A principal base de diagnóstico da infeção pelo vírus da hepatite B (VHB) é a positividade do HBsAg. A transmissão de mãe para filho é a principal causa de infeção crónica pelo VHB na China, pelo que se dá ênfase à prevenção em bebés e crianças. Todas as mulheres grávidas são obrigadas a submeter-se a um rastreio pré-natal dos marcadores serológicos da hepatite B (vulgarmente conhecidos como as duas metades da hepatite B) e, se uma mulher grávida for HBsAg-positiva, o seu recém-nascido é um grupo de alto risco para a infeção pelo VHB e, para além da vacinação contra a hepatite B, deve ser injetado com imunoglobulina contra a hepatite B (HBIG) no prazo de 12 horas após o nascimento. A fim de normalizar as medidas preventivas da transmissão materno-infantil do VHB na China e prevenir razoavelmente a infeção pelo VHB nos recém-nascidos, os peritos em doenças infecciosas e obstetrícia trabalharam em conjunto para formular esta diretriz com base em resultados de investigação nacionais e internacionais reconhecidos e com referência a informações relevantes de outros países. I. Diagnóstico clínico da infeção pelo VHB A infeção crónica pelo VHB é definida como uma positividade do HBsAg com uma duração superior a 6 meses. Se a função hepática for normal, designa-se por portador crónico do VHB; se a função hepática for anormal e forem excluídas outras causas, é diagnosticada hepatite B crónica, e os portadores crónicos do VHB têm de rever a função hepática e outros testes necessários de 6 em 6-12 meses. A transmissão materno-infantil do VHB, ou seja, as mulheres grávidas HBsAg-positivas transmitem o VHB aos seus descendentes, ocorre principalmente durante e após o parto, enquanto a taxa de infeção da transmissão vertical (infeção intra-uterina antes do parto) é de <3%, o que se verifica principalmente em mulheres grávidas HBeAg-positivas. A deteção de marcadores serológicos da hepatite B, ou seja, HBsAg, anticorpo de superfície da hepatite B (anti-HBs), HBeAg, anticorpo e da hepatite B (anti-HBe) e anticorpo central da hepatite B (anti-HBc), determina a presença ou ausência de infeção ou imunidade, e o significado do seu diagnóstico clínico é apresentado no Quadro 1. A positividade do HBsAg indica que o vírus está a replicar-se e é infecioso; a positividade do HBeAg é Um sinal de replicação viral ativa, carga viral elevada e elevada infecciosidade. O anti-HBs. é um anticorpo neutralizante, o nível sérico de anti-HBs ≥lO mIU/ml é protetor. A tecnologia de PCR quantitativa de fluorescência em tempo real para detetar o nível de ADN do VHB pode refletir o nível de carga viral. No entanto, cerca de 30% das mulheres grávidas que são HBsAg-positivas e HBeAg-negativas (vulgarmente conhecidas como mini-positivas), ou mesmo algumas HBeAg-positivas (vulgarmente conhecidas como maxi-positivas), têm o ADN do VHB abaixo do limite inferior de deteção, ou seja, o chamado "ADN negativo do VHB", mas ainda existe VHB no sangue, que é infecioso. Por conseguinte, quando uma mulher grávida é HBsAg-positiva, independentemente de o seu nível de ADN do VHB ser alto ou baixo, ou mesmo se for "negativa", o seu recém-nascido será infetado se ela não tomar imunoprofilaxia. Em segundo lugar, a gestão da infeção crónica pelo VHB durante a gravidez 1, momento da gravidez: infeção crónica pelo VHB em mulheres que planeiam engravidar, é melhor ser infetada pelo Departamento de Hepatologia ou especialista em Hepatologia para avaliar a função hepática. As doentes infectadas com uma função hepática normal podem ter uma gravidez normal; as que têm uma função hepática anormal podem ter uma gravidez normal se voltarem ao normal após o tratamento e tiverem um novo controlo normal mais de 6 meses após a interrupção da medicação. A gravidez durante a terapêutica antivírica deve ser cautelosa. O interferão pode inibir o crescimento do feto, pelo que é necessária contraceção durante a sua utilização. Entre os análogos de nucleósidos (ácidos), o adefovir