VISÃO GERAL
A síndrome de Gitelman (SG), também conhecida como síndrome de Gitelman, é uma doença tubular renal autossómica recessiva com hipocaliémia e alcalose metabólica como principais manifestações clínicas, frequentemente acompanhadas por hipocaliémia e hipomagnesémia. É maioritariamente assintomática na infância e é detectada na idade adulta em exames de rotina ou quando a hipocaliémia e a alcalose estão presentes. O tratamento requer a aplicação combinada de diuréticos preservadores de potássio.
Etiologia
A síndrome de Gitelman é causada por uma mutação de perda de função no SLCl2A3, o gene que codifica a proteína cotransportadora de sódio-cloreto sensível aos diuréticos tiazídicos (NCCT) localizada nos túbulos distais do rim, levando a anomalias estruturais e/ou funcionais do NCCT, o que causa uma reabsorção deficiente de sódio-cloreto nos túbulos distais dos rins e resulta em hipovolemia, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), hipocalemia e metabolismo. Isto leva a hipovolemia, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), hipocalemia e alcalose metabólica.
Sintomas
As manifestações clínicas típicas são “cinco baixos e um alto” e alcalose metabólica, ou seja, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocloridria, hipocalcemia, pressão arterial baixa e aumento da atividade do SRAA. A maioria dos doentes desenvolve a doença na adolescência ou na idade adulta, e cerca de 1/3 dos doentes podem ter uma história familiar clara. Os sintomas clínicos comuns são inespecíficos e estão relacionados com distúrbios electrolíticos e ativação do SRAA.
1. sintomas sistémicos
Fraqueza nos membros, fadiga, diminuição da tolerância ao exercício e sede.
2. sistema cardiovascular
Pressão arterial normal ou baixa, palpitações, intervalo QT prolongado, arritmia ventricular.
3. sistema digestivo
Episódios de dor abdominal, obstipação, vómitos.
4. sistema urinário
Poliúria, noctúria, enurese, proteinúria, nefropatia hipocalémica.
5. sistema neuromuscular
Tonturas, vertigens, ataxia, pseudotumor cerebral, dormência dos membros, anomalias sensoriais, espasmos musculares, convulsões, rabdomiólise.
6. sistema ósseo e articular
Artralgia, depósitos de cálcio na cartilagem.
7. crescimento e desenvolvimento
Estagnação do desenvolvimento, atraso no crescimento, atraso na puberdade. Deve-se salientar que a maioria dos pacientes tem proteína urinária quantitativa normal ou levemente elevada, geralmente proteínas moleculares pequenas e médias, que podem estar relacionadas à lesão tubular renal causada por baixo potássio a longo prazo, e a maioria dos pacientes tem função renal normal, portanto não há necessidade de biópsia por punção renal. No entanto, se os pacientes tiverem grande quantidade de proteinúria, comprometimento da função renal de causa desconhecida, etc., a biópsia por punção renal é necessária para esclarecer se há uma combinação de glomerulopatia ou outras doenças renais.
Exames
1. exame bioquímico
Devido à falta de especificidade dos sintomas do paciente, o diagnóstico clínico é mais dependente de exames laboratoriais, especialmente o baixo nível de magnésio no sangue e o baixo nível de cálcio urinário são de grande valor para o diagnóstico. Os achados laboratoriais que apoiam o diagnóstico da síndrome de Gitleman incluem: (1) hipocalemia e perda renal de potássio; (2) alcalose metabólica; (3) hipomagnesemia e aumento da excreção renal de magnésio; (4) cálcio urinário baixo; (5) ativação do sistema RAAS; e (6) uma excreção fraccionada de iões cloreto (FECI) de >0,5%.
2. exame imagiológico
A ecografia renal é normal e, normalmente, não há depósitos de cálcio ou anomalias do desenvolvimento.
3. testes genéticos
Todos os doentes devem ser submetidos a um estudo da linhagem familiar, e recomenda-se a realização de testes genéticos nas instituições onde estes estão disponíveis para confirmar o diagnóstico. As mutações nos loci T60M e D486N são mais comuns nos nossos doentes e podem ser utilizadas como referência para o rastreio genético.
Diagnóstico
Os doentes com síndrome de Gitleman típico podem ser diagnosticados clinicamente através das manifestações clínicas e dos testes laboratoriais, mas o diagnóstico final depende dos testes genéticos.
Tratamento
1. suplementação de potássio e magnésio
A suplementação oral ou intravenosa de potássio e/ou magnésio é a base do tratamento e deve ser individualizada e vitalícia. Se o doente tiver um nível baixo de magnésio no sangue, a suplementação de magnésio deve ser administrada primeiro para ajudar a manter um nível normal de potássio no sangue e para evitar complicações como convulsões. Recomenda-se a manutenção de níveis de potássio e magnésio no sangue de pelo menos 3,0 mmol/L e 0,6 mmol/L, respetivamente.
O cloreto de potássio pode ser utilizado como medicamento para a suplementação de potássio, evitando a ingestão oral com o estômago vazio para reduzir a estimulação gastrointestinal, e a dose pode ser aumentada gradualmente até se atingir um nível de manutenção adequado. A suplementação de magnésio deve ser efectuada preferencialmente por via oral, devendo ter-se em atenção a biodisponibilidade das diferentes preparações. Quando os doentes têm complicações graves ou não toleram a suplementação oral de magnésio, é necessária a suplementação intravenosa de magnésio.
2. Outros medicamentos
Quando o doente tem hipocaliémia persistente com sintomas relacionados e o efeito da suplementação de potássio não é bom ou os efeitos secundários não podem ser tolerados, pode considerar-se a utilização de diuréticos conservadores de potássio.
3) Tratamento da condrocalcinose
Esta doença é rara, pelo que se deve prestar atenção à suplementação de magnésio para a prevenir.