As pedras urinárias, também conhecidas como urolitíase, incluem pedras nos rins, pedras ureterais, pedras na bexiga e uretra.
Acredita-se que a etiologia das pedras urinárias é complexa, principalmente relacionada com o ambiente natural, genética racial, anomalias metabólicas (elevado teor de cálcio urinário, elevada oxalúria, etc.), hábitos alimentares e nutricionais (leite materno inadequado, proteína animal elevada, açúcar refinado elevado, etc. em crianças), doenças urológicas, certas doenças e medicamentos (hiperparatiroidismo, paraplegia, repouso prolongado no leito, overdose de vitamina D, etc.), que têm um impacto directo. O recente incidente da “melamina” é outra causa de pedras em bebés e crianças.
As pedras são estacionárias, manifestando-se como dor lombar no lado afectado, por vezes boa, por vezes má, e não são levadas a sério, mas esta situação tem um maior impacto na função renal.
Por vezes, o exercício extenuante e o trabalho podem fazer com que a dor se agrave e se agrave. As pedras mais pequenas são facilmente deslocadas e muitas vezes provocam cólicas renais. As cólicas caracterizam-se por fortes dores na zona lombar, palidez, suores abundantes, náuseas, vómitos e distensão abdominal. A maioria destes doentes procurará prontamente cuidados médicos. Os pequenos cálculos podem passar por si próprios após um ataque de cólica renal e o exame clínico não apresenta resultados positivos. Em alguns casos, as pedras podem ser hematúricas a olho nu. Ocasionalmente, os pacientes podem procurar cuidados médicos para hematúria indolor. Em combinação com a infecção, há uma micção dolorosa, frequência e urgência. Se houver pedras em ambos os lados ao mesmo tempo que causam obstrução ureteral, isto pode apresentar-se como uma ausência aguda de urina, chamada anúria de pedra.
O método mais comum utilizado para detectar pedras urinárias é a ultra-sonografia.
O ultra-som é intuitivo, conveniente, não invasivo e pode detectar pedras de 0 ou 3mm ou mais. A desvantagem é que as pedras no ureter médio não são frequentemente detectadas. urografia de raios-x, pode diagnosticar a maioria das pedras urinárias. Podem ser vistas tanto pedras impermeáveis a raios X como pedras que podem ser penetradas por raios X. Por vezes pedras que não são detectadas por ultra-sons podem ser detectadas através de imagens e podem ser úteis na escolha de um plano de tratamento. É por isso que os médicos pedem frequentemente mais imagens depois de verem os resultados da ecografia.
As más consequências das pedras
O crescimento de pedras urinárias é um processo longo. Uma vez formados, os cálculos têm um impacto no corpo. Quando os cálculos são pequenos, são imperceptíveis para o doente, e à medida que aumentam de tamanho, a maioria dos doentes experimenta frequentemente dores lombares e hematúrias; por outro lado, quando os cálculos permanecem no corpo durante demasiado tempo, há danos secundários, principalmente obstrução urinária, infecção secundária e lesões epiteliais. Em alguns casos, a pedra entra no ureter e causa obstrução ureteral, resultando em hidronefrose e cólica renal, o que pode ser muito doloroso.
Em casos clínicos, a hidronefrose é principalmente causada por pedras alojadas no ureter, causando obstrução urinária. Quando a hidronefrose é leve, a função urinária do rim ainda é boa; na hidronefrose moderada, a função urinária do rim é gravemente afectada; na hidronefrose grave, que não é aliviada a tempo, o parênquima renal é altamente atrofiado e não existe uma fronteira clara entre o córtex e a medula, a função urinária do rim é basicamente perdida. A obstrução do tracto urinário pode também causar uma resposta inflamatória causada por infecção não-bacteriana. As lesões epiteliais são principalmente o resultado de irritação do tecido epitelial por pedras na pélvis renal e calicíase na presença de infecção, e podem induzir carcinogénese em casos graves. Em muitos pacientes, as pedras são temporariamente removidas por tratamento cirúrgico ou não cirúrgico. No entanto, novas pedras são rapidamente formadas, causando grande dor ao paciente.
As quatro armas da cirurgia minimamente invasiva para o tratamento de pedras
O tratamento actual para pedras urinárias é não cirúrgico e cirúrgico. As pedras mais pequenas podem ser tratadas não cirurgicamente com medicamentos para libertar espasmos ureterais e medicamentos para promover a expulsão de pedras.
