quente para médicos e académicos.
estimulação nervosa, dorsal
A conferência discutirá estas formas de neuromodulação, incluindo a estimulação do nervo periférico, estimulação do gânglio da raiz dorsal, estimulação da medula espinal, estimulação profunda do cérebro e estimulação do córtex motor. A eficácia e os mecanismos destas formas de neuromodulação para vários sítios e tipos patológicos de dor foram discutidos, revelando um grande potencial de aplicação. Prevê-se que a neuromodulação se torne a principal modalidade de tratamento da dor patológica refratária devido à sua eficácia, natureza minimamente invasiva e reversível. As indicações, selecção de alvos, parâmetros e gestão pós-operatória destas modalidades necessitam urgentemente de estudos mais detalhados, de grande amostra e aprofundados, e oferecem uma vasta gama de opções de temas valiosos. Embora não seja possível resumir tudo, esperamos que o leitor encontre esta informação de forma informativa. No final da conferência, o comité organizador fez um anúncio especial: o Professor Alim-Louis Benabid da Universidade Joseph Fourier, França, e o Professor Mahlon DeLong da Universidade Emory, EUA, receberam conjuntamente o Prémio de Investigação Médica Clínica Lasker DeBakey 2014 pelas suas notáveis contribuições para a aplicação da DBS no tratamento da doença de Parkinson. O Prémio Lasker, atribuído pela Albert and Mary Lasker Foundation, é um prémio altamente considerado e credível na comunidade médica e é frequentemente referido como um Prémio Nobel. Os aplausos da sala transmitiram o respeito e o orgulho dos dois mestres do seu campo. Não pude deixar de me lembrar que há apenas algumas semanas o Professor DeLong veio à China para dar uma palestra, e fez questão de visitar o nosso Instituto (Instituto de Neurocirurgia Funcional de Pequim) após a reunião. O homem de 76 anos de idade, magro e corajoso, com um olhar reluzente, visitou detalhadamente cada bloco operatório, sala de monitorização e enfermaria, e trocou perguntas e respostas com o Director, Professor Li Yongjie, e os seus colegas. Enquanto me maravilhava com a energia do Professor DeLong, senti mais profundamente o forte interesse pela medicina e a dedicação à busca da ciência por detrás dela. Compromisso apaixonado, independência e objectividade, perseverança e tenacidade são provavelmente os traços comuns dos cientistas de sucesso! Um vento da Europa, um vento fresco, um vento que cheira a liberdade —–