Visão geral
Esta doença refere-se a várias causas de níveis de insulina inadequadamente elevados, geralmente sem sintomas óbvios, acompanhados por uma reação hipoglicémica que se pode manifestar como pânico, suores, fome fácil, etc. Esta doença está relacionada com a genética, insulinoma, resistência à insulina e outros factores, de acordo com as diferentes doenças para escolher um modo de tratamento diferente, o principal tratamento geral, tratamento medicamentoso, tratamento cirúrgico, etc.
Definição
A hiperinsulinémia é sobretudo um aumento excessivo dos níveis de insulina, incompatível com os níveis de glicose no sangue, devido a várias razões.
Tipos
A classificação baseia-se na causa da doença e pode ser dividida nas seguintes condições.
Hiperinsulinemia congénita
É observada na hipoglicemia hiperinsulinémica congénita (CHI), uma doença autossómica dominante ou recessiva [1].
A CHI é uma causa comum de hipoglicemia no período neonatal e na primeira infância, manifestada por uma produção excessiva de insulina e episódios recorrentes de hipoglicemia grave.
Hiperinsulinémia adquirida
Secreção excessiva de insulina devido à resistência à insulina causada pela obesidade e diabetes mellitus tipo 2, insulinoma, etc.
Patogénese
Não existe informação clara sobre a incidência de hiperinsulinémia na China.
A incidência de hipoglicemia hiperinsulinémica congénita (CHI) é de 1/50.000 a 1/30.000. A incidência é tão elevada como 1/2500 em grupos consanguíneos [1-2].
Etiologia
Causas da doença
A hiperinsulinemia congénita deve-se principalmente a factores genéticos e a hiperinsulinemia adquirida está principalmente associada à patologia das ilhotas e à resistência à insulina.
Factores genéticos
O aparecimento da CHI está intimamente relacionado com a hereditariedade, sendo uma doença autossómica dominante ou recessiva, que se inicia sobretudo no período neonatal.
Lesões dos ilhéus pancreáticos
O insulinoma pode levar à desregulação do mecanismo de feedback fisiológico da secreção de insulina, fazendo com que as células tumorais segreguem insulina continuamente, resultando na ocorrência de hiperinsulinémia.
A hiperplasia das células dos ilhéus, que pode levar a um aumento da secreção de insulina, é a hiperinsulinémia pancreática não insulinoma.
Resistência à insulina
Os doentes com obesidade, diabetes mellitus tipo 2, síndroma metabólica, etc., apresentam maioritariamente resistência à insulina, quando é necessário segregar mais insulina para satisfazer as necessidades do organismo, o que resulta em hiperinsulinemia.
Outros
A utilização inadequada de sulfonilureias, como a glimepirida e a glibenclamida, ou de insulina exógena também pode causar hiperinsulinémia.
Sintomas
Sintomas principais
Os doentes normalmente não apresentam sintomas óbvios de hiperinsulinemia, exceto quando ocorre hipoglicemia, altura em que se manifestam sintomas relacionados com a hipoglicemia; na presença de resistência à insulina, podem também estar presentes manifestações como acantose nigricans [3-9].
Hipoglicémia
As crianças com hipoglicemia devido à ICC podem apresentar letargia, hipotonia (músculos flácidos que perderam a sua resistência normal), ou mesmo apneia, convulsões e coma.
Na hipoglicemia devida a outras causas, pode manifestar-se por pânico, sudação, fraqueza, fome, desmaios transitórios, palidez, pele fria e pegajosa, náuseas, vómitos, etc. e, em casos graves, pode ocorrer agitação e coma.
Acantose nigricans
Normalmente associada à resistência à insulina, a acantose nigricans e a dermatofitose são lesões cutâneas caracterizadas por placas castanhas, aveludadas e hiperqueratóticas.
As lesões aparecem normalmente na parte de trás do pescoço, axilas, virilhas e cotovelos.
Outros
Em combinação com a diabetes mellitus tipo 2, podem surgir sintomas típicos da diabetes mellitus, como boca seca, consumo excessivo de álcool, polifagia e poliúria.
Em combinação com hiperlipidemia, pode haver achados no exame físico de níveis elevados de ácidos gordos livres, níveis elevados de triglicéridos, níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade e níveis diminuídos de lipoproteínas de alta densidade.
Em combinação com hipertensão, podem ocorrer cefaleias e tonturas.
Consulta
Departamento de Medicina
Endocrinologia
Se tiver sintomas como comer em excesso, fome rápida, palpitações, transpiração excessiva, tonturas, fraqueza e sonolência, deve consultar o Serviço de Endocrinologia.
Pediatria
Se uma criança estiver demasiado grande, pálida, suada, sonolenta ou com hipotonia, deve consultar o Serviço de Pediatria.
