Todos são iguais perante a doença e mesmo grupos especiais de pessoas podem sofrer de psoríase, tais como mulheres grávidas, crianças, pessoas com hepatite B e pessoas com psoríase com tuberculose. Como grupo especial, é necessário desenvolver protocolos de tratamento especiais para melhorar a eficácia, reduzir os efeitos adversos e maximizar os benefícios para o paciente.
A seguir, falaremos sobre os planos de tratamento específicos para diferentes grupos especiais de pessoas.
I. Planos de tratamento personalizados para crianças com psoríase
Clinicamente, existem quatro tipos principais de tratamento para crianças com psoríase, tendo em conta a sua idade, sexo, etiologia, local da lesão, bem como a sua conformidade e características de desenvolvimento psicológico.
As hormonas têm um forte efeito anti-inflamatório e anti-proliferativo e reduzem significativamente a comichão e a descamação após a sua utilização.
Portanto, o uso de hormonas deve ser combinado com outras drogas não-hormonais ou usado intermitentemente.
Outros medicamentos não-hormonais incluem análogos de vitamina D e inibidores de neurofosfatase tópicos regulados pelo cálcio.
Estes incluem análogos de vitamina D, tais como osteopontino e tacalcitol, que são seguros, eficazes e bem tolerados em crianças com psoríase de placa leve a moderada.
No entanto, os principais efeitos adversos são o prurido e a irritação local, pelo que devem ser evitados no rosto, nos genitais e nas pregas.
Os principais inibidores tópicos de neurofosfatase regulados pelo cálcio são a pomada tacrolimus e o creme pimecrolimus, que são particularmente adequados para o rosto, virilha e outras áreas.
2.Phototherapy: Para crianças mais velhas com psoríase que não responderam à medicação local, a fototerapia é um método seguro e eficaz, especialmente para crianças com psoríase moderada a grave cujas lesões representam mais de 15% a 20% da superfície corporal e para crianças com psoríase palmo-plantar pustulosa limitada.
3. tratamento sistémico: Para psoríase severa, pustulosa e eritrodérmica, onde o tratamento local não é eficaz, pode ser combinado com retinóides orais.
No entanto, a utilização a longo prazo pode causar fechamento epifisário prematuro e ossificação ligamentar, e algumas crianças podem ter elevados triacilgliceróis e enzimas hepáticas.
Por esta razão, as crianças devem ser monitorizadas para análises de sangue, função hepática e renal e lipídios, e a radiografia dos ossos longos e da coluna vertebral deve ser realizada em crianças que estejam sob medicação há >1 ano.
Além disso, os imunossupressores como o metotrexato e a ciclosporina podem ser administrados conforme apropriado.
4 Agentes biológicos: Os principais agentes biológicos utilizados para a psoríase em crianças são o etanercept, infliximab e adalimumab, entre os quais o etanercept tem boa segurança e tolerabilidade e é bem tolerado e eficaz no tratamento da psoríase em placas moderada a grave em crianças.
Plano de tratamento personalizado para a psoríase durante a gravidez
A psoríase pode afectar o resultado da gravidez. As mulheres grávidas com psoríase grave têm uma taxa de parto significativamente mais elevada de bebés de baixo peso à nascença do que as pessoas saudáveis, pelo que o tratamento tem de ser activamente realizado durante a gravidez e existem quatro tipos de tratamento.
1) Tratamento tópico: Os emolientes e hidratantes são recomendados como medicações tópicas simples e seguras, uma vez que têm poucos efeitos adversos e são por isso comummente utilizados como medicações de primeira linha para a psoríase durante a gravidez.
Os glucocorticoides tópicos (hormonas) são classificados pela US Food and Drug Administration (FDA) como medicamentos de classe C para mulheres grávidas e podem ser utilizados apropriadamente de acordo com os conselhos médicos.
Contudo, a utilização tópica de hormonas fortes aumenta o risco de baixo peso à nascença no feto. Portanto, as mulheres grávidas devem evitar a aplicação tópica de altas doses de hormonas fortes.
2. fototerapia: A luz ultravioleta de espectro estreito de onda média (NB-UVB) é geralmente considerada como um dos métodos eficazes.
Contudo, foi sugerido que doses cumulativas elevadas de NB-UVB podem causar degradação do ácido fólico e reduzir as concentrações de folato sérico em doentes com psoríase.
A deficiência de ácido fólico em pacientes grávidas aumenta o risco de defeitos do tubo neural fetal, pelo que o ácido fólico deve ser suplementado e a sua concentração testada regularmente durante a fototerapia.
3. terapia sistémica: Há poucos dados clínicos sobre o uso de ciclosporina para a psoríase em mulheres grávidas, na sua maioria de pacientes que recebem terapia imunossupressora após o transplante.