e o entecavir têm efeitos adversos ou teratogénicos no desenvolvimento fetal e estão contra-indicados nos primeiros 6 meses de gravidez e durante a gravidez. O tenofovir e a telbivudina pertencem à classe B de medicamentos para uso na gravidez, e o seu uso nas fases intermédia e final da gravidez não tem efeitos significativos no feto. A lamivudina pertence à classe C de medicamentos, mas não aumenta as malformações congénitas neonatais quando utilizada no início, a meio e no final da gravidez para a prevenção da transmissão vertical do VIH [3]. No entanto, se ocorrer uma gravidez durante a utilização de qualquer medicamento antirretroviral, a paciente deve ser informada dos vários riscos do medicamento utilizado e deve ser solicitada uma consulta com o médico responsável para decidir se deve interromper a gravidez ou continuar a terapêutica antirretroviral. Acompanhamento de mulheres grávidas: Após a gravidez, as doentes infectadas cronicamente pelo VHB devem fazer controlos regulares da sua função hepática, especialmente nas fases inicial e final da gravidez. Para quem tem uma função hepática normal no primeiro teste, se não houver sintomas clínicos de hepatite, rever o teste uma vez a cada l~2 meses; se a alanina transferase (ALT) estiver elevada, mas não mais de 2 vezes o valor normal (<80U/L) e não houver elevação do nível de bilirrubina, não há necessidade de usar medicação, mas ainda precisa de descansar, e rever o teste em intervalos de l~2 semanas; se o nível de ALT estiver elevado mais de 2 vezes o valor normal (>80U/L) ou o nível de bilirrubina estiver elevado, é necessário pedir ao médico profissional relevante para consulta e tratamento. Se o nível de ALT aumentar mais do dobro do valor normal (>80U/L), ou se o nível de bilirrubina aumentar, é necessário pedir aos médicos profissionais relevantes para consulta, hospitalização, se necessário, e interrupção da gravidez em casos graves. 3, a aplicação tardia da HBIG na gravidez não tem o papel de prevenir a transmissão de mãe para filho: alguns estudiosos propuseram que as mulheres grávidas infectadas pelo HBV na aplicação tardia da HBIG podem prevenir a infeção intra-uterina do feto, mas a pesquisa relevante tem os seguintes problemas: (1) o grupo controle de recém-nascidos após a taxa de proteção de imunoprofilaxia é de apenas 55% a 85%, significativamente menor do que a taxa de proteção aceita, sugerindo que o grupo controle não tem uma profilaxia formal; (2) o critério diagnóstico é incorreto, exagerou a taxa de infeção intra-uterina e a taxa de infeção intra-uterina no grupo controle não está correta. exagerou a taxa de infeção intra-uterina; (3) alguns estudos possuem resultados contraditórios antes e depois. Experiências com gorilas e estudos sobre prevenção de reinfeção após transplante de fígado em pacientes infectados com HBV sugerem que a injeção de 200-400 U de HBIG a cada 4 semanas no final da gravidez provavelmente não reduzirá a virulência do HBV, e há relatos em nosso país indicando que esse regime não reduz a transmissão de mãe para filho. Por conseguinte, não é necessário aplicar HBIG a mulheres grávidas infectadas pelo VHB no final da gravidez. 4) Problemas do tratamento antivírico durante a gravidez: o nível elevado de VHB nas mulheres grávidas é o principal fator de risco para a transmissão vertical, e a redução da carga viral pode reduzir a transmissão vertical. Quando as mulheres grávidas são HBsAg-positivas mas HBeAg-negativas, a taxa de proteção dos seus recém-nascidos atingiu 98%~100% após profilaxia regular [7-9]. Por conseguinte, não há necessidade de utilizar terapia antiviral para prevenir a transmissão de mãe para filho em mulheres grávidas infectadas com HBeAg-negativo. A infeção crónica pelo VHB ainda ocorre em 5-15% dos recém-nascidos de mulheres grávidas HBeAg-positivas após a profilaxia formal. Embora tenha sido relatado que o tratamento com lamivudina ou telbivudina a meio e no final da gravidez reduz