Visão geral
Uma série de sintomas clínicos causados por uma variedade de substâncias segregadas pelas células carcinóidesOs sintomas típicos são rubor paroxístico da pele, bem como dores abdominais, diarreia e broncoespasmoAs células tumorais produzem uma variedade de substâncias activas, como o 5-hidroxitriptofanoAs principais substâncias tratadas são medicamentos como o análogo da hormona supressora do crescimento orexina
Definição.
Os tumores carcinóides são um tipo específico de tumor, também conhecidos como tumores neuroendócrinos altamente diferenciados, que ocorrem principalmente no trato gastrointestinal e nos pulmões e muito raramente no trato geniturinário.
As células carcinóides produzem uma variedade de substâncias activas que entram na corrente sanguínea e atingem uma determinada concentração, o que pode causar uma série de sintomas como rubor cutâneo, dor abdominal, diarreia, broncoespasmo e lesões valvulares cardíacas, o que se designa por síndrome carcinoide.
A síndrome carcinoide é comum nos tumores carcinóides metastáticos do trato digestivo, especialmente nos tumores carcinóides do intestino delgado com metástases hepáticas, enquanto a síndrome carcinoide é menos comum nos tumores carcinóides gástricos e pulmonares.
Classificação
Uma vez que a síndrome carcinoide é observada em doentes com tumores carcinóides, os tumores carcinóides são classificados principalmente aqui.
Classificação de acordo com a origem embrionária
Os tumores carcinóides podem ser classificados em três tipos, de acordo com a sua origem embrionária: intestino anterior, intestino médio e intestino posterior.
Os tumores carcinóides do intestino anterior incluem o pulmão, o esófago, o estômago, o duodeno proximal e o pâncreas, com menor secreção de 5-hidroxitriptamina (5-HT) e maior secreção de 5-hidroxitriptofano e histamina, e síndrome carcinoide atípico.
Os tumores carcinóides do intestino médio incluem o duodeno distal, o jejuno, o íleo, o apêndice, o cólon ascendente, o cólon transverso e o fígado. Os tumores carcinóides originados nestes locais têm mais secreção de 5-HT e podem ocorrer síndromes carcinóides típicas.
Os tumores carcinóides do intestino grosso, incluindo os tumores carcinóides do cólon descendente, do cólon sigmoide e do reto, não segregam 5-HT e geralmente não apresentam síndrome carcinoide.
Incidência
Os tumores carcinóides são raros, com uma incidência de aproximadamente 4,7 por 100.000 pessoas por ano na população em geral num estudo realizado nos Estados Unidos, mas a incidência está a aumentar gradualmente [1-2].
A incidência é ligeiramente mais elevada nos homens do que nas mulheres.
A idade média aquando do diagnóstico é de 63 anos.
Causas
Causas
A causa da síndrome carcinoide deve-se principalmente à capacidade das células carcinóides de produzirem aminas e péptidos biologicamente activos, incluindo 5-hidroxitriptamina, bradicinina, histamina, catecolaminas, prostaglandinas e péptido intestinal vasoativo.
No entanto, a etiologia dos tumores carcinóides não é clara.
5-Hidroxitriptamina (5-HT)
A 5-HT provém do triptofano dos alimentos. Em condições normais, apenas 1% do triptofano é utilizado pelas células da mucosa gastrointestinal, mas após a ocorrência de um tumor carcinoide, 70% ou mesmo mais do triptofano dos alimentos é transformado em 5-hidroxitriptofano nas células do tumor carcinoide.
Os doentes com tumores carcinóides produzem demasiada 5-HT, o que excede a capacidade de inativação do fígado e dos pulmões, ou quando as células tumorais carcinóides metastizam para o fígado, o que reduz a capacidade de inativação do fígado, há um aumento súbito e maciço da concentração de 5-HT no sangue, e estas alterações podem explicar muitos dos sintomas da síndrome carcinoide.
Quando a maior parte do triptofano é utilizada para sintetizar o 5-hidroxitriptofano, resultando numa deficiência de niacina, os doentes podem apresentar pele áspera e escamosa, inflamação da língua, xerostomia e confusão [3].
A 5-hidroxitriptamina estimula a secreção e o peristaltismo intestinais e inibe a absorção intestinal. Por conseguinte, a 5-hidroxitriptamina é a causa mais provável de diarreia em doentes com síndrome carcinoide [4-5].
A 5-hidroxitriptamina pode também estimular o crescimento de fibroblastos e a formação de fibrose. Estes efeitos podem levar à fibrose peritoneal e à fibrose da válvula cardíaca associadas à síndrome carcinoide.
No entanto, a 5-hidroxitriptamina não provoca ruborização da pele. A ruborização causada pode estar associada a substâncias como a bradicinina, prostaglandinas, taquicinina, substância P e histamina [6].
Bradicinina
A produção e libertação de bradicinina é uma das principais causas de rubor cutâneo paroxístico.
A bradicinina actua provocando a dilatação de pequenas artérias, a diminuição da pressão arterial, o aumento da frequência cardíaca, a dilatação dos capilares e o rubor cutâneo.
Histamina
Os tumores neuroendócrinos primários do estômago podem produzir histamina, e a 5-hidroxitriptamina também promove a libertação de histamina, que pode causar rubor atípico e comichão na pele.
Prostaglandinas
As prostaglandinas estimulam o peristaltismo e a secreção de fluidos no trato gastrointestinal e, embora tenham sido observados níveis séricos elevados de prostaglandinas em doentes com síndrome carcinoide, os sintomas exactos a elas associados não são totalmente compreendidos.
