Objectivo Investigar o diagnóstico e as contramedidas de gestão das lesões degenerativas da fossa intercondiliana do fémur. Métodos Um total de 70 joelhos, 15 homens e 55 mulheres, com 31-74 anos de idade, com uma média de 60,4 anos, apresentavam principalmente dor anterior ou indeterminada localizada no joelho, extensão progressiva da articulação e distúrbios de flexão e derrame articular recorrente. Artroscopicamente a doença apresenta-se com duas categorias: impacto de osso a osso e impacto de osso a ligamento e tecido mole. O tratamento foi por aumento artroscópico da fossa intercondiliana do fémur mais artroplastia microscópica.
Resultados No seguimento de 48 casos e 50 joelhos a uma média de 39 meses, a função articular pós-operatória excedeu o nível pré-operatório, com melhoria significativa na extensão articular e disfunção da flexão em particular.
Conclusão A artroscopia pode completar eficazmente o diagnóstico e tratamento desta doença, e o aumento artroscópico da fossa intercondiliana do fémur é um bom método para tratar esta doença.
De 1996 a 2003, um total de 192 joelhos foram tratados artroscopicamente para osteoartrose do joelho, dos quais 70 joelhos tinham lesões degenerativas da fossa intercondiliana. As principais lesões eram estenoses degenerativas da fossa intercondiliana, osteófitos ou osteófitos na paragem da crista tibial do LCA, fazendo com que a borda anterior da fossa intercondiliana femoral se esfregasse contra o LCA e o topo da fossa intercondiliana durante a extensão e flexão do joelho, resultando em sintomas clínicos correspondentes. Os principais sintomas são dor anterior ou indeterminada no joelho, distócia progressiva e efusão articular recorrente. Este artigo examina a apresentação artroscópica de 70 pacientes com impacto da fossa intercondiliana no joelho e a eficácia do aumento e desbridamento artroscópico da fossa intercondiliana.
Informação clínica
I. Informações gerais
Havia 68 casos de 70 joelhos neste grupo, 2 casos eram joelhos duplos, 15 joelhos em homens e 55 joelhos em mulheres; a idade variou de 31 a 74 anos, média de 60,4 anos; 37 casos eram joelhos esquerdos e 33 casos eram joelhos direitos, a proporção de esquerda para direita foi de 1,1:1; a duração da doença variou de 3 a 37 anos, média de 21,5 anos. Havia 25 joelhos com lesão meniscal combinada, 11 joelhos com condromatose sinovial, 9 joelhos com desarranjo interno combinado do joelho e 3 joelhos com artrite reumatóide.
II. apresentação clínica e exame radiológico
Todos os pacientes tinham um historial de dores no joelho e extensão progressiva do joelho e distúrbios de flexão com um intervalo médio de flexão e extensão de 6,8° a 115,1°. 30 joelhos tinham um historial de encravamento e 25 joelhos tinham um historial de derrame articular recorrente. Os achados radiográficos sobre a fossa frontal e intercondiliana foram densidade desigual da fossa intercondiliana no joelho 55, rasa da fossa no joelho 47, osteófitos no joelho 49, e formação de osteófitos em torno da crista intercondiliana da tíbia no joelho 26. Foi feito um diagnóstico pré-operatório de impacto femoral intercondiliano degenerativo no joelho 52, enquanto que o diagnóstico de impacto femoral intercondiliano degenerativo não foi claramente feito pré-operatoriamente no joelho 18.