Serviço de Urgência
Em caso de apneia, irritabilidade, sonolência ou mesmo coma, etc., deve dirigir-se imediatamente ao Serviço de Urgência.
Preparação
Preparação da visita: registo, preparação dos documentos, problemas comuns
Conselhos
Traga alguns cubos de açúcar ou alimentos com elevado teor de açúcar para o caso de uma hipoglicémia súbita.
Lista de preparação
Lista de sintomas
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas e aos sinais e sintomas especiais.
Há palidez, suores, pânico, fraqueza, fome?
Há escurecimento da nuca, das axilas, das virilhas e dos cotovelos?
Há inquietação, coma?
Beber, comer, urinar em excesso, perda de peso?
Há tonturas, dores de cabeça?
Lista de controlo da história clínica
Existem antecedentes familiares de hiperinsulinemia congénita?
A mãe do recém-nascido é diabética?
Existe alguma aplicação de insulina, sulfonilureias?
Há história de diabetes tipo 2, hipertensão, síndrome metabólica, obesidade?
Existe algum insulinoma?
Lista de controlo
Resultados de exames dos últimos seis meses, que podem ser levados ao consultório médico
Análises laboratoriais: glicemia em jejum, nível de insulina plasmática, medição do péptido C, etc.
Exames imagiológicos: ecografia do pâncreas, TAC do pâncreas, etc.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se estiverem disponíveis em caixas ou embalagens, trazer para o consultório médico
Insulina, glibenclamida, glimepirida, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico baseado na
história clínica
Os doentes com esta doença podem ter os seguintes antecedentes
Uma história familiar de hiperinsulinemia congénita.
História de insulinoma.
Antecedentes de utilização inadequada de insulina, de medicamentos pró-insulinotrópicos.
Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, síndrome metabólica, obesidade.
Manifestações clínicas
Sintomas
Os doentes normalmente não apresentam sintomas óbvios de hiperinsulinemia, exceto quando ocorre hipoglicemia, altura em que se manifestam sintomas associados à hipoglicemia, como pânico, sudação, fadiga, fome e palidez.
Na presença de resistência à insulina, também pode ocorrer escurecimento da pele na nuca, axilas, virilhas e cotovelos.
Exames laboratoriais
Glicemia
A hiperinsulinemia causa frequentemente hipoglicemia e uma análise da concentração de glucose no sangue pode ajudar no diagnóstico.
A hipoglicemia pode ser considerada em adultos não diabéticos com glicemia ≤ 2,8 mmol/L e em pacientes diabéticos ≤ 3,9 mmol/L.
Insulina
Os doentes com hiperinsulinemia podem ter uma concentração elevada de insulina no sangue, pelo que se deve ter em conta que a insulina e a glicemia devem ser analisadas simultaneamente.
Medição da concentração sérica de péptido C
Se a concentração de péptido C exceder o intervalo normal, pode ser considerada uma secreção excessiva de insulina, que também deve ser analisada em simultâneo com a glucose no sangue.
Dosagem do péptido C e da libertação de insulina
A análise do péptido C e da libertação de insulina ajuda a compreender a função das células β pancreáticas.
Após a ingestão de 75 g de glucose por via oral, a secreção de insulina e de péptido C é detectada aos 30 minutos, 1 hora, 2 horas e 3 horas, a partir do primeiro gole.
Teste de jejum de 72 horas
Mede a glucose plasmática, a insulina sérica e o péptido C após 72 horas de jejum.
Pode ser utilizado para determinar a presença de insulinoma.
Exame imagiológico
Ecografia transabdominal, TAC abdominal, ressonância magnética abdominal (MRI)
A ecografia abdominal é necessária se se suspeitar da presença de hiperinsulinemia causada por patologia pancreática, como o insulinoma,
A TAC abdominal e a ressonância magnética (RM) são necessárias para um diagnóstico mais aprofundado, devendo ser tomadas as seguintes precauções durante o exame.
Durante a ecografia transabdominal, a pele do abdómen deve ser exposta e relaxada, conforme exigido pelo médico; durante o exame, é aplicado um gel inofensivo para o organismo; o gel pode ser limpo com um lenço de papel após o exame.
A ressonância magnética abdominal deve remover objectos que contenham metal, bem como produtos electrónicos, cartões magnéticos, etc.; se existirem placas de aço, pacemakers implantáveis, etc. no corpo, deve informar o médico com antecedência.
Testes genéticos
O teste de exões completos, através do teste Panel (um método de sequenciação de genes) de genes causadores conhecidos, pode esclarecer o tipo de mutação na CHI e ajudar no diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Existem muitas causas para a hiperinsulinémia, pelo que o principal ponto diferencial da doença consiste em identificar as várias causas da doença, tais como identificar se a doença é causada por diabetes, obesidade ou CHI, sob a orientação do médico para esclarecer a causa do diagnóstico.