Patogénese
As células carcinóides podem sintetizar, armazenar e segregar uma variedade de substâncias biologicamente activas, incluindo principalmente 5-hidroxitriptamina, bradicinina, histamina e prostaglandinas.
Quando o tumor carcinoide se encontra em fase avançada ou ocorre uma metástase hepática, as substâncias biologicamente activas produzidas excedem a capacidade de degradação do organismo e afectam diretamente a parede dos vasos sanguíneos, o trato gastrointestinal, o músculo liso dos brônquios e as válvulas cardíacas, etc., provocando a síndrome carcinoide.
Sintomas
Sintomas principais
Ruborização da pele
A ruborização da pele é a principal manifestação clínica da síndrome carcinoide e é observada em 85% dos doentes.
O rubor cutâneo típico é frequentemente súbito, com uma coloração vermelha profunda, cianótica ou púrpura da pele, afectando principalmente a face, o pescoço e a parte superior do tórax.
Inicialmente, o rubor pode durar apenas 30 segundos a 30 minutos, acompanhado por uma ligeira sensação de calor, com episódios que ocorrem uma vez em cada poucas semanas. À medida que a doença progride, podem aumentar para vários episódios por dia e durar mais tempo, até várias horas.
A ruborização grave pode ser acompanhada por uma descida da tensão arterial e um pulso rápido.
O rubor é geralmente um ataque espontâneo, mas também pode ser desencadeado por eventos como comer, beber, defecar, eventos emocionais, palpação do fígado e anestesia [7-9].
Sintomas gastrointestinais
Os sintomas gastrointestinais ocorrem em cerca de 80% dos doentes e afectam gravemente a sua capacidade de realizar as actividades diárias, manifestando-se principalmente como episódios de cólicas abdominais, diarreia aquosa e uma sensação de urgência e peso.
As cólicas abdominais podem dever-se a uma obstrução intestinal causada por fibrose mesentérica ou por um tumor primário.
A diarreia pode ocorrer em diferentes alturas do dia, geralmente fezes aquosas sem sangue, até 30 vezes por dia, acompanhada de cólicas abdominais, que podem estar associadas a um aumento do peristaltismo e a uma melhoria da motilidade intestinal.
A sensação de urgência e de peso refere-se maioritariamente à sensação do doente de evacuação incompleta das fezes e de distensão anal.
A diarreia não está frequentemente associada a episódios de rubor cutâneo.
Sintomas respiratórios
10% a 20% dos doentes com síndrome carcinoide apresentam pieira e dispneia como episódios de asma com sons asmáticos nos pulmões.
Os episódios de pieira estão associados à 5-HT e à histamina, entre outros, e ocorrem frequentemente durante os episódios de rubor.
Sintomas cardiovasculares
A doença cardíaca carcinoide pode ocorrer em 50% dos pacientes com síndrome carcinoide e é a primeira manifestação em até 20% dos pacientes [10-11] e é a principal causa de complicações e morte em pacientes com síndrome carcinoide [12-13].
Caracteriza-se pela presença de depósitos no endocárdio e nas válvulas e ocorre mais frequentemente nas câmaras direitas do coração, sendo menos frequente o envolvimento do coração esquerdo.
Os sintomas iniciais da doença valvular cardíaca direita incluem fadiga e dispneia de esforço, ou seja, os sintomas não são aparentes em repouso e a dispneia ocorre com o esforço físico. À medida que a doença progride, pode desenvolver-se insuficiência cardíaca direita, que se manifesta por dispneia crescente, edema, ascite e, eventualmente, caquexia cardíaca.
Dilatação dos capilares venosos
Ocorre nas fases avançadas da síndrome carcinoide.
Causada por uma vasodilatação prolongada, é mais comum no nariz, no lábio superior e nas zonas zigomáticas, sendo semelhante à acne rosácea.
Sintomas secundários
O triptofano da dieta é utilizado para sintetizar grandes quantidades de 5-hidroxitriptofano que, em casos raros, pode desencadear uma deficiência de niacina, manifestando-se como pele áspera e escamosa, inflamação da língua, xerostomia e confusão.
A síntese inadequada de proteínas pode causar miastenia gravis.
Pode causar fibrose extensa no retroperitoneu e noutros locais, levando à obstrução ureteral.
Podem também ocorrer sudação excessiva, edema angioneurótico e anomalias emocionais.
Síndrome carcinoide variante
Alguns doentes com carcinoide gástrico ou carcinoide pulmonar podem ter manifestações clínicas diferentes das da síndrome carcinoide clássica, o que se designa por síndrome carcinoide variante.
Síndrome carcinoide variante do estômago
A principal manifestação é a ruborização da pele com uma forte sensação de comichão e, raramente, diarreia ou alterações cardíacas.
Variante da síndrome carcinoide dos pulmões
O rubor pode ser grave e prolongado, durando de horas a dias, e pode ser acompanhado de desorientação, ansiedade e tremores.
Outras manifestações desta variante incluem edema periorbital, lacrimejo, salivação, hipotensão, taquicardia, diarreia, dispneia, asma, edema e oligúria.
Crise carcinoide
A crise carcinoide é uma síndrome carcinoide potencialmente fatal que ocorre principalmente em doentes com lesões tumorais extensas e pode ser induzida pelo tratamento do tumor (por exemplo, biópsia ou cirurgia) ou pela anestesia.
