1.Quais os doentes com doença valvular que necessitam de anticoagulação? Os anticoagulantes são recomendados para pacientes com doença valvular que ainda não foram submetidos à cirurgia para fibrilação atrial e têm histórico de embolia; aqueles que foram submetidos à cirurgia de substituição valvar com implante intracardíaco de válvulas mecânicas precisam ser estritamente anticoagulados para o resto de suas vidas; aqueles que foram submetidos à cirurgia de substituição valvar com implante intracardíaco de válvulas bioprotéticas, bem como aqueles que foram submetidos à valvoplastia com implante intracardíaco de anéis de valvoplastia, precisam ser estritamente anticoagulados dentro de 6 meses após a cirurgia; e aqueles que mantiveram fibrilação atrial após os primeiros 6 meses são recomendados para continuar a usar Anticoagulantes. 2) Porquê a anticoagulação? Uma vez que a estagnação ou perturbação do fluxo sanguíneo causada por estenose valvular ou fibrilhação auricular pode facilmente levar à formação de trombos, alguns materiais artificiais implantados no coração, tais como válvulas mecânicas, bem como válvulas bioprotésicas ou anéis de valvuloplastia cuja superfície rugosa ainda não tenha sido coberta por células autólogas nos 6 meses após a implantação, podem ativar o mecanismo de coagulação para formar um trombo. O deslocamento do trombo cardíaco pode bloquear órgãos importantes ou vasos sanguíneos dos membros, resultando em infarto cerebral, embolia arterial do membro, etc.; a formação de trombo intracardíaco após a substituição da válvula afetará a atividade dos folhetos da válvula protética, resultando em mau funcionamento da abertura e fechamento da válvula e, em casos graves, a válvula presa pode resultar em morte súbita. 3 . Que tipo de anticoagulante é usado? A varfarina é o anticoagulante mais comumente usado; alguns médicos acreditam que, para fibrilação atrial (FA) em pacientes com doença valvular que não foram submetidos a cirurgia, bem como para pacientes com FA 6 meses após a substituição da válvula bioprotética, a aspirina pode ser considerada uma alternativa à varfarina, com a vantagem de que 100 mg por via oral por dia é suficiente e não há necessidade de exames de sangue frequentes para detetar INR e outros índices. 4) Como avaliar o efeito da terapêutica anticoagulante? O efeito da terapêutica anticoagulante pode ser detectado por alguns indicadores: Tempo de Protrombina (TP), o valor normal de 11,5-14,5 segundos; Percentagem de Atividade do Tempo de Protrombina (PTA), o valor normal de 80-120%; Rácio Normalizado Internacional (INR), o valor normal de 80-120%. (O INR é derivado do TP e do índice internacional de sensibilidade (ISI) dos reagentes utilizados na determinação do TP, de modo a que o TP determinado por diferentes laboratórios e diferentes reagentes seja comparável, e recomenda-se que seja o padrão unificado para a utilização de medicamentos. Um valor baixo de INR significa uma boa função de coagulação (fácil de coagular e não fácil de sangrar), e um valor elevado de INR significa uma função de coagulação deficiente (não fácil de coagular e fácil de sangrar). 5) Dentro de que intervalo deve ser controlado o INR? O objetivo da terapêutica anticoagulante é controlar o sangue num estado de coagulação relativamente baixo, em vez de o ajustar a um valor normal. Se o INR estiver dentro do intervalo normal, o doente mencionado na resposta à pergunta 1 acima está em risco de desenvolver um trombo intracardíaco. Por outras palavras, o objetivo da anticoagulação é manter os parâmetros de coagulação do doente dentro de um intervalo que se desvia do intervalo normal, em que é relativamente menos propenso a trombose e menos propenso aos perigos das tendências hemorrágicas associadas à anticoagulação excessiva. Se tiver a oportunidade de ler as Directrizes de Tratamento de Doenças Valvulares da American Heart Association (ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease), verificará que é recomendado que o INR dos doentes com doença valvular comum seja controlado a 2,0-3,0, e que os doentes com factores de risco sejam controlados a 2,0-3,0, sendo mesmo recomendado que o INR seja controlado a 2,0-3,0. Recomenda-se mesmo o controlo do INR entre 2,5-3,5. No entanto, devido a diferenças raciais, geográficas e de estrutura alimentar, os caucasianos são significativamente mais hipercoaguláveis e os asiáticos menos, e verificámos que a incidência de eventos hemorrágicos na população chinesa aumenta quando o INR está próximo ou excede os 3,0. Por isso, não se pode simplesmente aplicar estes critérios. No Hospital Fu Wai, de acordo com a diretriz de anticoagulação desenvolvida pelo nosso Centro Cirúrgico de Adultos em julho de 2011, em conjunto com a prática clínica, recomendamos que os doentes que necessitam de anticoagulação tenham o seu INR ajustado para um intervalo de 1,8-2,5, o que acreditamos ser mais adequado para a maioria dos doentes chineses com doença valvular. De facto, a situação específica de cada doente pode ser diferente. Em geral, acredita-se que os doentes com fibrilhação auricular, válvulas bioprotésicas, anéis de angioplastia e válvulas mecânicas aórticas têm uma probabilidade relativamente baixa de trombose, e alguns médicos acreditam que estes doentes podem ser controlados com um INR de 1,5-2,0; os doentes com válvulas mecânicas mitrais ou próteses tricúspides têm uma probabilidade relativamente elevada de trombose, e podem ser capazes de controlar o seu INR acima de 1,8-2,5. Apenas 1,8-2,5 é relativamente seguro. Deve-se enfatizar que essas faixas ideais de INR são adequadas apenas para a maioria dos pacientes, e nenhum padrão pode ser adequado para todos. Se o INR for controlado dentro da faixa exigida e a trombose ainda ocorrer, é necessário ajustar adequadamente o INR mais próximo do limite superior; por outro lado, se o sangramento das gengivas ou sangramento subcutâneo ocorrer com frequência, o INR deve ser ajustado adequadamente mais próximo do limite inferior. 6 . Como ajustar a dose de varfarina? A dose de varfarina varia de pessoa para pessoa, geralmente 4,5mg no 1º dia após a cirurgia, 3mg no 2º dia, e a partir daí a dose é ajustada de acordo com o valor do INR naquele dia por: INR <1,8, aumentar a dose diária em 1/3-1/4; INR> 2,5, reduza a dose diária em 1/3-1/4; INR> 3,0, ou há sinais óbvios de sangramento gengival ou subcutâneo, etc., recomenda-se interromper a dose. Durante a hospitalização, será colhido sangue todos os dias para verificar o INR e o médico ajudá-lo-á a ajustar a dose de varfarina. No prazo de 2 semanas após a alta, recomenda-se a verificação do INR em dias alternados ou a cada 2-3 dias e, depois de o valor do INR e a dose de varfarina estarem relativamente estabilizados, passará a verificar-se 1-2 vezes por mês. Com base nas perguntas frequentemente colocadas pelos doentes no âmbito do trabalho clínico, o resumo acima serve apenas para ajudar os doentes a compreender melhor a terapêutica anticoagulante.