A ascite é a complicação mais comum da cirrose na fase descompensada da doença hepática e, em 2009, a Academia Americana de Doenças do Fígado (AASLD) elaborou directrizes sobre a gestão da ascite em adultos com cirrose, que foram publicadas na Hepatology, a principal revista sobre doenças do fígado. O objetivo das directrizes é fornecer aos médicos uma abordagem preferencial ao diagnóstico, tratamento e prevenção. Em contraste com os princípios padrão de tratamento, as directrizes recomendam que estes sejam aplicados de forma flexível, caso a caso. Para classificar a base de apoio a estas recomendações, o Comité de Orientações Práticas da Academia Americana de Doenças do Fígado atribuiu a cada recomendação uma classificação de evidência (que reflecte o benefício versus o risco) e de nível (que avalia a sua força ou plausibilidade). Changjiang Liu, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Geral Militar de Jinan I. Recomendações para laparotomia 1. A laparotomia é necessária para obter ascite (Classe I, Nível C) em pacientes internados ou ambulatoriais com ascite aparente recente. 2. a aplicação profiláctica de rotina de plasma fresco congelado ou plaquetas antes da laparotomia não é recomendada porque a hemorragia é muito rara (Classe III, Nível C). II. RECOMENDAÇÕES PARA A ANÁLISE DA ÁGUA ASCITATIVA 3. As investigações laboratoriais iniciais da ascite devem incluir a contagem e a classificação das células da ascite, a proteína total da ascite e o gradiente de albumina sérica-ascite (SAAG, calculado como albumina sérica (g/L) – albumina ascite (g/L)) (Classe I, Nível B). 4) Se houver suspeita de infeção da ascite, são efectuados frascos de hemocultura da ascite à cabeceira antes da administração de antibióticos (Classe I, Nível B). 5) Podem ser efectuados testes adicionais para excluir a possível presença de outras doenças (Classe IIa, Nível C). 6) Uma vez que o teste sérico do CA125 não contribui para o diagnóstico diferencial da ascite, não é recomendado para o diagnóstico diferencial de doentes com qualquer tipo de ascite (Classe III, Nível B). III. RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO GERAL DA ASCITE 7. Se a lesão hepática em doentes com ascite estiver associada ao consumo de álcool, deve abster-se de consumir álcool (Classe I, Nível B). 8. o tratamento de primeira linha para doentes com ascite cirrótica inclui restrição de sódio (8 mmol/d ou 2000 mg/d) e diuréticos orais (espironolactona e/ou furosemida orais) (Classe IIa, Nível A). 9) Se o sódio no sangue for inferior a 120-125 mmol/L, a ingestão de água deve ser restringida (Classe III, Nível C). 10) No caso de grandes quantidades de ascite, a ascite pode ser drenada por laparotomia, seguida de restrição da ingestão de sódio e de diuréticos orais (Classe IIa, Nível C). 11) Se o doente for sensível aos diuréticos, a restrição da ingestão de sódio e os diuréticos orais devem ser utilizados primeiro, sem punção e drenagem da ascite (classe IIa, nível C). 12. O transplante hepático pode ser considerado em doentes cirróticos com ascite (classe I, nível B). IV. RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA ASCITE INTENSA 13. A laparotomia terapêutica contínua é uma opção (Classe I, Nível C). 14) Se forem drenados <4-5 L de líquido de uma só vez, a infusão de albumina pode não ser necessária (Classe I, Nível C). 15) Se for drenada uma grande quantidade de ascite, deve ser efectuada uma infusão de albumina de 6-8 g por 1 L de ascite retirada (Classe IIa, Nível C). 16) Os doentes com ascite persistente devem ser considerados para encaminhamento para transplante hepático o mais rapidamente possível (Classe IIa, Nível C). 17) Os doentes que satisfazem os critérios de inclusão de estudos aleatórios publicados podem ser considerados para derivação portossistémica intra-hepática transjugular (Classe I, Nível A). 18. Os doentes que não são candidatos a drenagem punctal da ascite, transplante hepático ou derivação portossistémica intra-hepática transjugular podem ser considerados para derivação abdominal-venosa por um cirurgião experiente (Classe IIb, Nível A). V. RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME HEPATORREOPENAL 19. No caso da síndrome hepatorrenal de tipo I, pode ser aplicada uma combinação de albumina e de fármacos vasoactivos, como o octreótido e a midodrina (classe IIa, nível B). 