Os sintomas incluem rubor persistente da pele, ataques de asma brônquica, tensão arterial anormalmente alta ou baixa, arritmia cardíaca, confusão ou mesmo coma, etc. Se não for tratada rapidamente, pode ser fatal.
Consulta
Departamento de Medicina
Gastroenterologia
Os doentes com sintomas como rubor paroxístico da pele, dores abdominais, diarreia, tosse e pieira podem consultar o departamento de gastroenterologia, porque a maior parte da síndrome carcinoide ocorre em tumores carcinóides intestinais e os tumores carcinóides primários podem ser tratados no departamento de gastroenterologia após confirmação do diagnóstico.
Medicina respiratória
Se ocorrerem os sintomas acima referidos e for evidente que o tumor carcinoide primário se encontra nos pulmões, pode consultar o Departamento de Medicina Respiratória.
Oncologia
A Oncologia pode ser consultada se o diagnóstico de tumor carcinoide exigir um tratamento anti-tumoral.
Preparação
Consulta: Registo, preparação de documentos, perguntas frequentes
Conselhos para o tratamento médico
Usar roupas largas e fáceis de vestir e despir, para que o médico possa efetuar facilmente o exame físico e outras análises laboratoriais.
Tente não usar jóias e, se possível, tire a dentadura para facilitar o exame de ressonância magnética.
Recomenda-se que seja acompanhado por um familiar.
Se já tiver tomado acetaminofeno, pare de o fazer 3 dias antes da consulta.
Lista de controlo de preparação
Lista de sintomas
Prestar especial atenção à altura do início dos sintomas, apresentações específicas, etc.
A pele do rosto, do pescoço ou da parte superior do tórax ficou subitamente vermelha ou púrpura e sentiu-se quente?
Existem manchas ou estrias roxas na pele do nariz, das bochechas ou do lábio superior?
Existem sintomas de diarreia? Qual é o número aproximado de vezes por dia que tem diarreia? Há sangue nas fezes?
Existem sintomas de pieira (sons respiratórios com um sopro) ou dificuldade em respirar?
Há inchaço das pernas, falta de ar ou cansaço após a atividade?
Houve algum fator desencadeante, como uma grande refeição ou o consumo de álcool, antes do aparecimento destes sintomas?
Quanto tempo duram estes sintomas? Com que frequência surgem as crises?
Lista de controlo do historial médico
Há antecedentes de tumores carcinóides ou outros tumores na família direta, como pais, irmãos, filhos, etc.?
Foi consumido álcool? Há quanto tempo é que o álcool é consumido? Qual a quantidade por dia?
Fuma? Há quanto tempo fuma? Quantos por dia?
Lista de controlo
Resultados das análises efectuadas nos últimos 6 meses, que pode trazer para a consulta médica
Resultados laboratoriais: ácido 5-hidroxiindolacético urinário, cromogranina, marcadores tumorais CEA, AFP, etc.
Resultados imagiológicos: tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM), bem como exames em que o corpo é visualizado através da injeção de substâncias especiais por via intravenosa.
Achados endoscópicos: Achados da gastroenteroscopia.
Achados relacionados com o coração: Achados do eletrocardiograma (ECG) e do ecocardiograma.
Diagnóstico
A presença da síndrome carcinoide é normalmente considerada quando o doente apresenta sintomas sugestivos, como diarreia crónica grave e/ou rubor da pele, que não podem ser explicados por outras causas.
O diagnóstico da síndrome carcinoide deve incluir a localização do carcinoide, para além da própria doença.
O diagnóstico baseia-se em
Historial médico
A síndrome carcinoide não é normalmente precedida por uma história clínica caraterística e pode estar associada à seguinte história clínica:
Existe um historial de tabagismo? Há quanto tempo é que fuma? Quantos cigarros por dia?
Há antecedentes de acalasia pancreática, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), esófago de Barrett, etc.?
Existem antecedentes ou antecedentes familiares de adenoma do cólon e colite ulcerosa [14-15]?
Manifestações clínicas
Sintomas.
A ruborização paroxística da pele é o sintoma mais típico, para além dos sintomas gastrointestinais, respiratórios e cardiovasculares.
Consultar a secção anterior sobre sintomas.
Sinais físicos
O eritema da pele distribui-se pela face, pescoço e tronco superior.
A dor abdominal e a diarreia estão associadas a sensibilidade abdominal e aumento dos ruídos intestinais.
Em doentes com asma, podem ser ouvidos estertores na auscultação pulmonar.
Os doentes com doença das válvulas cardíacas podem apresentar aumento do coração e sopro cardíaco, etc. Os doentes com doença cardíaca carcinoide podem também apresentar edema dos membros inferiores, distensão venosa jugular (as veias jugulares estão aumentadas e cheias quando se está de pé ou sentado) e outros sinais de insuficiência cardíaca.
Quando o tumor carcinoide metastiza para o fígado, pode aparecer iterícia, hepatomegalia à palpação ou dor de pressão na zona do fígado.
Testes laboratoriais
A síndrome carcinoide é causada pela secreção de 5-hidroxitriptamina e de outras substâncias biologicamente activas dos tumores carcinóides para a circulação, pelo que a medição destas substâncias no sangue e/ou na urina é importante no diagnóstico e no seguimento de doentes com síndrome carcinoide.
O ácido 5-hidroxiindolacético urinário (5-HIAA)
é o teste de diagnóstico inicial de eleição para a síndrome carcinoide e requer a colheita de uma amostra completa de urina de 24 horas.
O valor de referência normal para o 5-HIAA é <10mg/24h, mas os doentes apresentam frequentemente >40mg/24h.
