As operações cirúrgicas tradicionais incluem acesso, visualização, hemostasia, ressecção, reconstrução, drenagem, etc. Os cirurgiões devem respeitar rigorosamente os princípios operacionais para alcançar a perfeição ideal.
No entanto, na cirurgia crítica moderna, devido à negligência do estado fisiológico do paciente, muitas vezes a operação é bem sucedida, mas o paciente ainda morre eventualmente. Portanto, no tratamento de pacientes cirúrgicos gravemente doentes, especialmente aqueles com lesões graves, a filosofia do cirurgião deve estar livre do modelo tradicional de tratamento cirúrgico, e deve ser dada importância primordial à taxa de sobrevivência do paciente, em vez da taxa de sucesso da operação. O conceito resultante de “cirurgia de controlo de danos” evoluiu consideravelmente nos últimos anos, expandindo-se de uma técnica cirúrgica aplicável apenas a pacientes com lesões quase mortais para um novo conceito de tratamento cirúrgico para pacientes gravemente doentes. O objectivo deste artigo é rever a literatura e introduzi-la no contexto da nossa própria experiência de tratamento.
1. Revisão histórica
A origem do conceito de cirurgia controlada por lesões pode ser rastreada até ao início do século XX, quando bungee ngle, Halsted, schmeder, etc. Depois de 1955, com o avanço das técnicas cirúrgicas e a literatura a relatar complicações tais como necrose de tecidos, infecção e redobramento após tamponamento, o “tamponamento” deixou de ser utilizado como uma técnica cirúrgica principal. Após os anos 70, o uso de tamponamento perihepático foi gradualmente abandonado.
Após os anos 70, a técnica do tamponamento perihepático com gaze voltou gradualmente a ganhar aceitação e alcançou melhores resultados em pacientes com certas indicações rigorosas. Em 1993, a equipa de trauma da Universidade da Pensilvânia desenvolveu um protocolo para “controlo de danos” em pacientes com lesões penetrantes abdominais, incluindo a cessação rápida da cirurgia após o controlo de hemorragias, Icu agressivo contínuo Este foi o primeiro relatório de “cirurgia de controlo de danos” na literatura.
Em 1997, Rotondo et al. reviram a literatura sobre a utilização do princípio do “controlo de danos” no tratamento de lesões hepáticas nos últimos 20 anos e encontraram uma taxa de mortalidade de 44% e uma taxa de complicações de 39% em 495 pacientes; em pacientes com traumatismos extra-hepáticos combinados, a taxa de mortalidade aumentou para 60% e a taxa de complicações aumentou para 43%. 43%; em conjunto, a taxa de mortalidade total foi de 52% e a taxa de complicações foi de 40%. Uma vez que a taxa de sobrevivência deste grupo de doentes extremamente críticos era quase nula na prática clínica anterior, o princípio da “cirurgia de controlo de danos” está gradualmente a ganhar aceitação apesar das suas elevadas taxas de complicação e mortalidade.
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2.Pathophysiological muda após lesão grave
A base das alterações fisiopatológicas no corpo após lesões graves é a perda maciça de sangue, por isso Kashuk et al. propuseram “ciclo vicioso do sangue (ciclo vicioso b100dy)”.
>br /> Este ciclo vicioso é caracterizado por uma tríade de hipotermia, perturbações da coagulação e acidose metabólica, que eventualmente leva ao esgotamento fisiológico do corpo. Uma correcta compreensão das alterações fisiopatológicas do corpo após lesões graves é a base para compreender a cirurgia de controlo de danos.