III. abordagem cirúrgica e resultados intra-operatórios
Anestesia: epidural. Normalmente não é necessário um torniquete, mas pode ser aplicado primeiro como apoio. Para reduzir a hemorragia, epinefrina (1mg/3000ml) pode ser adicionada ao líquido de irrigação com moderação. Operação: A cirurgia artroscópica é realizada rotineiramente com uma abordagem anteroinferior e anterolateral. A fossa intercondiliana deve ser examinada dinamicamente, ou seja, quando o assistente estende e flecte a articulação, o cirurgião utiliza um espelho de 30° da abordagem anterior externa para observar a borda anterior da saída da fossa intercondiliana femoral em relação ao LCA, a paragem da crista tibial do ligamento e o seu crescimento ósseo circundante, para determinar o local do impacto e o tipo de impacto, e depois tratar as outras lesões intra-articulares antes de aceder aos instrumentos cirúrgicos a partir da abordagem anterior interna para realizar uma ampliação da fossa intercondiliana. A fossa intercondiliana foi reexaminada dinamicamente para determinar que o factor de impacto do ligamento cruzado anterior tinha sido eliminado. As lesões degenerativas da fossa intercondiliana vistas intra-operatórias podem ser divididas em duas condições: (1) o LCA é afectado, desgastado e apertado pela fossa intercondiliana degenerada e pela flacidez óssea circundante; e (2) o côndilo femoral e a crista intercondiliana tibial são afectados pelo crescimento da flacidez óssea à volta um do outro. Em ambos os casos, a moção conjunta pode ser limitada e dolorosa. Gestão pós-operatória: anestesia local intra-articular, epinefrina, hialuronato de sódio e grandes compressas de algodão com ligaduras de pressão durante 3 dias. Os exercícios funcionais foram iniciados no primeiro dia pós-operatório, e o paciente teve alta do leito após 2-3 dias. A revisão ambulatória regular e a reabilitação dos pacientes é orientada durante 3-6 meses. Complicações: Um caso de ruptura da ponta da plaina na articulação (posteriormente removida microscopicamente). Não ocorreram complicações que afectassem o resultado, tais como infecção, lesão do nervo vascular ou aderências articulares pós-operatórias. O tempo médio de funcionamento foi de 82 minutos.
IV. Resultados do acompanhamento
Tabela 1 Tabela de resultados funcionais pré-operatórios e pós-operatórios de Lysholm (χ±s)
Tab.1 pontuação Lysholm
Sexo masculino
Sexo masculino
Feminino
Feminino
Total(joelho)
Total (joelho)
Pré-operatório
Pré-operação
Pós-operação
Pós-operação
12
38
50
47.8±12.1
86.3±6.6
Nos 48 casos de 50 joelhos (2 casos de ambos os joelhos) em que o seguimento foi obtido de 6 a 72 meses (média de 39 meses) em 70 joelhos, a função articular excedeu o nível pré-operatório após 3 meses de pós-operatório, especialmente a extensão articular e a disfunção de flexão melhoraram significativamente de uma média de 6,8° a 115,1° em extensão e flexão antes da cirurgia para uma média de 1,3° a 126,6? com um aumento médio de 5,5° em extensão e 11,5° em flexão. A pontuação de Lysholm foi 47,8 (mau) pré-operatório e 86,3 (bom) pós-operatório, p< 0,001 (teste t, ver Quadro 1). 1 joelho foi substituído 3 anos após a cirurgia devido a uma infecção peri-articular que limitou o movimento articular, e o outro joelho (desarranjo interno combinado) foi substituído 2 anos após a cirurgia devido a um agravamento dos sintomas. O outro joelho (inversão combinada do joelho) foi substituído 2 anos após a cirurgia. O resto dos pacientes não tiveram qualquer exacerbação pós-operatória e necessitaram de uma reoperação.
DISCUSSÃO
I. Etiologia
As causas comuns de lesões degenerativas na fossa intercondiliana do fémur são: (1) lesão meniscal e desequilíbrio de carga entre os compartimentos interno e externo devido ao desalinhamento das forças articulares; (2) degeneração da cartilagem articular secundária a lesões sinoviais a longo prazo; (3) selecção inadequada da paragem ligamentar para reconstrução do ligamento cruzado anterior. Neste grupo de pacientes, houve crescimento osteófito no topo e lados da fossa intercondiliana em 61/70 joelhos, elevação ou impacto da paragem do LCA devido à formação da crista intercondiliana ou crista paracondilar da tíbia em 31/70 joelhos, inversão do joelho em graus variáveis em 9/70 joelhos, e corpos livres ou condromas sinoviais presos à volta da paragem do LCA em 13/70 joelhos.