O 5-HIAA é o produto final do metabolismo da 5-hidroxitriptamina, e o teste é altamente sensível e específico para a síndrome carcinoide.
A ingestão de determinados medicamentos e de alimentos ricos em triptofano/5-hidroxitriptamina pode conduzir a resultados falsos positivos, pelo que estes medicamentos, como os à base de p-acetamidofenol, ou alimentos como bananas e kiwis, devem ser evitados durante 3 dias antes da colheita de urina.
A análise da excreção urinária de 5-HIAA é geralmente mais útil nos carcinóides primários do intestino médio, que produzem os níveis mais elevados de 5-hidroxitriptamina.
Concentração de 5-hidroxitriptamina (5-HT) no sangue
Inclui ensaios de 5-HT no sangue total, 5-HT no plasma rico em plaquetas e 5-HT no plasma pobre em plaquetas.
A concentração de 5-HT no sangue total foi determinada como sendo inferior a 17,1 μmol/L (300 ng/L) no sangue periférico de indivíduos normais e frequentemente superior a 28,5 μmol/L (500 ng/L) em doentes com síndrome carcinoide.
A análise do nível de 5-HT no sangue não é utilizada como teste de diagnóstico padrão para a síndrome carcinoide porque as plaquetas em amostras de sangue armazenadas podem libertar 5-HT, ou porque pode ocorrer um resultado falso-positivo no teste de 5-HT devido à ingestão de alimentos ricos em triptofano/5-hidroxitriptamina antes do teste.
Concentração de cromogranina (CgA)
Devido à sua especificidade relativamente baixa, a CgA não é geralmente pesquisada no diagnóstico da síndrome carcinoide ou de tumores carcinóides.
Em doentes com diagnóstico de tumores carcinóides avançados, a CgA é um biomarcador tumoral adequado para avaliar a progressão da doença, a eficácia do tratamento, etc.
Marcadores tumorais
Estes incluem o antigénio carcinoembrionário (CEA) e a alfa-fetoproteína (AFP).
Se o CEA estiver elevado, pode ajudar a indicar a presença de um tumor no organismo devido à síndrome carcinoide.
Os doentes com metástases hepáticas têm geralmente uma AFP elevada.
Outros exames
A função hepática pode desempenhar um papel importante no diagnóstico da doença e os doentes com síndrome carcinoide têm frequentemente uma função hepática anormal.
Testes de estimulação
Pode ser utilizado como método de diagnóstico precoce, incluindo o teste de provocação com etanol e o teste de provocação com drogas.
Quando a síndrome carcinoide é altamente suspeita, mas o ácido 5-hidroxi-indolacético urinário não está obviamente elevado, pode ser efectuado um teste de provocação.
Prova de provocação com etanol
Beber 4 ml de vinho branco a 45%. O teste é positivo se a pele apresentar uma ruborização típica após 3 a 4 minutos.
Teste de provocação com drogas
O teste é positivo se houver rubor típico da pele, diminuição da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca 45 ~ 90 minutos após a injeção intravenosa de norepinefrina.
Este teste é perigoso e deve ser utilizado com precaução. Esta reação pode ser bloqueada pela injeção de fentolamina.
Exame imagiológico
É utilizado principalmente para a localização e o estadiamento de tumores carcinóides.
A síndrome carcinoide está principalmente associada a tumores carcinóides metastáticos com origem no intestino delgado ou no cólon proximal, pelo que os exames imagiológicos devem incidir no abdómen e na pélvis.
Os exames de localização habitualmente utilizados incluem a ressonância magnética (RM), a TAC, a cintigrafia com receptores de inibidores de crescimento (SRS), a tomografia computorizada por emissão de positrões com 18F-fluorodeoxiglucose (18F-FDG) (PET/CT) e a endoscopia.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A RM é o método mais sensível para detetar a presença de metástases hepáticas, mas a precisão da deteção é menor quando o tamanho da lesão é muito pequeno e pode ser combinada com os resultados da TC e da ecografia.
A RM é mais difícil de localizar os tumores carcinóides primários.
TC
Recomenda-se a realização de uma TC melhorada em todos os doentes com tumores carcinóides.
A maioria das metástases hepáticas dos tumores carcinóides tem um rico suprimento sanguíneo, que pode ser facilmente observado por TC após a injeção de agente de contraste.
Os tumores carcinóides originários do jejuno, do íleo e do apêndice são pequenos e geralmente difíceis de detetar na TC, e os tumores carcinóides do cólon tendem a ser grandes, mas a TC não consegue diferenciar entre tumores carcinóides do cólon e adenocarcinomas do cólon.
A cintigrafia com receptores inibidores do crescimento (SRS)
é um método altamente sensível e específico para a localização de tumores neuroendócrinos.
A maioria dos tumores carcinóides exprime níveis elevados de receptores inibidores do crescimento, pelo que podem ser marcados com radioisótopos que permitem a imagiologia de todo o corpo e também fornecem informações sobre a expressão de SSTR. Os marcadores incluem o 111-In pentetreotido, 68 gálio (68-Ga ), que, em combinação com a TC, pode aumentar a deteção de tumores carcinóides e melhorar o estadiamento.
PET/CT
A PET/CT é um método de imagiologia não específico para todos os tumores. Quanto maior for a captação de 18F-FDG numa lesão, mais maligno e proliferativo é o carcinoide.
Os doentes com tumores carcinóides PET/CT positivos apresentam geralmente uma proliferação ativa das lesões e uma rápida progressão da doença.