a transmissão de mãe para filho, alguns destes estudos tinham um número reduzido de casos e alguns recém-nascidos de controlo podem não ter recebido profilaxia formal, havendo casos em que a transmissão de mãe para filho ainda ocorreu após o tratamento. Por conseguinte, ainda não estão disponíveis meios de rotina para a terapêutica antivírica para a positividade do HBeAg em mulheres grávidas como indicação para a redução da transmissão de mãe para filho. Os seguintes factores são também motivos de precaução no tratamento anti-VHB em mulheres grávidas: (1) os análogos de nucleósidos (ácidos) não podem eliminar o vírus, e o vírus regressará ao seu nível original ou até mais elevado após a interrupção do medicamento, induzindo mesmo uma insuficiência hepática grave; (2) a utilização prolongada do medicamento agravará os encargos económicos e fará com que o vírus sofra mutações e produza resistência ao medicamento, bem como outros efeitos secundários; (3) 85% a 95% das mulheres grávidas com HBeAg positivo terão os seus recém-nascidos tratados, mesmo que não recebam terapia anti-VHB, e os seus recém-nascidos podem não apresentar quaisquer sintomas de transmissão do VHB. Se os recém-nascidos não receberem tratamento anti-VHB, podem ser protegidos após profilaxia regular; (4) o tratamento anti-VHB começa geralmente a meio e no final da gravidez e é ineficaz para infecções intra-uterinas no início e a meio da gravidez. Em conclusão, são necessários mais estudos multicêntricos de grande dimensão, com uma conceção rigorosa e um controlo rigoroso, para determinar se as mulheres grávidas com HBeAg positivo necessitam de tratamento anti-HBV para reduzir a transmissão de mãe para filho. Além disso, a função hepática anormal durante a gravidez em pacientes infectadas pelo VHB não aumenta o risco de transmissão do VHB de mãe para filho, e a maioria das mulheres grávidas voltará a ter uma função hepática normal após o parto. Por conseguinte, o tratamento de rotina contra o VHB não pode ser administrado a pessoas com função hepática anormal e as indicações para o tratamento contra o VHB devem ser rigorosamente controladas. O parto por cesariana não pode reduzir a transmissão mãe-filho Acreditava-se anteriormente que o parto natural devido às contracções uterinas “aperta” a placenta, levando o vírus da mãe para o feto, resultando em infecções intra-orgânicas, pelo que, teoricamente, a cesariana pode reduzir a transmissão mãe-filho do VHB. No entanto, estudos recentes provaram que, após a profilaxia formal dos recém-nascidos de mulheres grávidas cronicamente infectadas, não houve diferença estatisticamente significativa na taxa de infeção pelo VHB entre os recém-nascidos de cesariana e os recém-nascidos de parto natural (P>0,05) [15], o que indica que a cesariana não pode reduzir a transmissão vertical do VHB. Por conseguinte, o parto por cesariana não pode ser escolhido com o objetivo de bloquear a transmissão do VHB de mãe para filho. Em quarto lugar, a prevenção da transmissão materno-infantil do VHB A vacinação contra a hepatite B é a medida mais eficaz para prevenir a infeção pelo VHB. O ingrediente ativo da vacina contra a hepatite B é o HBsAg, que induz o organismo a produzir ativamente anti-HBs e a desempenhar um papel. Após a primeira vacinação, a maior parte do anti-HBs ainda é negativa ou inferior ao limite inferior do valor de deteção; cerca de uma semana após a segunda vacinação, o anti-HBs torna-se positivo, ou seja, 35~40d após o início da vacinação tem imunidade ao HBV; de acordo com a terceira vacinação pode fazer com que o nível de anti-HBs aumente significativamente, prolongando os anos de proteção. A taxa de conversão positiva do anti-HBs dos recém-nascidos após toda a vacinação é de 95%~100% [8,18], e o período de proteção pode atingir mais de 22 anos. Depois de o corpo produzir ativamente anti-HBs, tem uma memória imunitária, mesmo que o anti-HBs se torne negativo e seja novamente exposto ao HBV, o