Tratamento
Objetivo do tratamento: Melhorar a sensibilidade à insulina, reduzir o nível de insulina e reduzir a ocorrência de hipoglicemia através do tratamento.
Princípio do tratamento: aumentar o exercício físico e manter um bom estilo de vida para aumentar a sensibilidade dos tecidos à insulina e, se necessário, medicação ou cirurgia.
Tratamento geral
Reforçar o exercício físico, a atividade física pode aumentar a sensibilidade dos tecidos à insulina, reduzir o peso corporal, melhorar o metabolismo e reduzir a resistência à insulina.
Melhorar a estrutura da dieta, a ingestão excessiva de calorias sobre o consumo, em seguida, causar armazenamento de gordura corporal desencadeia a obesidade, na dieta deve ser diversificada, manter o equilíbrio nutricional, evitar a supernutrição.
Se a mutação da glutamato desidrogenase causar CHI, os doentes têm de limitar a ingestão de proteínas alimentares (especialmente o teor de leucina inferior a 200 mg por refeição), de modo a evitar a ocorrência de hipoglicemia.
Para evitar a ocorrência de hipoglicémia, é necessário levar consigo alimentos açucarados, como cubos de açúcar.
Medicação
Para o tratamento da ICC
Diazepam
A diazosina é o medicamento de eleição, frequentemente utilizado em combinação com hidroclorotiazida.
O critério eficaz para o tratamento é a manutenção da glicemia em jejum e pós-prandial >3,0 mmol/L após uma noite de internamento em doentes com uma dieta normal ou pelo menos 5 dias após a interrupção da reidratação intravenosa [1].
Os efeitos adversos do diazóxido incluem hirsutismo, retenção de água e sódio e hipotensão; a hidroclorotiazida tem a capacidade de reduzir a retenção de água e sódio induzida pelo diazóxido.
Análogos dos inibidores do crescimento
O octreótido liga-se aos receptores inibidores do crescimento, inibindo assim a função endócrina e exócrina pancreática, e é utilizado sobretudo em doentes que falharam a terapêutica com diazepam.
Os efeitos adversos graves incluem hepatite, colite necrosante do intestino delgado e síndrome do QT longo; os efeitos adversos comuns incluem vómitos, diarreia e colelitíase [1].
Glucagon.
Promove a degradação do glicogénio hepático, aumentando assim a glicose no sangue, e é atualmente utilizado como medicamento de curta duração para a hipoglicemia.
Outros
incluindo a carbamazepina, as sulfonilureias (por exemplo, a glimepirida), etc., podem ser utilizados para tratar a ICC causada por uma diminuição do número de canais de iões de potássio sensíveis ao ATP.
Para a resistência à insulina
A resistência à insulina pode ser melhorada através da utilização de sensibilizadores de insulina e metformina, conforme prescrito pelo seu médico.
Sensibilizadores de insulina
As tiazolidinedionas são sensibilizadores da insulina que podem melhorar eficazmente a resistência à insulina, como a pioglitazona e a rosiglitazona.
É contraindicado para quem é alérgico aos ingredientes deste produto.
Metformina
A metformina pertence à classe dos fármacos hipoglicemiantes biguanidas. A metformina oral pode aumentar a absorção e a utilização da glicose nos tecidos periféricos, como o fígado, o músculo e a gordura, e inibir a produção de glicogénio hepático, o que pode melhorar a resistência à insulina.
Os efeitos adversos incluem habitualmente náuseas, vómitos, diarreia, perda de apetite e dor abdominal.
Está contraindicado em doentes com alergia à metformina, cetoacidose diabética e insuficiência renal grave.
Para insulinoma
Para os doentes que não são adequados para cirurgia, recusam a cirurgia ou têm lesões metastáticas que não podem ser removidas por cirurgia, pode ser administrada medicação, com opções como o diazóxido e o octreótido.
Outros
Controlo do açúcar no sangue
Para os doentes a quem foi diagnosticada diabetes mellitus tipo 2, para além da aplicação de tiazolidinedionas e biguanidas hipoglicemiantes, a aplicação de fármacos hipoglicemiantes como os inibidores da alfa-glucosidase (ex.: acarbose), inibidores do SGLT-2 (ex.: empagliflozina), inibidores da DPP-4 (ex.: selegilina) e análogos do GLP-1 (ex.: liraglutide) é também uma opção.
Controlo da pressão arterial
Muitos doentes hipertensos são frequentemente acompanhados por resistência à insulina e podem ter hiperinsulinemia. Nesta altura, podem ser considerados os alfa-bloqueadores (por exemplo, terazosina), os inibidores da angiotensinase (por exemplo, benazepril, captopril) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (por exemplo, irbesartan, valsartan), etc., que podem baixar a pressão arterial ao mesmo tempo que melhoram a resistência à insulina.