II. diagnóstico artroscópico e encenação
(i) Diagnóstico
As lesões degenerativas da fossa intercondiliana fazem parte do espectro dos sintomas da osteoartrite e sobrepõem-se frequentemente a outras manifestações de degeneração do joelho, tornando o diagnóstico pré-operatório não fácil, mas é crucial prestar atenção a esta lesão e examinar a dinâmica da fossa intercondiliana e do ligamento cruzado durante a artroscopia em pacientes com dor baça no joelho anterior e limitação progressiva da extensão e flexão articular. O exame artroscópico revela perda da membrana sinovial na superfície do ligamento, angulação, separação e ruptura de fibras, hiperplasia do topo e dos lados da fossa intercondiliana e hiperplasia da crista intercondiliana da tíbia ou dos seus ossos circundantes, o que eleva a paragem ligamentar e colide com o ligamento e a parte correspondente do côndilo femoral. A microscopia dinâmica revela que o ligamento é beliscado e esfregado pelos ossos hiperplásticos, o que reduz o seu desgaste e mobilidade.
(ii) encenação artroscópica
Através da observação artroscópica dinâmica, classificámos a apresentação artroscópica da doença de acordo com o modo de impacto e a relação relativa entre o ligamento cruzado anterior e a saída anterior da fossa intercondiliana do fémur.
1. impacto de osso a osso.
Durante a extensão e flexão da articulação do joelho, a paragem anterior da tíbia do LCA (Fig. 1) ou os ossos hiperplásticos circundantes impingidos no topo e nos lados dos côndilos femorais, manifestando-se principalmente como extensão articular restrita, com danos e degeneração da cartilagem visível nos côndilos femorais impingidos (31/70).
2. impacto do osso e ligamento e tecido mole.
Os danos causados ao LCA pela degeneração da fossa intercondiliana são mais frequentemente vistos como abrasão (46/70). O crescimento ósseo no topo da fossa intercondiliana, de ambos os lados ou na paragem tibial, provoca o desgaste do LCA durante a extensão e flexão da articulação, resultando na perda da membrana sinovial na superfície do ligamento, separação das fibras e ruptura parcial, resultando em sintomas e sinais, principalmente na extensão dolorosa e flexão do joelho com movimento limitado (Figura 2). O estreitamento degenerativo da fossa intercondiliana cria uma pitada no LCA (15/70). O topo e os lados da fossa intercondiliana ficam encravados, apertando o início da paragem femoral do LCA e reduzindo o alcance do movimento do ligamento, limitando assim o movimento articular, principalmente com restrição do movimento, e secundariamente com dor (Fig. 3). Quando ambas estas condições estão presentes, os sinais e sintomas de desgaste e beliscões são evidentes (9/70), tornando-a uma forma mais grave de osteoartrite, com limitação de movimento e dor (Fig. 4).
Além disso, por vezes um grande corpo ósseo livre ou condroma sinovial pode ficar alojado na fossa intercondiliana ou fechado na membrana sinovial na sua vizinhança (Figura 5), afectando a função do LCA e resultando frequentemente no bloqueio das articulações e limitação do movimento (13/70 joelhos).