2.1, hipotermia devido à reduzida capacidade de produção do organismo danificado, uma grande quantidade de fuga de energia térmica após a abertura, um grande número de transfusões de sangue, transfusão de fluidos e outros tratamentos de salvamento, juntamente com a maioria dos cirurgiões tendem a ignorar o aquecimento do bloco operatório, isolamento do tronco do paciente, infusão de fluidos e aquecimento de fluidos de irrigação abdominal e outras ligações, pelo que a prevalência de hipotermia em pacientes com lesões graves. A hipotermia conduzirá a (1), comprometimento do metabolismo celular sistémico; (2), arritmia cardíaca; (3), redução do débito cardíaco; (4), redução da libertação de oxigénio entre os tecidos, provocando um deslocamento para a esquerda na curva de dissociação do oxigénio; e (5), afecta a coagulação e outros antigos 1. Jurkouich et al. relataram que a taxa de mortalidade aumentaria de 40% para 100% se a temperatura central do paciente baixasse de 34°C para menos de 32°C. Burch et al. monitorizaram quantitativamente a perda de temperatura corporal das pacientes durante a cirurgia de cesariana pós-traumática e descobriram que mesmo com o aquecimento de fluidos intravenosos, gás de inalação anestésico e coberturas de convecção de ar, a perda de temperatura por hora da paciente durante a cirurgia de cesariana foi de pelo menos 4,6°C. Por conseguinte, acreditam que o principal papel da cessação rápida da cirurgia de cesariana é limitar a perda de calor e restaurar a coagulação sensível à temperatura.
2,2, as perturbações da coagulação de uma variedade de factores podem afectar a função de coagulação de pacientes com lesões graves, especialmente em pacientes com hipotermia, todos os aspectos do processo de coagulação do corpo são adversamente afectados. 37 ℃ quando a medição da função de coagulação padrão, não pode reflectir o estado real da coagulação de pacientes com hipotermia. O tempo de protrombina de coagulação (Prr) e o tempo de protrombina de coagulação parcial activada (APTT) são significativamente prolongados para cada queda de 1°C na temperatura corporal. Verificou-se que os níveis de tromboxano plasmático foram reduzidos a baixa temperatura; a actividade da serina lipase sensível à temperatura foi reduzida, a disfunção plaquetária e a função endotelial eram anormais, afectando assim a coagulação; a baixa temperatura também teve um efeito sobre o processo fibrinolítico. Além disso, a reacção de diluição após um grande número de transfusões de sangue causa uma diminuição das plaquetas e dos factores V, VII e VIII, o que actua em sinergia com a hipotermia e agrava as perturbações da coagulação.
2,3, acidose metabólica após lesão grave com hemorragia maciça e extenso exsudado intertecidos leva a uma hipoperfusão grave e sustentada e secundária ao tecido sistémico.
“Dívida de oxigénio”, metabolismo celular do estado aeróbio ao estado anaeróbio, produzindo um grande número de metabolitos ácidos resultando em acidose metabólica. Esta “hipoxia celular” é diferente da “ceIIdysoxia”, que é uma condição em que as mitocôndrias ainda se encontram num ambiente rico em oxigénio, mas o shunt microcirculatório de oxigénio a nível celular é inadequado e não existe oferta suficiente de oxigénio para manter o metabolismo aeróbio. Esta última manifesta-se pelo facto de as mitocôndrias permanecerem num ambiente rico em oxigénio, mas o shunt de oxigénio microcirculatório a nível celular é insuficiente para manter o metabolismo aeróbio. A depuração do lactato é agora normalmente utilizada como um indicador de reanimação bem sucedida. Estudos demonstraram que em pacientes com choque hemorrágico, a depuração do lactato sanguíneo pode ser usada como um indicador prognóstico do fornecimento de oxigénio, mortalidade, e taxas de complicações, e os dados de Abr锄son mostraram que os pacientes que conseguiram depurar o lactato sanguíneo em 24 h tinham uma taxa de sobrevivência de 100%, enquanto que os que depuraram em 48 h tinham uma taxa de sobrevivência de 14%. Nos últimos 5 anos, 13 estudos em mais de 600 doentes com lesões mostraram que a depuração do lactato pode ser um indicador de prognóstico extremamente valioso.
3. Indicações para a Cirurgia de Controlo de Danos
A maioria dos pacientes com lesões pode ser gerida com cirurgia convencional, mas apenas alguns pacientes que se aproximam ou atingem os limites do seu potencial fisiológico devem ser geridos com cirurgia de controlo de danos. A determinação das indicações requer que o cirurgião seja capaz de julgar a lesão e condição fisiológica do paciente o mais rapidamente possível, e de fazer um juízo prévio em vez de ser forçado a realizar quando o paciente estiver fisiologicamente exausto. Por conseguinte, o conhecimento adequado e proficiente das indicações para a cirurgia de controlo de danos é fundamental para o sucesso da utilização desta técnica. Os pacientes com os factores de risco apresentados no Quadro 1 devem ser considerados para a cirurgia de controlo de danos, com ênfase no controlo de hemorragias e na redução do tempo consumido no tratamento de órgãos que não apresentem lesões. o Alguns autores sugerem que a cirurgia de controlo de danos deve ser utilizada em pacientes com menos de 55 anos de idade com um resíduo de base (BE) >18 mmoL/L, e em pacientes com mais de 55 anos de idade ou qualquer idade com lesões na cabeça com BE >8 mmoL/L.