Os diuréticos (por exemplo, hidroclorotiazida, furosemida) e os beta-bloqueadores (por exemplo, propranolol, metoprolol) podem exacerbar a resistência à insulina, pelo que é necessário ter cuidado para evitar uma aplicação prolongada e intensa.
Controlo dos lípidos
Os distúrbios do metabolismo lipídico e a resistência à insulina estão intimamente relacionados, a hipertrigliceridemia e a acidemia gorda livre elevada podem agravar ainda mais a resistência à insulina. As estatinas (por exemplo, atorvastatina), os fibratos (por exemplo, fenofibrato) e o ácido nicotínico (por exemplo, ácido nicotínico) podem ser utilizados para melhorar os distúrbios do metabolismo lipídico e reduzir a resistência à insulina.
Tratamento cirúrgico
Existem muitas causas de hiperinsulinémia e, por vezes, é necessário tratamento cirúrgico.
Para a CHI
A cirurgia é uma técnica que pode ser utilizada em doentes que não respondem à medicação ou que não cumprem a medicação, podendo optar-se por uma ressecção localizada da lesão ou por uma pancreatectomia subtotal.
Para a maioria dos doentes com ICC, a ressecção de focos locais pode permitir a remissão.
No caso dos doentes com ICC que não tenham uma terapêutica medicamentosa eficaz, é necessária a pancreatectomia subtotal. Alguns estudos referem que cerca de 50% dos doentes continuam a ter eventos hipoglicémicos após a cirurgia ou desenvolvem diabetes mellitus pós-operatória [1].
Tratamento do insulinoma
A ressecção cirúrgica é o tratamento de eleição para o insulinoma.
A abordagem cirúrgica deve ser determinada de acordo com a localização do tumor e a sua relação com o ducto pancreático, como a extração do tumor, pancreatectomia distal, pancreaticoduodenectomia, etc.
Outros
No caso do insulinoma maligno que não pode ser completamente ressecado das metástases e no caso dos que são inoperáveis, pode ser administrada quimioterapia com estreptozotocina em combinação com fármacos como o fluorouracil ou a doxorrubicina.
Prognóstico
Cura
Os doentes com CHI podem desenvolver convulsões e coma se não forem tratados, o que pode levar à morte em casos graves.
Os doentes com resistência à insulina podem melhorar a sensibilidade à insulina e reduzir os níveis de insulina com exercício físico ativo e alterações na dieta para normalizar os níveis de insulina no plasma.
Os doentes com insulinoma têm geralmente um bom prognóstico após a ressecção cirúrgica do tumor.
Riscos
Os doentes com hiperinsulinemia podem ter episódios recorrentes de hipoglicemia e podem apresentar fraqueza súbita, pânico, desmaios, etc., o que afecta a sua vida diária e o seu trabalho.
Diário
Gestão diária
Gestão da dieta
A dieta diária deve ser diversificada e recomenda-se a realização de refeições pequenas e frequentes para manter o equilíbrio nutricional, controlar a ingestão total de calorias e tentar evitar dietas ricas em calorias, gorduras e colesterol para evitar a sobrenutrição que pode levar à obesidade.
Os doentes com sintomas de hipoglicemia devem comer regularmente, evitar a fome e ter sempre à mão cubos de açúcar ou snacks com elevado teor de açúcar para o caso de uma hipoglicemia.
Controlo do exercício físico
O exercício físico diário deve ser praticado para reduzir o peso corporal. O exercício varia de acordo com a condição física do indivíduo e centra-se em desportos que este possa tolerar, como correr, jogar à bola, fazer caminhadas, etc.
Apoio psicológico
Manter o otimismo na vida quotidiana e tentar evitar estados psicológicos depressivos e ansiosos, de modo a facilitar a melhoria da condição física.
Controlo da doença
Monitorizar regularmente a glicemia, a tensão arterial e os lípidos no sangue, a fim de detetar atempadamente a hipoglicemia, a hipertensão e a hiperlipidemia.
Monitorizar regularmente o peso e o perímetro da cintura para evitar a obesidade.
Controlo de acompanhamento
As pessoas com diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensão arterial devem fazer um tratamento regular e seguir as instruções do médico para o controlo regular da glicemia, da hemoglobina glicosilada e dos lípidos no sangue.
Prevenção
Comer bem, fazer exercício físico regularmente, manter uma rotina regular e evitar a obesidade.
As pessoas com diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensão arterial, obesidade, etc., devem fazer um tratamento regular e seguir as instruções do médico para o controlo.
As pessoas com antecedentes familiares de CHI podem efetuar um aconselhamento genético pré-natal antes do parto para avaliar o risco correspondente.