Clinicamente, a PET/CT é normalmente utilizada em combinação com a SRS para avaliar de forma abrangente a expressão dos receptores inibidores do crescimento e a malignidade dos tumores carcinóides, bem como para os estadiar com precisão.
Endoscopia
Na avaliação do tumor carcinoide metastático com local primário desconhecido, ou se o local não puder ser determinado por nenhum dos métodos de imagiologia acima referidos, deve ser efectuada uma endoscopia do trato gastrointestinal superior e inferior (com atenção ao final do íleo).
A endoscopia pode não só observar diretamente a lesão, mas também fazer uma biopsia para diagnóstico histológico.
Exame patológico
A exploração cirúrgica e o exame anatomopatológico por biopsia são o padrão de ouro para o diagnóstico do tumor carcinoide.
Outros exames
Eletrocardiograma e ecografia cardíaca
As lesões valvares em pacientes com doença cardíaca carcinoide podem deteriorar-se rapidamente, o que é uma das causas comuns de morte na síndrome carcinoide. Às vezes, mesmo que o dano valvar seja grave, a função cardíaca ainda é boa, e os pacientes podem ser assintomáticos, o que atrasa o tratamento da doença. Por isso, os doentes com síndrome carcinoide devem fazer ECG e ecografia cardíaca.
O eletrocardiograma anormal pode ser usado para triagem preliminar, e a ultrassonografia cardíaca pode observar diretamente se o coração está aumentado, se as válvulas estão doentes e se ocorre regurgitação.
Diagnóstico diferencial
A síndrome carcinoide tem uma ampla gama de sintomas, e o diagnóstico diferencial não é totalmente consistente de um sintoma para outro.
Diferencial do rubor cutâneo
O rubor cutâneo deve ser diferenciado de outras causas de rubor cutâneo, como a mastocitose sistémica, a síndrome da menopausa, o feocromocitoma e a neuropatia autonómica diabética.
Mastocitose sistémica
A mastocitose sistémica é uma doença rara em que existe um número anormalmente elevado de mastócitos na pele e no trato gastrointestinal, que segregam histamina, causando uma série de sintomas clínicos, incluindo rubor cutâneo.
Semelhanças: Os doentes com ambas as doenças apresentam rubor da pele, eritema, pápulas e capilares dilatados na pele e nas membranas mucosas, e podem ser acompanhados por diarreia crónica.
Diferenças: Ao contrário da síndrome carcinoide, os doentes com mastocitose apresentam artralgia, dor óssea e sintomas semelhantes aos da alergia, bem como gastrite e úlceras pépticas secundárias à sobrecarga de histamina.
Pontos de diagnóstico: rubor cutâneo com artralgia e dor óssea; a biopsia cutânea confirma a infiltração de mastócitos na derme; aumento da histamina no sangue, mas níveis urinários normais de ácido 5-hidroxi-indolacético e teste de provocação com catecolaminas negativo.
Síndroma da menopausa
Semelhança: rubor paroxístico da pele.
Diferença: A síndrome da menopausa é vista principalmente em mulheres de meia-idade, e os pacientes apresentam muitos sintomas clínicos, incluindo sudorese, tontura, instabilidade emocional, agitação, irritabilidade, depressão, suspeita e outros sintomas psiquiátricos ou anormalidades emocionais, além do rubor da pele.
Pontos de diagnóstico: A síndrome da menopausa é uma perturbação funcional e, por conseguinte, o diagnóstico da síndrome da menopausa deve ser considerado depois de se assegurar que não existe qualquer lesão de órgãos ou tecidos parenquimatosos.
Diferenciação da diarreia
A diarreia deve ser diferenciada de outras causas de diarreia endócrina, como os tumores do péptido intestinal vasoativo, os gastrinomas, os adenomas da coroide rectal e os carcinomas medulares da tiroide.
Tumor do péptido intestinal vasoativo
Semelhança: Como o tecido tumoral pode segregar o péptido intestinal vasoativo, os doentes podem apresentar diarreia secretora e rubor cutâneo, que devem ser diferenciados da síndrome carcinoide.
Diferença: Os pacientes freqüentemente manifestam a tríade de diarréia aquosa, hipocalemia e deficiência de ácido gástrico, dos quais a diarréia é o sintoma mais evidente desta doença, com grande quantidade de diarréia aquosa e longa duração, acompanhada de perda de peso, cólicas abdominais e outros sintomas.
Pontos de diagnóstico: os doentes com tumor do péptido intestinal vasoativo não têm alívio da diarreia mesmo após 72 horas de jejum, os doentes são geralmente acompanhados por hipocalemia grave e deficiência de ácido gástrico, os testes laboratoriais podem determinar que o nível de péptido intestinal vasoativo (VIP) sérico está significativamente elevado, mais de 60 pmol / L, ecografia abdominal, TC, arteriografia pancreática selectiva e outros testes de localização podem encontrar lesões de ocupação do espaço pancreático.
Gastrinoma
Semelhança: ambos podem ocorrer com diarreia frequente, ambos com diarreia aquosa.
Diferenças: Para além da diarreia, os gastrinomas estão associados a úlceras pépticas graves e persistentes. As úlceras são frequentes e difíceis de tratar.
Pontos de diagnóstico: geralmente, os dois principais sintomas são úlceras pépticas intratáveis, múltiplas e intratáveis e diarreia; o nível de gastrina no sangue é obviamente elevado; a ecografia abdominal ou a TC podem encontrar lesões que ocupam o espaço pancreático.
Adenoma viloso rectal
Semelhança: ambos têm diarreia.