A utilização de ciclosporina durante a gravidez não aumenta o risco de malformações fetais, parto prematuro e bebés de baixo peso ao nascer, mas pode aumentar a incidência de prematuridade. Portanto, a segurança da utilização sistemática da ciclosporina durante a gravidez em pacientes grávidas com psoríase aguarda ensaios clínicos adicionais.
4. terapia biológica: Como novos medicamentos para o tratamento da psoríase, os antagonistas do factor de necrose tumoral (TNF) como o Ixepro e o infliximab são classificados como medicamentos da classe B para mulheres grávidas na classificação da FDA.
Estudos demonstraram que as mulheres grávidas tratadas com antagonistas de TNF-α no primeiro trimestre de gravidez têm uma maior probabilidade de grandes defeitos congénitos, parto prematuro e peso significativamente mais baixo em comparação com as que não os receberam.
Os estudos actuais sobre a segurança dos antagonistas de TNF-α em mulheres grávidas são relativamente limitados e por isso não é recomendado o uso de antagonistas de TNF-α durante a gravidez em doentes com psoríase.
III. plano de tratamento personalizado para a psoríase em idosos
O tratamento da psoríase em idosos requer uma consideração abrangente do histórico da doença, do histórico de medicação e da segurança do plano de tratamento, e deve também ter em conta a sua capacidade financeira e expectativas de tratamento, avaliar a conformidade com o tratamento e desenvolver planos de tratamento individualizados, seguros e eficazes para melhorar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.
1. tratamento tópico: O tratamento tópico tópico é actualmente a opção de primeira linha para o tratamento da psoríase em idosos, especialmente em doentes com lesões limitadas.
Contudo, em doentes idosos com psoríase, os glicocorticóides tópicos podem facilmente levar a complicações locais tais como atrofia cutânea, púrpura e infecções cutâneas secundárias, enquanto que a utilização a longo prazo pode causar efeitos adversos sistémicos tais como diabetes, hipercalcemia e osteoporose.
Por esta razão, o uso de glucocorticosteróides de acção média e forte deve ser usado com precaução em doentes idosos, com glucocorticosteróides tópicos intermitentes combinados com outros medicamentos como terapia de manutenção.
A pomada combinada de carbotriol betametasona pode controlar eficazmente a psoríase vulgaris e é bem tolerada e aderida em doentes idosos.
2. fototerapia: A fototerapia pode ser recomendada nos casos em que a medicação tópica não é eficaz e os doentes idosos com psoríase não podem tolerar medicação sistémica.
Antes da fototerapia, assegurar que o paciente idoso é capaz de cumprir a frequência de 2-3 visitas por semana e avaliar a capacidade do paciente para manter o equilíbrio de pé independentemente ou com a ajuda de um aparelho durante o tratamento.
A onda longa UV combinada com psoralen (PUVA) pode também proporcionar alívio à psoríase nos idosos, mas como o metabolismo hepático do psoralen é retardado nos idosos, há um risco acrescido de interacção com outros medicamentos, tais como a fenitoína de sódio.
O risco de interacção com outros medicamentos, como a fenitoína de sódio, é aumentado. Dado o risco aumentado de fototerapia da pele, queratose actínica e cancro da pele em doentes idosos, a fototerapia para a psoríase deve ser evitada em doentes idosos com histórico de lesões cutâneas pré-cancerosas ou cancro da pele, frequência excessiva de fototerapia anterior e histórico de uso de drogas fotossensibilizantes.
3. terapia sistémica: O metotrexato é um dos medicamentos tradicionais eficazes para o tratamento da psoríase e é normalmente utilizado para a psoríase moderada a grave.
Tem demonstrado ser eficaz no controlo da psoríase em doentes idosos e proporcionar um alívio eficaz em pequenas doses. Tendo em conta a redução do metabolismo e da libertação de fármacos nos idosos, recomenda-se também o uso de doses mais baixas de metotrexato para regimes iniciais e de manutenção em doentes idosos.
No entanto, como a maioria do metotrexato é metabolizado pelos rins, não é recomendado para doentes idosos com função renal deficiente ou que também estejam a tomar medicamentos que reduzam a depuração renal.
Terapia biológica: Não há diferença significativa na segurança e eficácia da biologia em pacientes mais velhos com psoríase em comparação com pacientes mais jovens, e a biologia tem menos probabilidades de interagir com outros medicamentos.
Referências
[1] He Shan, Xu Jinhua, Wu Jinfeng. Fenótipos clínicos e estratégias de tratamento da psoríase em pessoas idosas [J]. Geriatria e cuidados de saúde,2021,27(02):440-443.
[2]Hu Yu, Chen Min. Tratamento da psoríase em populações especiais[J]. International Journal of Dermatologic Venereology,2016,42(03):145-148.
[3] Tan Zhouxia. Modalidades de tratamento da psoríase em populações especiais[J]. Fronteiras em medicina,2017,7(29):89-90.