A cirurgia de controlo de danos também deve ser considerada em doentes com mais de 55 anos de idade ou com lesões na cabeça de qualquer idade, se BE for >8 mmoL/L. São também indicadas as pacientes que são obrigadas a submeter-se a uma cirurgia de cesariana, se o nível de lactato de sangue for >5 mmL. Se a doente tiver > 70 anos de idade
Se o paciente tiver >70 anos de idade e tiver sofrido paragem cardíaca ou lesão fatal da cabeça devido a contusão romba antes da admissão, a taxa de mortalidade é normalmente de 100%, pelo que vale a pena tentar uma cirurgia de controlo de danos.
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4. Procedimentos cirúrgicos de controlo de danos
O procedimento consiste geralmente em três partes, incluindo uma dissecção breve inicial, ressuscitação da ICu, e posterior cirurgia definitiva, por vezes com a adição de uma “reoperação não planeada”. Uma vez que os pacientes submetidos a “controlo de danos” estão geralmente à beira do esgotamento fisiológico, o hospital onde se encontra a equipa de cuidados críticos deve desenvolver antecipadamente um plano de tratamento coordenado eficaz, incluindo a sala de urgências, sala de operações, Icu, banco de sangue, laboratório e unidade interventiva de radiologia, tendo o cirurgião como líder e núcleo da equipa de tratamento.
4.1, Cirurgia de Controlo de Danos Parte 1 – Cirurgia Inicial. Antes de conduzir o paciente à sala de operações, os membros da equipa de tratamento devem identificar a sala cirúrgica, preparar o equipamento e instrumentos de reanimação necessários para a dissecção, e também elevar a temperatura ambiente e pré-aquecer o dispositivo de aquecimento do organismo.
>br />A cirurgia é geralmente realizada utilizando uma incisão mediana, e a hemostasia é rapidamente alcançada após a abertura do abdómen utilizando tamponamento, ligadura, pinçamento, ou compressão do cateter balão. Após a hemorragia ser controlada, o tracto gastrointestinal é rapidamente explorado e a contaminação é controlada por simples sutura ou pinçamento do local do órgão partido. Não tentar a cirurgia reconstrutiva nesta altura e fechar rapidamente o abdómen. A primeira cirurgia tem um impacto extremamente importante no resultado global do paciente, e o cirurgião deve estar consciente das seguintes questões durante o procedimento: (1), Está tudo a sangrar devido a lesões mecânicas sob controlo? (2) É necessário tamponamento? (3), Qual é o efeito terapêutico esperado?
4.2, Cirurgia de controlo de danos parte II – Ressuscitação Icu, uma vez que a cavidade abdominal é temporariamente fechada, a ressuscitação Icu deve ser iniciada imediatamente, concentrando-se na ressuscitação de fluidos, ventilação mecânica, reaquecimento, correcção de acidose e distúrbios de coagulação. Esta fase do tratamento é empreendida principalmente pelo médico de cuidados críticos e normalmente requer recursos médicos e de enfermagem significativos.