Diferença: É um tipo de pólipo do cólon que é raro, preferido em pessoas jovens e de meia-idade, acompanhado de defecação incompleta e sangue nas fezes.
Ponto de diagnóstico: pacientes com adenoma viloso retal têm defecação mais freqüente, mais sensação de defecação incompleta, às vezes há muco ou sangue nas fezes, enquanto a diarréia da síndrome carcinoide é geralmente fezes aquosas sem sangue, a colonoscopia pode encontrar lesões ocupando espaço no cólon, e se não for bom o suficiente para diferenciar entre os dois, é possível fazer um exame patológico.
Diferenciação da sibilância
Os ataques de pieira na síndrome carcinoide devem ser distinguidos da asma brônquica e de outras doenças.
Asma brônquica
Semelhança: Ambas podem apresentar sintomas como pieira, som asmático e dispneia.
Diferenças: A asma brônquica é uma doença inflamatória crónica das vias respiratórias, principalmente relacionada com a exposição a substâncias irritantes, como o ar frio, pólen, etc. A asma geralmente ataca e agrava-se à noite e/ou de manhã cedo, e a maioria dos doentes pode ser aliviada por si só ou após tratamento.
Pontos de diagnóstico: podem ser identificados através de um teste de provocação brônquica, etc.
Diferenciação do sistema cardiovascular
As lesões da válvula tricúspide do coração causadas pelo tumor carcinoide devem ser distinguidas da doença cardíaca reumática.
Semelhança: ambos terão lesões da válvula tricúspide, o sopro cardíaco correspondente pode aparecer na área valvar correspondente, o ventrículo e o átrio serão aumentados e a insuficiência cardíaca aparecerá no estágio posterior.
Diferenças: A cardiopatia reumática é uma doença cardíaca com lesões predominantemente valvulares deixadas após cardite causada por febre reumática aguda. É frequentemente acompanhada por outros sintomas, como faringite, febre, dor nas articulações, eritema articular, eritema cutâneo e nódulos duros.
Pontos de diagnóstico: os doentes com cardiopatia reumática têm frequentemente uma história de faringite; os títulos de hemolisina O anti-estreptocócica podem estar elevados.
Tratamento
O tratamento da síndrome carcinoide inclui o tratamento de uma série de sintomas, bem como o tratamento do carcinoide primário, sendo que este artigo se centra no primeiro.
Objetivo do tratamento: controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos doentes.
Princípio do tratamento: A síndrome carcinoide é tratada principalmente com medicamentos, incluindo o tratamento inicial da síndrome carcinoide, o tratamento da síndrome carcinoide refractária, o tratamento da doença cardíaca carcinoide, o tratamento da crise carcinoide e o tratamento geral.
Tratamento inicial da síndrome carcinoide
O tratamento inicial da síndrome carcinoide consiste em dois pontos principais: tratamento com análogos de inibidores de crescimento e tratamento de metástases hepáticas.
Análogos dos inibidores do crescimento
Inibição da secreção
Os análogos de inibidores de crescimento ligam-se aos receptores de inibidores de crescimento na superfície da maioria dos tumores carcinóides e inibem a secreção de uma variedade de substâncias, como o 5-hidroxitriptofano, que melhora significativamente o rubor cutâneo e a diarreia em mais de 80% dos doentes com síndrome carcinoide [16].
Os análogos dos inibidores de crescimento incluem o octreotido e o lanreotido.
O tratamento inicial da síndrome carcinoide pode ser feito com octreótido de ação curta, que pode ser injetado em casa pelo próprio doente ou pelos familiares, mas se os sintomas do doente forem graves, é necessário octreótido de libertação prolongada. O lanreotido funciona de forma semelhante ao octreotido.
Se os sintomas se agravarem ou forem refractários, a dose ou a frequência de administração do análogo do inibidor de crescimento pode ser aumentada dentro de limites seguros.
Durante algumas semanas após a utilização de ambos os fármacos, os doentes podem sentir náuseas, desconforto abdominal, inchaço e/ou esteatorreia, seguindo-se uma resolução gradual dos sintomas, que podem ser aliviados pela suplementação com enzimas pancreáticas, caso persistam. Além disso, os análogos dos inibidores do crescimento podem causar cálculos biliares e, se o doente for submetido a uma cirurgia abdominal por outras razões nesta altura, a vesícula biliar pode ser removida profilaticamente [17].
Efeitos anti-tumorais
Alguns estudos mostraram que, para além da capacidade dos análogos dos inibidores de crescimento inibirem a secreção de uma variedade de substâncias e controlarem a síndrome carcinoide, estes dois fármacos podem inibir o crescimento de tumores e desempenhar um papel no tratamento de tumores carcinóides primários [18-19].
Tratamento de metástases hepáticas
A ressecção hepática
é o tratamento de eleição para os doentes com tumores carcinóides que desenvolvem metástases hepáticas.
Está indicada para doentes em que pelo menos 90% das lesões podem ser ressecadas ou ablacionadas com sucesso.
Os doentes que apresentam metástases hepáticas bilobares difusas, insuficiência hepática e metástases extra-hepáticas extensas não podem ser submetidos a ressecção hepática.
Para evitar a crise carcinoide causada pela anestesia e/ou pelo controlo intra-operatório do tumor, pode ser indicado o tratamento pré-operatório e intra-operatório com octreotido.
Embolização da artéria hepática
Frequentemente utilizada em doentes com lesões metastáticas dominantes no fígado que não podem ser ressecadas cirurgicamente, é eficaz na melhoria do rubor cutâneo e da diarreia.