corpo pode produzir anti-HBs num curto período de tempo [19], pelo que os grupos de não alto risco não precisam de ser reforçados com a vacina da hepatite B. 1, quando as mulheres grávidas são HBsAg positivas, independentemente de o HBeAg ser positivo ou negativo, os recém-nascidos devem ser imediatamente injectados com HBIG e receber a vacina contra a hepatite B durante todo o curso da vacina (regime de 3 doses aos 0, 1 e 6 meses). Se o resultado do HBsAg da grávida não for conhecido, é preferível administrar ao recém-nascido uma injeção de HBIG, se possível. Depois de tomar as precauções formais acima referidas, a taxa de proteção do recém-nascido das grávidas HBsAg-positivas e HBeAg-negativas é de 98%-100% e a taxa de proteção das grávidas HBsAg-negativas é de 98%-100%. A taxa de proteção das mulheres grávidas HBsAg-positivas e HBeAg-negativas é de 98%-100%, e para as mulheres grávidas HBsAg e HBeAg-positivas, a taxa de proteção dos recém-nascidos é de 850/0-95% [7-9], enquanto a taxa de proteção global da vacinação isolada sem HBIG é de apenas 55%-85%. 2, imunoprofilaxia de bebés prematuros: os bebés prematuros com sistema imunitário imaturo necessitam normalmente de 4 doses da vacina contra a hepatite B. Os bebés prematuros de mulheres grávidas HBsAg-negativas podem ser vacinados de acordo com o programa de 3 doses aos O, 1 e 6 meses de idade, se os sinais vitais forem estáveis e a massa à nascença for ≥2000 g. É preferível reforçar a vacina aos 1-2 anos de idade; se os sinais vitais dos bebés prematuros forem instáveis, devem ser tratados primeiro com as doenças relacionadas e depois vacinados de acordo com o programa acima referido após a estabilização. Se os sinais vitais dos bebés prematuros forem instáveis, devem ser tratadas primeiro as doenças relevantes e, depois, após a estabilização, deve ser administrada a vacinação de acordo com o esquema acima descrito. Se o bebé pré-termo tiver <2000 g, vacinar a 1ª injeção depois de a massa corporal atingir 2000 g (se a massa corporal não atingir 2000 g antes da alta, vacinar a 1ª injeção antes da alta); e depois reverter para o regime de 3 injecções em O, 1 e 6 meses após 1-2 meses [16]. Os bebés prematuros de mulheres grávidas HBsAg-positivas devem receber injecções intramusculares de HBIG no prazo de 12 horas após o nascimento, independentemente do seu estado físico, e é necessária outra injeção após um intervalo de 3-4 semanas. Se os sinais vitais forem estáveis, não é necessário ter em conta a massa corporal, o mais rapidamente possível vacinar a primeira injeção; se os sinais vitais forem instáveis, a estabilizar, o mais rapidamente possível vacinar a primeira injeção; 1-2 meses mais tarde ou depois de o peso corporal atingir 2000 g, e depois revacinar de acordo com o programa de 0, 1, 6 meses e 3 injecções (ix). Amamentação de recém-nascidos de mulheres grávidas infectadas com o VHB: Embora o HBsAg e o ADN do VHB possam ser detectados no leite materno de mulheres grávidas infectadas com o VHB, e alguns académicos acreditem que mamilos gretados, sucção excessiva ou mesmo mordedura do mamilo por parte dos bebés podem transmitir o vírus aos bebés, estas são análises teóricas e carecem de provas médicas. Mesmo sem imunoprofilaxia, os recém-nascidos amamentados e os alimentados artificialmente têm quase a mesma taxa de infeção". Há mais provas de que o aleitamento materno não aumenta o risco de infeção em mulheres grávidas, mesmo que sejam HBeAg positivas". Por conseguinte, após a profilaxia formal, quer as grávidas sejam HBeAg positivas ou negativas, os seus recém-nascidos podem ser amamentados sem necessidade de testar o ADN do VHB no leite materno. Seguimento dos recém-nascidos de grávidas HBsAg positivas: Os recém-nascidos de grávidas saudáveis não necessitam de ser testados regularmente para marcadores serológicos do VHB, enquanto os de grávidas HBsAg positivas necessitam de ser seguidos com marcadores serológicos do VHB, em momento