Dependendo da localização da pedra, o procedimento utilizado para o seu tratamento pode variar. A técnica tradicional de litotripsia de onda de choque extracorpórea pode ser utilizada quando o ataque é curto, o tamanho da pedra é pequeno e a hidronefrose é suave. O objectivo do tratamento extracorporal de litotripsia por ondas de choque é esmagar as pedras para que possam ser facilmente expulsas, mas cabe ao doente esvaziar as pedras. Algumas pessoas deixam de prestar atenção à pedra depois de a maior parte ter sido expulsa, acreditando que ela se esvaziará por si só. Como resultado, os pequenos fragmentos remanescentes tornam-se o núcleo para a formação de novas pedras, levando a uma rápida recorrência de pedras. É portanto importante que após tratamento com litotripsia de onda de choque extracorpórea, o paciente seja acompanhado regularmente no hospital até que a pedra seja completamente expulsa.
As pedras renais maiores podem ser removidas por nefrolitotomia subtotal percutânea. Durante o procedimento, o cirurgião utiliza ultra-sons ou raios-X para localizar a pedra, perfura-a com uma agulha fina através da região lombar até ao rim do paciente, passa-a por um canal de punção alargado, estende o instrumento de litotripsia até ao rim, e utiliza equipamento especial de litotripsia para esmagar a pedra e sugá-la para fora do corpo. Em vez da tradicional cirurgia aberta, este é o tratamento mais avançado disponível para pedras nos rins.
As pedras ureterais superiores também podem ser tratadas com técnicas nefrológicas percutâneas se houver hidronefrose significativa. Por vezes o cirurgião utilizará técnicas laparoscópicas para remover as pedras no ureter numa base casuística. Isto implica fazer três ou quatro furos na parte inferior das costas e utilizar instrumentos especiais para cortar o ureter e remover a pedra. Não há necessidade de cirurgia aberta como no passado, e a recuperação da ureterotomia laparoscópica é mais rápida. As cicatrizes são pequenas e não afectam a estética.
Para o tratamento de pedras ureterais inferiores e médias, um tratamento mais avançado é a litotripsia ureteroscópica. O médico insere o ureteroscópio através do ureter e pode utilizar equipamento avançado como lastro pneumático e laser de hólmio para esmagar a pedra quando esta é encontrada, o que pode aliviar imediatamente a cólica renal causada pela obstrução e reduzir os danos na função renal. Como o procedimento é realizado através da luz natural, não há cicatrizes e a recuperação é rápida.
Identificando a causa original da pedra e erradicando a causa
Algumas pedras têm uma causa definida e se a lesão primária puder ser identificada e tratada em conformidade, a recorrência de pedras pode ser eficazmente evitada. Por exemplo, o hiperparatiroidismo (adenoma paratiróide, adenocarcinoma ou alterações proliferativas) pode causar uma perturbação no metabolismo do cálcio e do fósforo no organismo e levar a pedras de fosfato de cálcio. Neste caso, as perturbações paratiróides precisam de ser tratadas primeiro. Factores que causam má micção, tais como tumores no tracto urinário, aumento da próstata e estrangulamentos uretrais, podem causar a acumulação de urina, levando a um fenómeno de “envelhecimento”. Quando os depósitos orgânicos na “idade” da urina, podem aumentar de tamanho e tornar-se microstonas não cristalinas. O repouso prolongado da cama em paraplegia pode levar à descalcificação dos ossos e ao elevado teor de cálcio urinário. O excesso de vitamina C e aspirina pode aumentar a excreção de ácido oxálico; gota, tumores malignos e leucemia podem aumentar a concentração de ácido úrico na urina. Neste caso, a criança que consumiu leite em pó contaminado com melamina tinha pedras de ácido úrico urinário devido a um metabolismo anormal.
Além disso, as infecções do tracto urinário são um factor local importante na formação de pedras urinárias e estão directamente relacionadas com a eficácia da prevenção e tratamento da urolitíase. As infecções do tracto urinário causadas por bactérias tais como Aspergillus, Staphylococcus e Streptococcus, que decompõem a ureia em amónia, tornam a urina alcalina e predispõem uratos para precipitar e formar pedras, podem facilmente induzir pedras. Além disso, as bactérias e os coágulos de pus e o tecido necrótico que causam também podem actuar como o núcleo das pedras e levar à sua formação. Portanto, o tratamento atempado das infecções do tracto urinário é importante para prevenir a recorrência de cálculos.