A embolização pode ser efectuada apenas com microesferas (embolização simples) ou com uma mistura de agentes quimioterapêuticos (quimioembolização).
Os efeitos secundários a curto prazo da embolização hepática incluem dor abdominal, febre, náuseas/vómitos e mal-estar, sendo também geralmente necessária uma terapêutica profiláctica com octreótido antes e depois da embolização para reduzir o risco de crise carcinoide.
Tratamento da síndrome carcinoide refractária
Se não for possível obter bons resultados terapêuticos após o tratamento com análogos dos inibidores de crescimento, tal como descrito acima, podem ser utilizados nesta altura trostatan primário, interferão, agentes antidiarreicos e terapia sistémica.
Trostat
O Trostat reduz a produção de 5-hidroxitriptamina e pode ser utilizado em combinação com análogos dos inibidores de crescimento para tratar a diarreia associada à síndrome carcinoide que não é bem tratada com monoterapia com análogos dos inibidores de crescimento.
O medicamento é geralmente tomado com alimentos e pode ter efeitos adversos como náuseas e depressão.
Interferão.
Em alguns doentes refractários aos análogos dos inibidores do crescimento, pequenas doses de interferão reduzem os sintomas como o rubor e a diarreia.
O interferão exerce os seus efeitos anti-tumorais estimulando as células imunitárias e inibindo a angiogénese.
No entanto, o interferão está frequentemente associado a efeitos adversos como mal-estar, depressão e sintomas gripais, pelo que é raramente utilizado, exceto em síndromes carcinóides refractários.
Medicamentos antidiarreicos
Podem ser utilizados agentes antidiarreicos, como a loperamida e/ou o difenoxato de atropina, para controlar a diarreia persistente.
O ondansetron (antagonista dos receptores da 5-hidroxitriptamina) também pode reduzir a diarreia.
Além disso, se o tratamento para a causa da diarreia causada pela síndrome carcinoide for fraco, deve ser considerada a presença de outras causas de diarreia, tais como
A má absorção de gorduras e a esteatorreia sintomáticas causadas pela terapêutica prolongada com análogos dos inibidores do crescimento podem ser suplementadas com enzimas pancreáticas.
A má absorção de bílis e a diarreia induzida por sais biliares que ocorrem em doentes submetidos a ressecção distal do intestino delgado podem ser tratadas com sequestrantes de ácidos biliares, como o colestipol ou o colestipol, especialmente em doentes com diarreia persistente após hemicolectomia direita.
Terapêutica sistémica
Inclui o everolimus e o dotatato de 177-lutetium (Lu) (terapia com radioligantes de receptores peptídicos).
O everolimus é capaz de tratar os tumores carcinóides e, consequentemente, a síndrome carcinoide, mas a diarreia é um efeito secundário comum do everolimus e pode exacerbar os sintomas do doente.
O dotatato de 177-lutécio (Lu) (terapia com radioligandos de receptores peptídicos), o dotatato de 177-Lu é um medicamento composto por duas partes, uma que se liga aos receptores inibidores do crescimento na superfície dos tumores carcinóides e actua de forma semelhante ao octreótido, e a outra parte é uma partícula com propriedades radioactivas que mata as células cancerígenas através de radiação física. É capaz de aliviar os sintomas dos doentes que são mal tratados apenas com análogos do crescimento.
Tratamento da doença cardíaca carcinoide
Análogos de inibidores de crescimento
Estudos demonstraram que o 5-hidroxitriptofano ou um dos seus metabolitos desempenha um papel no desenvolvimento da doença cardíaca carcinoide. Por conseguinte, os análogos dos inibidores do crescimento e outros medicamentos que reduzem os níveis circulantes de 5-hidroxitriptofano podem reduzir o risco de doença cardíaca carcinoide, bem como tratar a doença cardíaca carcinoide, mas não melhoram as válvulas já doentes.
Cirurgia
A cirurgia das válvulas é atualmente o único tratamento eficaz para a doença cardíaca carcinoide.
Diuréticos
Os diuréticos podem melhorar temporariamente os sintomas associados ao edema, mas podem reduzir ainda mais o débito cardíaco, o que pode aumentar a fadiga.
Trostat
A doença cardíaca carcinoide pode estar associada a níveis mais elevados de 5-hidroxitriptamina no sangue. Em doentes com tumores carcinóides metastáticos e níveis elevados de 5-hidroxitriptamina no sangue, este medicamento pode ser considerado para retardar a progressão da doença cardíaca carcinoide.
Tratamento da crise carcinoide
A crise carcinoide pode ser tratada com Octreotide ou com vasopressores e reposição de fluidos por via intravenosa.
É importante notar que a crise carcinoide deve ser prevenida.
Prognóstico
Cura
A síndrome carcinoide é observada principalmente em tumores carcinóides do trato digestivo, e o prognóstico dos tumores carcinóides do trato digestivo é bom.
As metástases dependem do tamanho do tumor, com uma probabilidade de 2% de metástases para tumores com menos de 1 cm e uma probabilidade significativamente mais elevada para tumores com mais de 2 cm. Alguns estudos mostram que a taxa de sobrevivência a 5 anos dos doentes com tumor carcinoide com metástases à distância no intestino delgado é de 21% a 50%.
No entanto, o prognóstico dos doentes com doença cardíaca carcinoide é mau, e alguns estudos mostram que o tempo médio até à morte dos doentes com doença cardíaca carcinoide é de 2,6 anos, e a substituição da válvula cardíaca pode melhorar significativamente a taxa de sobrevivência e o tempo de sobrevivência dos doentes.