III. Exploração da resposta ao tratamento de lesões degenerativas intercondilianas de fossa
Relatórios anteriores de aumento da fossa intercondiliana têm sido realizados principalmente durante a artroplastia aberta, que está associada a lesões significativas, recuperação lenta e altas taxas de complicações, e poucos pacientes estão dispostos a submeter-se a cirurgia aberta. O aumento artroscópico da fossa intercondiliana é mais frequentemente realizado durante e após a reconstrução do ligamento cruzado para o impacto da fossa intercondiliana[1],[2],[3] e menos frequentemente para lesões degenerativas da fossa intercondiliana devido à osteoartrite[4],[5],[6]. Neste grupo de pacientes, dependendo do estadiamento, as características técnicas do procedimento microscópico foram: em primeiro lugar, para distinguir se o impacto era osso sobre osso ou osso sobre-ligamento e outros tecidos moles; se era osso sobre osso, a remoção do osso do planalto tibial era o foco principal, e a revisão do côndilo femoral era secundária. Se o LCA for muito apertado, os instrumentos são acedidos alternadamente a partir das abordagens anteroinferior e póstero-inferior, e as superfluidades ósseas são cuidadosamente cortadas ao longo dos lados mediais e laterais do batente do ligamento apertado até ao centro, ampliando o topo e os lados da fossa condilar. Quando o desgaste do LCA e o beliscão são evidentes, a lesão é frequentemente pesada, e os instrumentos cirúrgicos têm pouco espaço de manobra e podem facilmente colidir um com o outro e danificar o LCA, pelo que é necessário remover a membrana sinovial e a almofada de gordura subpatellar perto da fossa intercondiliana para proporcionar uma visão clara para evitar lesões no ligamento ou danos nos instrumentos. Isto é para evitar danos no ligamento ou no instrumento. O corpo livre ou condroma sinovial pode ser alojado ou preso nas proximidades do LCA, ou mesmo escondido pela membrana sinovial e ligamentos, e deve ser minuciosamente explorado e, se necessário, combinado com fluoroscopia intra-operatória de raios X para evitar omissões. A junta pode ser testada a 90° e em extensão antes do final da operação para assegurar que a função da junta pode ser melhorada.
Existe a possibilidade de recorrência do alargamento degenerativo da fossa intercondiliana. Embora ainda não tenhamos visto quaisquer casos que exijam um alargamento intercondiliano repetido da fossa, a probabilidade de pacientes que exijam um alargamento intercondiliano repetido da fossa aumentará com o tempo à medida que a degeneração articular continuar.
As complicações do aumento artroscópico da fossa intercondiliana degenerativa são teoricamente numerosas, tais como lesão do nervo vascular, trombose venosa dos membros inferiores, lesão do LCA, infecção, fuga de sangue intra-articular pós-operatória, fuga maciça de perfusão articular para os tecidos moles, aderências articulares pós-operatórias, e danos nos instrumentos artroscópicos. Além de um caso de danos nos instrumentos artroscópicos, não houve complicações mencionadas acima, especialmente nenhuma aderência articular pós-operatória neste grupo. Isto deveu-se a uma boa visualização intra-operatória, boas capacidades artroscópicas, boa consciência espacial e reabilitação pós-cirúrgica específica.
Não existe uma explicação definitiva para a grande diferença de género neste grupo, com uma proporção de homens para mulheres de 1:4.7. Especula-se que isto possa estar relacionado com as maiores alterações hormonais sexuais nas mulheres durante a menopausa, que contribuem para a degeneração da cartilagem articular. A resposta à pergunta aguarda mais investigação.
Embora a fossa intercondiliana tenha basicamente recuperado a sua forma normal após a cirurgia e a obstrução do LCA em movimento tenha sido removida, existem vários graus de contractura da cápsula e ligamentos da articulação devido à longa duração da doença, e embora a extensão e flexão da articulação tenha melhorado no período pós-operatório imediato, este é apenas o início da recuperação. Por conseguinte, a reabilitação deve também ser objecto da devida atenção. Todos os pacientes deste grupo receberam educação pré-operatória sobre reabilitação, e a reabilitação pós-operatória foi realizada de acordo com o horário (pelo menos 6 meses, sendo os exercícios de extensão e flexão do joelho e quadríceps o foco principal). De acordo com os resultados do seguimento, a função pós-operatória do joelho recuperou rapidamente, com a função articular e o alcance da extensão e flexão a exceder o nível pré-operatório após 3 meses, e o processo de recuperação continuou durante 6-12 meses. Assim, a sensibilização para as lesões degenerativas da fossa intercondiliana e a ênfase na importância de um alargamento adequado da fossa intercondiliana e da plastia sob artroscopia com reabilitação sistemática e eficaz pode melhorar a eficácia do desbridamento microscópico para a osteoartrite. Tem implicações positivas para prolongar a vida útil da articulação afectada e melhorar a qualidade de vida do doente.