oportuno, de modo a esclarecer o risco de infeção da imunoprofilaxia. A imunização é um processo que pode ser realizado em qualquer altura, com o objetivo de esclarecer o sucesso da imunoprofilaxia, a presença ou ausência de infeção pelo VHB e a necessidade de uma imunização de reforço. A deteção do HBsAg e do HBeAg no sangue do cordão umbilical ou no sangue periférico do recém-nascido, se for negativa, não pode excluir a transmissão de mãe para filho, devido ao longo período de incubação da infeção pelo VHB; se for positiva, não pode confirmar o diagnóstico de infeção intra-uterina ou perinatal, porque o HBsAg, o HBeAg e os anticorpos relacionados podem passar para o feto através da placenta. Além disso, a positividade do HBsAg sérico também pode ocorrer dentro de 2 a 3 semanas após a vacinação neonatal Tan.... Por conseguinte, não se recomenda a análise dos marcadores séricos do VHB antes dos 6 meses de idade em recém-nascidos sem sintomas de hepatite. O momento adequado para o acompanhamento é de 1 mês após a terceira dose da vacina (7 meses de idade) a 12 meses de idade; caso contrário, o acompanhamento continua a ser necessário após os 12 meses de idade. 7 meses de idade é o momento em que o corpo tem a resposta mais forte à vacina contra a hepatite B, com o título mais alto de anti-HBs, e os seguintes resultados estão disponíveis: (1) HBsAg-negativo, anti-HBs-positivo e >100 mU/ml, o que indica que a prevenção foi bem-sucedida e a resposta é boa, e não requer tratamento especial tratamento; (2) HBsAg negativo, anti-HBs positivo, mas <100 mU / ml, indicando prevenção bem-sucedida, mas a resposta à vacina é fraca, pode ser reforçada aos 2-3 anos de idade, a fim de prolongar os anos de proteção; (3) HBsAg e anti-HBs são negativos (ou <10 mU / m2), indicando que não há infeção pelo HBV, mas nenhuma resposta à vacina, precisa ser revacinada (ou <10 mU / m2), precisa ser revacinada durante todo o curso da vacina (ou <100 mU / m2), precisa ser revacinada. (4) HBsAg positivo, anti-HBs negativo, altamente sugestivo de falha na imunoprofilaxia, o HBsAg ainda é positivo após 6 meses, o que pode ser determinado que a prevenção falhou e ocorreu infeção crônica pelo HBV. Após uma profilaxia bem sucedida, não é necessário um acompanhamento anual. Para os filhos de mães HBeAg-positivas, revisão a cada 2-3 anos; se o anti-HBs cair abaixo de 10 mU / ml, é melhor reforçar a vacina l; após os 10 anos de idade, geralmente não há necessidade de acompanhamento. 5, a prevenção da transmissão materno-infantil do VHB de outras questões: se as mulheres em idade fértil, antes da gravidez, o rastreio dos marcadores serológicos da hepatite B for negativo, é melhor vacinar contra a hepatite B antes da gravidez (10 doug ou 20 doug). Se a gravidez ocorrer durante a vacinação, não é necessário qualquer tratamento especial e o esquema de vacinação completo pode ser completado, uma vez que a vacina contra a hepatite B não tem efeitos adversos significativos na mãe ou no feto. Na ausência de rastreio do HBsAg durante a gravidez, ou quando não é possível determinar se uma mulher grávida é HBsAg-positiva ou HBsAg-negativa, é preferível injetar o recém-nascido com HBIG; se houver uma história familiar de hepatite B, recomenda-se vivamente a injeção de HBIG no recém-nascido. As mulheres grávidas com gravidezes HBsAg-negativas, mas com pais recém-nascidos com HBsAg-positivo, que estão frequentemente em contacto próximo com os recém-nascidos devido aos cuidados prestados aos mesmos, correm um risco acrescido de infeção, sendo preferível que os recém-nascidos recebam Da mesma forma, é preferível que outros membros da família que sejam HBsAg-positivos sejam injectados com HBIG no recém-nascido se estiverem em contacto próximo com o recém-nascido. A HBIG é um produto sanguíneo e é preferível que o consentimento informado seja preenchido e assinado antes do parto para evitar atrasos na sua utilização. Idealmente, a HBIG deveria estar disponível