Factores prognósticos
O prognóstico dos doentes com síndrome carcinoide está relacionado com o nível de ácido 5-hidroxiindolacético urinário; quanto mais elevado for o nível, menor será a sobrevivência do doente, e as principais causas de morte são a insuficiência cardíaca, a insuficiência hepática e a caquexia.
Além disso, a síndrome carcinoide está intimamente relacionada com o prognóstico do próprio carcinoide, que é afetado principalmente pelo local do tumor primário e pela classificação histológica. Os doentes com carcinoide gastrointestinal têm geralmente uma sobrevivência mais longa do que os doentes com outros tumores malignos, mesmo nas fases avançadas, e os que são submetidos a ressecção radical têm uma sobrevivência global de até 5-10 anos na maioria das vezes.
Além disso, o prognóstico dos doentes com tumores metastáticos também é afetado por vários factores, como a condição física do doente, a presença de metástases extra-hepáticas à distância e a idade.
Diário
Gestão diária
Controlo da dieta
Os doentes com síndrome carcinoide sofrem frequentemente de malnutrição devido à depleção de triptofano, redução da ingestão de alimentos, diarreia e perda de apetite, e a malnutrição pode piorar o prognóstico dos doentes.
Escolha uma variedade de alimentos dos grupos alimentares básicos e aumente a ingestão diária de frutas e legumes, cereais integrais, leite magro ou com baixo teor de gordura e produtos lácteos. Os frutos frescos, os legumes e os cereais são ricos em vitaminas e minerais e podem ajudar a prevenir ou melhorar sintomas como a pele áspera causada pela deficiência de vitaminas.
Tente basear a sua ingestão de proteínas em proteínas vegetais, como as leguminosas, e minimize a ingestão de proteínas animais.
Tente comer menos carne vermelha e carnes processadas, como carne de porco, vaca, fiambre e outros alimentos.
A redução da ingestão de gorduras pode ajudar a reduzir a incidência de esteatorréia e a controlar melhor a diarréia.
Os doentes com diarreia devem reduzir a ingestão de frutas e legumes, conforme apropriado, e tentar escolher alimentos secos e fazer refeições pequenas e frequentes.
Minimizar o consumo de alimentos ricos em aminas, tais como bebidas alcoólicas, favas, chucrute e molho de soja.
Gestão da vida
Deixar de fumar e de beber.
Exercitar-se diariamente e fazer exercício adequado para aumentar a imunidade.
Os doentes que recebem radioterapia devem evitar esfregar ou lavar a pele na zona de radiação, de modo a não irritar a pele, agravar o desconforto ou provocar infecções, e prestar atenção à desinfeção e à proteção contra a rutura da pele para evitar infecções secundárias.
Apoio psicológico
Os doentes devem ser ativamente ouvidos, apoiados, consolados e compreendidos, eliminando as emoções adversas, como o nervosismo e a ansiedade, e ajudando-os a ganhar confiança e esperança na superação da doença.
Monitorização da doença
Os doentes que receberam tratamento devem ser monitorizados quanto aos sintomas, como a duração e os intervalos entre os episódios de rubor cutâneo e o número de episódios de diarreia, para determinar se a doença está a piorar e se o tratamento é eficaz. Se a doença continuar a progredir e a agravar-se, isso significa que o tratamento não é eficaz e que o plano de tratamento tem de ser ajustado imediatamente.
Os doentes com síndrome carcinoide devem ser submetidos a ecografia cardíaca e monitorização cardíaca regulares para detetar e tratar a doença cardíaca carcinoide o mais cedo possível e reduzir a taxa de mortalidade dos doentes.
Os doentes devem também ser monitorizados quanto a sintomas como náuseas e depressão, que podem estar relacionados com reacções adversas a medicamentos, e a dosagem e frequência da medicação devem ser ajustadas de acordo com o grau de reacções adversas.
Revisão do acompanhamento
A revisão do seguimento inclui a observação de sintomas como a recorrência de rubor cutâneo, diarreia, análise de marcadores hormonais no sangue ou na urina, como o ácido 5-hidroxi-indolacético urinário, e exames imagiológicos como a ressonância magnética.
O acompanhamento pós-operatório ao longo da vida é recomendado para a maioria dos doentes submetidos a cirurgia, mas não para aqueles com lesões do reto e do apêndice inferiores a 1 cm e com baixo grau de malignidade na patologia.
Durante os primeiros 5 anos, os doentes podem ser seguidos de 6 em 6 meses; após 5 anos, o intervalo de seguimento pode ser alargado de forma adequada.
Prevenção
A prevenção tem como principal objetivo os sintomas da síndrome carcinoide para minimizar os episódios de rubor cutâneo e diarreia, mas não é possível evitar completamente a ocorrência e o desenvolvimento dos sintomas.
O rubor cutâneo pode ser desencadeado por factores como a excitação emocional, comer demasiado depressa, beber álcool, etc. Por isso, podemos prestar atenção à observação dos factores desencadeantes durante o início da doença e tentar evitar estas situações para prevenir episódios frequentes de rubor cutâneo.
Os doentes com diarreia podem reduzir a ingestão de frutas, legumes e alimentos ricos em gordura para evitar o agravamento da diarreia.
Os doentes que ainda não desenvolveram doença cardíaca carcinoide devem ser tratados ativamente e fazer exames regulares de ultra-sons do coração para prevenir ou tratar atempadamente a doença cardíaca carcinoide.