(1) Um cateter intravenoso de grande calibre deve ser utilizado para reanimação de fluidos, de preferência uma linha venosa central transjugular ou subclávia. O grau de ressuscitação de fluidos deve ser julgado pelo nível de perfusão de órgãos finais, incluindo o débito urinário adequado, recuperação de sinais vitais, e eliminação de acidose láctica. Para além dos testes de rotina, os níveis de lactato sanguíneo precisam de ser monitorizados a cada 4 h até 2 valores de monitorização consecutivos ≤ 2. Se a depuração do lactato for fraca ou elevada após ressuscitação, a solução de Ringer de lactato quente pode ser usada para ressuscitação de alto volume. Se o paciente tiver diminuição do débito urinário, diminuição da saturação venosa mista de oxigénio (sv0:), ou indicadores de monitorização das artérias pulmonares que sugiram hipovolemia, a quantidade de reidratação intravenosa é geralmente aumentada num gradiente de 1.000 mL de cada vez. Se o nível de lactato sanguíneo continuar a aumentar, a quantidade de reidratação intravenosa deve ser ajustada. Um cateter de artéria pulmonar, que é consistente com a direcção do fluxo sanguíneo pulmonar, pode ser colocado para monitorizar o oxigénio e o volume sanguíneo para manter a estabilidade hemodinâmica e para levar o volume sanguíneo sistémico a um nível em que o consumo de oxigénio seja independente da taxa de fluxo sanguíneo. As alterações dinâmicas nos níveis de lactato sanguíneo são um indicador importante do progresso da reanimação, e a recuperação de sinais vitais do paciente significa uma reanimação bem sucedida.
>br />As preocupações sobre as potenciais complicações da colocação da artéria pulmonar e outros métodos de monitorização invasivos têm aumentado, têm sido aplicadas cada vez mais novas técnicas minimamente invasivas para monitorizar os índices cardíacos em pacientes gravemente doentes. É importante notar que a maioria destes dados de monitorização são de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, e não existem actualmente dados disponíveis para pacientes submetidos a cirurgia de controlo de danos. Além disso, a incapacidade de monitorizar o débito cardíaco apenas dinamicamente através destes métodos também limita a sua utilização em pacientes submetidos a cirurgia de controlo de danos.
(2), Os pacientes submetidos a cirurgia de controlo de danos com ventilação mecânica estão em risco de lesão pulmonar aguda (Au) e síndromes de angústia respiratória aguda (DAR). Para além da lesão pulmonar intersticial e do choque, que são comuns em doentes traumatizados, a reidratação maciça de fluido no início da reanimação é um gatilho único para que os doentes com controlo de lesões sejam propensos a LPA ou DAR, e a reidratação maciça de fluido irá diminuir a complacência da parede torácica e conduzir a edema pulmonar. Além disso, o tamponamento abdominal e a hipertensão intra-abdominal forçam o diafragma a elevar-se, aumentando a pressão torácica e diminuindo a complacência. Portanto, os pacientes necessitam de ventilação mecânica no início da reanimação, e o gás inalado precisa de ser aquecido a 40°C. O objectivo é manter uma boa oxigenação e ventilação e evitar a ocorrência de lesões volumétricas.
(3), o reaquecimento termina rapidamente a cirurgia e o encerramento temporário da cavidade abdominal é o primeiro passo do reaquecimento activo, um reaquecimento bem sucedido irá restaurar a função normal dos cofactores no processo de coagulação, para controlar a hemorragia e remover a acidose láctica, que tem um papel importante no processo de ressuscitação. Durante a transferência do paciente da sala de operações para o Icu, a temperatura corporal do paciente deve ser mantida com um dispositivo isolante. a temperatura ambiente na UCI deve exceder os 29°C. Ao chegar à UCI, o paciente deve ser rapidamente retirado do vestuário molhado e seco, coberto com um cobertor de convecção de ar aquecido a 40°C. Todas as linhas de infusão devem ser ligadas a um dispositivo preciso de aquecimento e controlo de temperatura, e a tubagem do ventilador deve ser aquecida. O paciente deve ser reaquecido a 37°C dentro de 4 horas após a entrada na ICu. Se a temperatura do paciente não reagir e permanecer abaixo dos 35°C, pode ser considerada a irrigação do tórax com soro quente através de vários tubos torácicos. Se a temperatura permanecer abaixo dos 33°C, deve ser considerado um aquecimento arteriovenoso contínuo com um dispositivo especial. Deve ser colocada uma sonda de temperatura no interior do doente para monitorização da temperatura durante a reanimação, e a temperatura alvo deve ser fixada em 37℃.