nas enfermarias de obstetrícia e ginecologia para permitir o acesso atempado à profilaxia formal para recém-nascidos de alto risco nascidos à noite, aos fins-de-semana ou durante as férias13. É provável que o VHB esteja presente na superfície da pele dos recém-nascidos de mulheres grávidas infectadas com o VHB, pelo que é importante lavar e desinfetar adequadamente a pele antes de quaisquer tratamentos que danifiquem a pele e administrar HBIG antes de outros tratamentos injectáveis, etc. A amniocentese de mulheres grávidas infectadas com o VHB que sejam HBeAg negativas não aumenta o risco de transmissão materno-infantil do VHB para os recém-nascidos, e a questão de saber se aumenta o risco de infeção fetal se forem HBeAg positivas está menos bem estudada. Se o HBeAg for positivo, aumenta o risco de infeção fetal? V. Imunoprofilaxia da hepatite B neonatal 1, as mulheres grávidas precisam ser testadas no pré-natal para marcadores sorológicos da hepatite B: HBsAg positivo, indicando que houve infeção por HBV, contagiosa; HBeAg positivo, altamente contagioso; anti-HBs positivo, imunidade à hepatite B. 2 . Mulheres grávidas HBsAg negativo: recém-nascidos de acordo com 0, 1, 6 meses 3 programas de vacinação para a vacina contra hepatite B, ou seja, dentro de 24 h após o nascimento, 1 mês e 6 meses foram vacinados com 1 injeção; não precisa ser injetado com HBIG. 3 . Mulheres grávidas HBsAg positivo: os recém-nascidos nascem dentro de 12 h após o nascimento de uma injeção intramuscular de 1 injeção de HBIG; ao mesmo tempo, de acordo com o programa de vacinação 0, 1, 6 meses 3 doses de vacina contra hepatite B. 4 . Amamentação de gestantes HBsAg positivas: após o recém-nascido ser formalmente prevenido, a amamentação é viável, independentemente de a gestante ser HBeAg negativa ou positiva. 5, o modo de parto e a transmissão de mãe para filho: o parto por cesariana não pode reduzir a taxa de transmissão de mãe para filho do HBV. 6. bebês prematuros: nenhum tratamento especial é necessário quando o peso ao nascer é ≥2000 g. Se o peso ao nascer for <2000 g, o bebê deve ser deixado no hospital até que o peso ao nascer seja menor que 2000 g. Quando a massa corporal é <2000 g, a primeira injeção de vacina deve ser administrada após a massa corporal atingir 2000 g, e então o programa de 3 doses de 0, 1 e 6 meses deve ser realizado após um intervalo de 1-2 meses. Se a mulher grávida for HBsAg negativa e o bebé prematuro estiver bem de saúde, tratar como acima indicado; se o estado de saúde for bom, tratar primeiro as doenças relacionadas e depois vacinar após a recuperação. Mulheres grávidas HBsAg-positivas, independentemente do estado de saúde dos bebés prematuros, injeção intramuscular de 1 injeção de HBIG no prazo de 12 h, o intervalo de 3-4 semanas após a necessidade de ser injetado novamente; no prazo de 24 h após o nascimento, 3-4 semanas, 2-3 meses, 6-7 meses, respetivamente, a vacina e visitas de acompanhamento. 7, outros membros da família HBsAg-positivo: se o recém-nascido e os membros HBsAg-positivos de contato próximo, devem ser injetados com HBIG; não contato próximo, não precisa ser injetado. 8 . Acompanhamento de recém-nascidos de gestantes HBsAg-positivas: aos 7-12 meses, teste para marcadores sorológicos da hepatite B. Se HBsAg negativo, anti-a HBs positivo, sucesso na prevenção, resistência; se HBsAg negativo, anti-.HBs negativo, sucesso na prevenção, mas precisa ser revacinado com 3 programas de vacinas; se HBsAg positivo, falha na prevenção, torna-se cronicamente infetado. 9, outras precauções: qualquer dano à pele e às membranas mucosas antes da operação, deve ser totalmente limpo e desinfetado antes de prosseguir. 10, mulheres grávidas HBsAg-positivas se o tratamento anti-HBV para reduzir a taxa de transmissão de mãe para filho: HBeAg-negativo, sem necessidade de antiviral; HBeAg-positivo, se o tratamento anti-HBV é inconclusivo, a necessidade de rigorosos estudos controlados multicêntricos.