Análise da composição das pedras, uma ferramenta poderosa para prevenir a recorrência de pedras
A causa exacta das pedras urinárias é desconhecida, o que resulta numa variedade de componentes de pedra. Podem ser classificados de acordo com a sua composição química da seguinte forma: pedras de oxalato de cálcio, pedras de fosfato de cálcio, pedras de ácido úrico, pedras de amina de fosfato de magnésio e pedras de cistina. Como os ataques de pedra são extremamente dolorosos para os pacientes, há uma necessidade urgente de orientação especializada para prevenir a recorrência de pedra. Anteriormente, os médicos só podiam fazer um juízo preliminar com base na imagem da pedra e na cor da pedra. Actualmente, o paciente só é obrigado a fornecer uma amostra de pedras do tamanho de um grão de arroz, e é realizada uma análise físico-química das pedras utilizando o actual sistema avançado de espectroscopia infravermelha, para que a composição das pedras possa ser clarificada. Actualmente, o Departamento de Urologia do Segundo Hospital da Universidade de Soochow introduziu um sistema automático de espectroscopia de infravermelhos de pedra para analisar a composição de pedras urinárias, fornecendo uma nova arma para os pacientes com pedras para evitar a recorrência de pedras.
Como evitar “pedras malucas”
Pedras do tracto urinário, a primeira coisa a fazer é tratá-las, mas o mais importante é evitá-las. De acordo com algumas estatísticas, a taxa de recorrência de pedras urinárias ao longo de 10 anos é superior a 10%. A taxa de recorrência para oxalato de cálcio misturado com pedras de fosfato de cálcio pode ser superior a 40%. A taxa de recorrência de pedras após a litotripsia da onda de choque extracorpórea é normalmente de 5-10%. No caso de pedras infectadas, e se os fragmentos de pedra permanecerem após a litotripsia da onda de choque extracorpórea, a taxa de recorrência pode atingir os 78%. Por conseguinte, é essencial prevenir a recorrência de pedras urinárias.
(1) Água potável para evitar a recorrência de pedras
A atenção apenas ao consumo de água pode impedir que quase dois terços dos doentes com pedras desenvolvam novas pedras. As pessoas normais devem manter um volume de urina superior a 2000 ml a cada 24 horas, enquanto que as que sofreram de pedras devem manter um volume de urina de 2000 – 3000 ml. Os trabalhadores físicos ou aqueles que trabalham a altas temperaturas devem beber mais água porque suam muito e a sua urina está concentrada, facilitando a precipitação dos resíduos metabólicos e a formação de pedras. Estudos epidemiológicos mostraram que as pessoas que vivem em zonas tropicais são propensas a pedras urinárias. Quanto mais quente for a zona, mais pedras urinárias existem. A incidência de pedras urinárias é também mais elevada no sul do país. Isto sugere que a formação de pedras urinárias está significativamente associada a temperaturas elevadas. Além disso, a incidência de cólicas renais em doentes com pedras urinárias é também significativamente mais elevada na estação quente do que no Inverno, o que também ilustra a importância da água potável.
Os médicos aconselham frequentemente os pacientes que sofrem de pedras urinárias a beber mais água para ajudar a remover pedras, no entanto, há bastantes pacientes que não bebem água simples mas sim chá, o que não é benéfico mas prejudicial. Isto é devido ao elevado teor de ácido oxálico do componente do chá. Além disso, algumas pessoas utilizam bebidas em vez de água simples, tais como beber bebidas ricas em ácido oxálico, o que pode aumentar grandemente a incidência de pedras de ácido oxálico. Os pacientes devem, portanto, beber menos chá e mais água simples. A água potável deve ser distribuída ao longo do dia, pelo que para além de beber muita água durante o dia, os pacientes devem também beber 300 – 500 ml de água antes de se deitarem e depois de acordarem para urinar durante o sono. Uma vez que a excreção de componentes de pedra atinge principalmente picos à noite e de manhã cedo, a água potável nesta altura é mais benéfica.