(4), correcção das perturbações de coagulação durante o processo de ressuscitação, o paciente necessita de um grande número de transfusões de sangue e fluidos, geralmente 24-48h para restaurar o estado fisiológico “normal”. Durante as primeiras 24 h, as transfusões podem ser realizadas numa base de 10 unidades, ou seja, 10 unidades cada uma de suspensão concentrada de glóbulos vermelhos (PRBcs), plasma fresco congelado (FPP), e plaquetas. No entanto, se o tempo de protrombina ≥15s ou contagem de plaquetas ≤100×109/L, os produtos sanguíneos devem ainda ser continuados. Se fibrinogénio <1 000m∥L, a precipitação a frio deve ser administrada a cada 4h até o nível de fibrinogénio >1 000mg/L. Como factor hemostático eficaz para o tratamento de distúrbios de coagulação após hemorragia, o factor de coagulação activado recombinante VIIa (rFⅦa nome comercial Novo sete) tem sido cada vez mais utilizado.
Após o paciente ser adequadamente ressuscitado e aquecido, a acidose resolver-se-á na sua maioria por si só.
Dívida de oxigénio também será eliminada, o corpo do metabolismo anaeróbio de volta ao estado metabólico aeróbio. Durante a reanimação, o bicarbonato de sódio não é geralmente necessário, a menos que o pH < 7,2, especialmente quando são utilizadas drogas inotrópicas positivas, uma vez que funcionam melhor num ambiente pouco ácido.
(5) Reoperação não planeada Na “cirurgia de controlo de danos”, a reoperação é geralmente considerada apenas após o paciente estar hemodinamicamente estável, com recuperação completa da temperatura corporal e parâmetros fisiológicos básicos. No entanto, a reoperação não planeada pode ser necessária nas três situações seguintes: (i) hemorragia progressiva; (ii) lesão gastrointestinal residual levando a síndrome de resposta inflamatória sistémica e choque; e (iii) síndrome do compartimento abdominal (Acs). O objectivo da cirurgia neste momento é controlar a hemorragia e a contaminação, e a descompressão abdominal deve ser realizada, se necessário.
>br />Reoperação de emergência neste momento é frequentemente arriscada devido ao estado fisiológico instável do paciente e à dificuldade de mover o paciente com uma grande quantidade de equipamento ligado à periferia do paciente. Após a primeira operação, o paciente pode frequentemente apresentar hemorragia parcial, que geralmente não requer tratamento especial, mas se 3b seguidas requerem mais de 2 unidades/h de Bc, ou se a hemorragia excede as expectativas do cirurgião (especialmente em pacientes com temperatura corporal normal e sem coagulopatia), a reoperação deve ser considerada. A hemorragia neste ponto é geralmente mecânica devido a falha do procedimento inicial, tal como falha de tamponamento hepático ou de redobramento de um vaso embolizado. Se houver suspeita de hemorragia de um órgão substancial, é preferível a angiografia do órgão suspeito e a embolização do local de hemorragia. Se o paciente apresentar um choque de distribuição de volume, pode ser devido à falta de locais de lesão, ou falha na reparação da lesão, ou isquemia de órgãos, etc., resultando em fuga de fluido digestivo. Se for verdade que o paciente não pode ser deslocado e que é necessária uma cirurgia aberta à cabeceira do leito, deve ser dada especial atenção porque uma iluminação adequada, bons dispositivos de sucção e instrumentos e aparelhos adequados são fundamentais para o sucesso do procedimento. Estas condições faltam à cabeceira do leito na grande maioria dos casos. A adição de um anestesista à equipa de tratamento é muito importante neste momento.
Acs pode causar alterações fisiológicas em sistemas de múltiplos órgãos, e em pacientes submetidos a cirurgia de controlo de danos, é importante estar em alerta máximo para o desenvolvimento de Acs. A pressão abdominal pode ser monitorizada utilizando o método fornecido por Chealhalll et al IIIo, e a pressão da bexiga pode ser medida a cada 4 horas.
Descompressão do lado da bexiga deve ser considerada se a pressão da bexiga for >25 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) com sintomas de Acs. Mos et u raspados relataram que a descompressão em alguns pacientes pode causar síndrome de reperfusão levando à paragem cardíaca, o que deve ser levado a sério.
Isto porque uma diminuição súbita da pressão abdominal é seguida por uma diminuição da pressão da veia cava inferior, o que pode levar a uma hipotensão irreversível. Se a AcS for detectada tardiamente, uma grande quantidade de ácido, potássio e metabolitos hipóxicos nos órgãos abdominais hipoperfusos e extremidades inferiores são libertados na circulação após reperfusão, o que pode levar à acidose metabólica de reperfusão. Isto pode ser evitado através da infusão apropriada de solução de Ringer lacta, bicarbonato de sódio e manitol antes da descompressão.