20. Os doentes com ascite hepática e síndroma hepatorrenal de tipo I devem ser encaminhados para transplante hepático o mais rapidamente possível (Classe I, Nível B). VI. Recomendações para o tratamento da peritonite espontânea 21. Os doentes hospitalizados com ascite devem ser submetidos a uma laparotomia, que deve ser repetida (com ou sem hospitalização) se o doente desenvolver sinais, sintomas ou testes laboratoriais sugestivos de infeção por ascite (por exemplo, dor abdominal ou aperto muscular, febre, encefalopatia hepática, insuficiência renal, acidose ou leucocitose do sangue periférico) (Classe I, Nível B ). 22) Se a contagem de leucócitos polimorfonucleares (PMN) na ascite for ≥250 células/mm3 (0,25 × 109/L), o doente deve ser tratado com terapêutica anti-infecciosa empírica, como uma cefalosporina de terceira geração, de preferência cefotaxima sódica 2 g/8 h (Classe I, Nível A). 23) A ofloxacina oral (400 mg bid) pode ser considerada em vez da cefotaxima sódica (Classe IIa, Nível B) em doentes hospitalizados sem história prévia de utilização de quinolonas, sem vómitos, em estado de choque, com encefalopatia hepática de grau 2 ou superior ou com creatinina hematológica >3 mg/dL. 24) A ascite com uma contagem de PMN ≥250 por mm3 (0,25 × 109/L) e sinais ou sintomas de infeção (por exemplo, temperatura >37,8°C ou dor abdominal ou tensão muscular) deve ser tratada com terapêutica anti-infecciosa empírica, como cefotaxima sódica IV 2 g/8 h (Classe I, Nível B), até serem comunicados os resultados da hemocultura. 25) Em doentes cirróticos com contagem de PMN na ascite ≥250/mm3 (0,25×109/L) e uma elevada suspeita de peritonite secundária, devem ser realizadas análises à proteína total da ascite, à desidrogenase láctica, às colorações de açúcar e de Gram, ao antigénio carcinoembrionário e à fosfatase alcalina para diferenciar entre PBE e peritonite secundária (Classe IIa, Nível B). 26. em doentes com contagem de PMN na ascite ≥250 por mm3 (0,25 × 109/L) e suspeita clínica de PBE, pode ser aplicada albumina 1,5 g/kg nas 6 h após o teste se a creatinina no sangue for >1 mg/dL, o azoto ureico no sangue for >30 mg/dL ou a bilirrubina total for >4 mg/dL, e pode ser administrada 1,0 g/kg de albumina no dia 3 (Classe IIa, Nível B). Nível B). VII. RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA PERITONITE ESPONTÂNEA 27. Aos doentes com cirrose que apresentem hemorragia do trato gastrointestinal deve ser administrada ceftriaxona IV durante 7 dias ou norfloxacina IV duas vezes por dia durante 7 dias para prevenir infecções bacterianas (Classe I, Nível A). 28) Os doentes com antecedentes de episódios de SBP devem ser tratados com norfloxacina diária (ou metotrexato/sulfametoxazol) durante períodos prolongados para prevenir a recorrência (Classe I, Nível A). 29) Em doentes com ascite cirrótica sem hemorragia gastrointestinal, o tratamento a longo prazo com norfloxacina (ou metotrexato/sulfametoxazol) deve ser utilizado se a proteína da ascite for <1,5 g/dL e se estiver presente pelo menos uma das seguintes situações: creatinina no sangue >1,2 mg/dL, azoto ureico no sangue >25 mg/dL, sódio no sangue <130 mEq/L, ou pontuação de Child-Pugh >9, e bilirrubina sérica >3 mg/dL. metoxazol) profilaxia (Classe I, Nível B). 30. A profilaxia antibiótica intermitente de infecções bacterianas é menos eficaz do que a profilaxia antibiótica diária (devido à tendência para desenvolver resistência bacteriana), pelo que a profilaxia antibiótica deve ser administrada diariamente (Classe IIb, Nível C). Classificação e Gradação das Recomendações Classificação Descrição Classe Ⅰ Um diagnóstico, procedimento ou tratamento é útil e eficaz. Classe Ⅱ A evidência para a utilidade e eficácia de um determinado diagnóstico, procedimento ou tratamento é dividida. Classe Ⅱa Existe uma tendência para acreditar que um determinado diagnóstico, procedimento ou tratamento é útil e eficaz. Classe IIb Evidência insuficiente da utilidade e eficácia de um diagnóstico, procedimento ou tratamento. Classe III Um diagnóstico, procedimento ou tratamento não é útil, não é eficaz e, nalguns casos, pode ser prejudicial. Nível A Informação proveniente de um estudo clínico aleatório multicêntrico ou de uma meta-análise. Nível B Informações provenientes de estudos num único centro ou de estudos não aleatórios. Nível C Consenso de peritos, relatos de casos ou prática clínica.