(2) Dieta para a prevenção da pedra
Existe uma relação entre a produção de pedras urinárias e a estrutura da dieta. Portanto, a atenção à modificação da dieta pode evitar a recorrência de pedras. Dependendo da composição das pedras urinárias, devem ser adoptados diferentes regimes alimentares. Por exemplo, os pacientes com pedras de oxalato de cálcio são aconselhados a consumir menos alimentos ricos em ácido oxálico, tais como rabanete, espinafres, amaranto, aipo, alface, rebentos de bambu, batatas e produtos de soja, cacau, chocolate, chá preto, cal, cola e cerveja; alimentos ricos em vitamina C, tais como citrinos, limão, tomate e morangos não são recomendados; preparações orais de vitamina B6 e magnésio são benéficas na prevenção e tratamento da doença atópica dos cálculos urinários hiperoxalatos.
Os alimentos ricos em cálcio e ácido oxálico devem ser limitados para as pedras que contêm cálcio. Os alimentos ricos em cálcio incluem leite, produtos lácteos, farinha branca refinada, chocolate, frutos secos, etc. A ingestão excessiva de cálcio e sódio pode levar a um elevado teor de cálcio urinário, aumentando assim a possibilidade de formação de cálculos; o açúcar e os seus produtos, bebidas, etc. podem aumentar o cálcio urinário, o que pode promover a absorção intestinal de cálcio e, consequentemente, aumentar a absorção de ácido oxálico, levando assim a um aumento da excreção urinária de cálcio, um factor de risco para a formação de cálculos. O aumento da ingestão de magnésio e citrato reduzirá o risco de formação de pedras urinárias. O consumo de alimentos ricos em cálcio, tais como o leite, não afecta o metabolismo do cálcio do organismo e pode ser consumido normalmente.
Limitar a ingestão de proteínas, comer mais vegetais e frutas frescas, e não comer alimentos ricos em purinas, tais como miudezas animais, espinafres, feijões, couve-flor, frutos do mar, etc. O consumo excessivo de proteínas animais pode levar a um aumento dos níveis de cálcio e ácido úrico e a uma diminuição do citrato na urina, condição que é um factor importante na promoção da formação de pedras urinárias.
Fosfato de cálcio e pedras de fosfato de magnésio e amónio.
As pedras são mais frequentemente formadas após a infecção, sendo recomendado um melhor controlo da infecção. A urina alcalina predispõe à formação de pedras de fosfato de amónio de magnésio (pH da urina >7,2). Uma dieta pobre em fosfato de cálcio e alimentos ácidos são recomendados. Todos os produtos lácteos, sumo de limão com fosfato, cola e café devem ser evitados. O cloreto de amina pode acidificar a urina.
(3) Drogas para prevenir pedras
As drogas são principalmente utilizadas para reduzir o sal ou a saturação das pedras para evitar a formação de pedras. Drogas alcalizantes como o bicarbonato de sódio aumentam a solubilidade da cistina e do ácido úrico na urina mas têm o efeito de baixar o magnésio urinário; o citrato de potássio tem um efeito terapêutico muito proeminente nos cálculos de ácido úrico, nos cálculos de baixo citrato de cálcio e nos cálculos de cálcio causados pela tubulotoxicose, uma vez que fornece grandes quantidades de ácido cítrico e aumenta o pH da urina. Allopurinol reduz a absorção de cálcio urinário e intestinal através da inibição da formação de prostaglandinas: allopurinol reduz o ácido úrico e também previne indirectamente os cálculos de oxalato de cálcio; a vitamina B6 oral pode ser utilizada para prevenir os cálculos de oxalato de cálcio, promovendo a ligação do ácido cítrico ao cálcio na urina e reduzindo a possibilidade de cristalização do oxalato de cálcio. D-penicilamina, MPG e acetilcisteína podem reduzir a saturação da cistina; a vitamina C pode reduzir a formação de cistina a partir da cisteína: a aplicação de ácido acetil isohidroxâmico (miclobutanil) em pedras infectadas pode inibir a urease, reduzir a produção de amoníaco e reduzir a saturação de fosfato de amónio e magnésio e de urato de amónio. A administração de bicarbonato de sódio alcaliniza a urina.
Em conclusão, a prevenção e tratamento de doentes com pedras urinárias consiste em dois aspectos principais.
Por um lado, a revisão regular do ultra-som após a remoção ou expulsão de pedras, e o tratamento atempado se forem encontradas pedras, irá minimizar o risco de pedras.
Por outro lado, para descobrir a causa da formação da pedra e tratar activamente o foco principal. As pedras devem também ser analisadas quanto à sua composição e alguns medicamentos devem ser utilizados de forma orientada para evitar a recorrência de pedras. Desta forma, a “loucura da pedra” pode ser minimizada.