Durante a descompressão abdominal, as alterações no pico máximo de pressão inspiratória (PIP) precisam de ser monitorizadas e a ventilação reduzida imediatamente após a descompressão para prevenir a hiperinsuflação alveolar e a lesão por pressão de ar. A libertação instantânea da pressão abdominal deve ser evitada, se possível, e recomenda-se uma descompressão lenta durante um período de l a 2 min. Após a cavidade abdominal ter sido aberta para aspirar o fluido, este pode ser coberto com um penso de pressão negativa. Em alguns casos, a AcS pode ainda ocorrer mesmo com um penso de pressão negativa, pelo que ainda é necessária uma monitorização contínua da pressão da bexiga.
4.3. Cirurgia de controlo de danos parte III – alongamento cirúrgico definitivo.
Patientes hemodinamicamente estáveis, com recuperação da temperatura corporal, e sem disfunção de coagulação podem ser considerados para a cirurgia definitiva, que normalmente é realizada 24-48 h após o procedimento inicial. Os objectivos cirúrgicos incluem a remoção do tamponamento, exploração abdominal adequada e reavaliação da extensão da lesão, irrigação extensiva e colocação de drenagem, restauração da continuidade gastrointestinal, e estabelecimento do acesso à nutrição enteral. Se o paciente voltar a ficar fisiologicamente instável durante o procedimento, o cirurgião deve manter uma mentalidade cirúrgica de controlo de danos I, reperformar o tamponamento, encurtar o tempo operatório, e fechar temporariamente o abdómen.
Sutura sem tensão da fáscia pode não ser possível no final da cirurgia definitiva.
Níveis PIP sem tensão no momento do encerramento sugerem que o paciente não é candidato a um procedimento de encerramento de rotina. Uma tentativa de fechar a pele sem suturar os tecidos subcutâneos pode ser feita neste momento, o que é consistente com o estado fisiológico do corpo, embora possa resultar numa hérnia ventral e requerer uma reparação reoperatória em 3-4 meses. Se o fecho da pele também não for possível, pode ser usada uma malha ou mancha absorvível para suturar o tecido fascial, o que evita parcialmente o abaulamento visceral e fornece uma matriz para a formação de tecido de granulação. Uma vez que o leito de tecido de granulação possa suportar o enxerto, pode ser realizado um enxerto de pele. Os pacientes tratados com este método ainda necessitarão de reparação da hérnia ventral numa fase posterior. Se nenhum dos métodos acima mencionados for apropriado para pacientes submetidos a cirurgia de controlo de danos de fase III, o abdómen pode ainda ser fechado utilizando cobertura de penso de pressão negativa. Independentemente da técnica utilizada, é importante permitir a distensão do conteúdo abdominal para limitar a possibilidade de ocorrência de AcS e permitir a remoção contínua do terceiro fluido intersticial. Quando o paciente tiver recuperado fisiologicamente e o órgão e o edema peritoneal tiverem diminuído, o penso de pressão negativa pode ser substituído à beira do leito até que a cavidade abdominal do paciente possa ser fechada adequadamente.
Focos residuais de infecção abdominal ou abcessos abdominais após cirurgia de controlo de danos são uma preocupação. Os pacientes presentes principalmente com sepse, e a hiperglicemia inexplicada pode servir como sinal de alerta precoce de potencial infecção, altura em que deve ser realizada uma TAC ao abdómen para detectar a origem da infecção. Os abcessos menores podem ser drenados por punção guiada por cT, ou requerer uma reoperação se a drenagem não for possível. Os pacientes submetidos a cirurgia de controlo de danos são altamente susceptíveis a complicações de fístulas gastrointestinais, e a drenagem atempada e adequada é a chave para o tratamento. A traqueotomia precoce é recomendada porque os pacientes ficam frequentemente em ventilação durante 1 semana ou mesmo 1 mês ou mais. A traqueotomia precoce facilita a fisioterapia pulmonar, a aspiração broncoscópica e o lavado broncoalveolar, e pode encurtar a duração do uso do ventilador e aumentar o conforto do paciente.
5. Compreensão da cirurgia de controlo de danos
O termo “dage contml suery” pode ser traduzido como “damage control surgery” ou “damage control surgery”. O primeiro é uma espécie de plano de cirurgia de salvamento para pacientes traumatizados graves, o segundo pode ser entendido como uma espécie de conceito de salvamento para doenças cirúrgicas graves, ou seja, de acordo com o estado geral do paciente, o alcance da doença, a tecnologia do operador, as condições de tratamento de seguimento, etc., o melhor plano de tratamento cirúrgico para o paciente. O objectivo é a sobrevivência do paciente e a qualidade de vida após a cirurgia, e não a busca da “operação cirúrgica ideal e perfeita” na mesa operatória. O conceito de cirurgia de controlo de danos é aplicável a todas as especialidades de cirurgia e mesmo a todos os tratamentos médicos invasivos.
Freeman et al IIIo aplicaram este conceito na gestão da isquémia mesentérica aguda. Este conceito é particularmente importante em cirurgia abdominal devido ao grande volume e função compensatória dos órgãos digestivos (especialmente do tracto gastrointestinal), ao impacto relativamente pequeno da ressecção parcial na sobrevivência do paciente, à relativa simplicidade da operação cirúrgica, e à dificuldade técnica relativamente baixa da reconstrução, que pode facilmente levar a uma cirurgia arbitrária e a operações excessivas ou mesmo inacreditáveis.
>br />Todos os anos, admitimos muitos pacientes com síndrome do intestino curto transferidos de vários locais e descobrimos que a realização de uma ressecção intestinal extensa ao longo do conceito tradicional de ressecção intestinal, em vez de controlar os danos, é uma das causas importantes de certa síndrome do intestino curto. A fim de evitar a complicação grave da fístula anastomótica após a cirurgia, a ressecção intestinal tradicional enfatiza a importância de um bom fornecimento de sangue à anastomose, ou seja, “o intestino necrótico é removido e o intestino com suspeita de necrose ou fornecimento de sangue prejudicado é também removido, e a anastomose é estabelecida num intestino viável com bom fornecimento de sangue”. Como o intestino delgado adulto normal tem uma grande reserva funcional, os doentes podem tolerar a ressecção parcial do intestino delgado sem sintomas clínicos.
No entanto, em condições tais como obstrução vascular mesentérica, torção intestinal, hérnia intra-abdominal e lesão, a isquemia extensa do canal intestinal é por vezes difícil de determinar a viabilidade durante a cirurgia, especialmente quando combinada com condições de choque. De acordo com o conceito de cirurgia de controlo de danos, o princípio da cirurgia neste caso deve ser “ressecção do intestino necrótico, preservação do intestino com suspeita de obstrução do fornecimento de sangue, e estoma externo em ambos os lados da incisão”. Se o estoma continuar a mostrar necrose, pode ser novamente ressecado por dissecção. Se o estoma recuperar gradualmente a vitalidade normal, pode ser seleccionado um tempo adequado para uma segunda fase de cirurgia para restaurar a continuidade intestinal. Há mais de dez anos, o autor consultou um paciente com grave necrose hemorrágica que provocava uma inflamação do intestino delgado complicada pelo choque, tendo sido observada uma grande quantidade de fluido ensanguentado na cavidade abdominal durante a cirurgia de emergência, e toda a pulsação vascular mesentérica do intestino delgado desapareceu, mostrando alterações necróticas. Se o conceito cirúrgico convencional for seguido, todo o intestino delgado deve ser ressecado e ainda é difícil evitar a fístula anastomótica pós-operatória.
No entanto, num exame mais atento, o 1m proximal do intestino delgado mostrou alterações cinzentas escuras, que eram coloridamente diferentes do intestino delgado necrótico distal com aparência negra, e a parede intestinal ainda tinha alguma elasticidade.
Por isso, o autor removeu o intestino delgado necrótico do paciente, preservou o jejuno proximal lm e o ileum terminal Ocm, e exteriorizou o dia do estoma em ambas as extremidades, e deu tratamento activo após a cirurgia. Nessa altura, considerámos apenas como manter a qualidade de vida pós-operatória do paciente, mas agora percebemos que esta é a aplicação clínica do conceito de cirurgia de controlo de danos.