A deficiência de vitamina A é a principal causa de cegueira nas crianças em todo o mundo. É mais comum nos países em desenvolvimento e, segundo estimativas da OMS, há aproximadamente 200,8 milhões de crianças com deficiência moderada a moderada. A população em maior risco é a das crianças desnutridas nascidas de mães deficientes em vitamina A, especialmente se também tiverem outras doenças como a diarreia ou o sarampo. Embora relativamente pouco comum nos Estados Unidos, a deficiência de vitamina A ocorre como resultado de uma ingestão alimentar inadequada, doença hepática e má absorção gastrointestinal.
Um grupo de perturbações oftálmicas causadas por deficiência de vitamina A são colectivamente conhecidas como Xerophthalmia (olhos secos). As patologias oculares incluem a secura da conjuntiva e córnea (Xerose), ulceração e fusão da córnea (querotomalácia), cegueira nocturna (nyctalopia) e retinopatia. Além de ser importante para o funcionamento dos olhos, a vitamina A é necessária para a integridade do sistema imunitário. A deficiência de vitamina A pode levar a uma morbilidade e mortalidade consideráveis, uma vez que as crianças são susceptíveis a infecções intestinais e respiratórias.
Fisiopatologia
A vitamina A é uma vitamina lipossolúvel obtida através da dieta em duas formas: alimentos animais contendo retinol, como leite, peixe, fígado animal e ovos, e alimentos vegetais como o caroteno precursor de vitaminas contido em vegetais de folhas verdes, fruta amarela e azeite vermelho. É principalmente absorvido pelo intestino delgado. Nas células mucosas do intestino delgado, os carotenóides são convertidos em retinol, que, juntamente com o retinol directamente absorvido, é esterificado e convertido em ácido palmítico [10]. O palmitato de retinilo é transportado através do sistema linfático para o fígado para armazenamento. Quando o metabolismo requer o envolvimento da vitamina A, o palmitato de retinilo é hidratado e re-produzido como retinol, que chega aos tecidos através da circulação sanguínea, ligado à proteína de ligação ao retinol (RBP). São necessários armazéns adequados de zinco e proteínas no corpo para a síntese de RBP, sem os quais a vitamina A não pode ser transportada para os tecidos alvo [11].
A vitamina A está envolvida no metabolismo ocular de duas formas. Em primeiro lugar, na retina, a vitamina A está envolvida na iniciação de impulsos nervosos nas células sensoriais ópticas como uma substância precursora de pigmentos visuais sensíveis à luz. Em segundo lugar, é necessário para a síntese de RNA e proteínas glicosadas no epitélio conjuntival e ajuda a manter a integridade da mucosa conjuntival e do estroma da córnea.
A retina contém dois tipos de células fotossensíveis, células de haste e células cónicas. As células da haste são responsáveis pela visão em luz fraca e as células do cone são responsáveis pela visão a cores e visão em luz brilhante. A vitamina A é o principal componente do pigmento óptico nas células do cone de bastão, sendo a principal diferença o tipo de proteína ligada. Nas varas ópticas, os aldeídos de vitamina A ligam-se às optoproteínas para formar o retinóide, que é o pigmento fotorreceptor. Quando a luz atinge as hastes ópticas, o pigmento tautomeriza, gerando impulsos nervosos que produzem sinais visuais. O pigmento decompõe-se na estrutura totalmente transreceptora estereoisomérica da retinol e do retinol.
A regeneração da geometria normal do retinol requer novamente a ligação do retinóide. Contudo, este processo resulta na perda de algum retinol e requer a suplementação de vitamina A para formar retinol suficiente para manter a função normal das células da haste óptica. As células cónicas de barra têm o mesmo mecanismo de estímulo da regeneração catabólica. O mecanismo exacto permanece pouco claro, mas a vitamina é essencial para a diferenciação da superfície epitelial do corpo. A deficiência leva a alterações degenerativas na superfície normal da mucosa, incluindo perda de células da taça e metaplasia do epitélio escamoso do epitélio. Além disso, o estroma da córnea decompõe-se e liquefaz-se levando à flacidez corneana.
Epidemiologia
A secura ocular é uma condição resultante de uma combinação de deficiência de vitamina A e proteínas. É raro nos países desenvolvidos. No entanto, é um enorme problema mundial, particularmente nas regiões menos desenvolvidas da Ásia, onde a dieta consiste apenas em pequenas quantidades de arroz. Em grande parte da América Latina e das Caraíbas a doença é bem controlada, excepto no Haiti, onde a incidência é tão elevada como em alguns países asiáticos. A prevalência de secura ocular tem sido relatada como sendo tão elevada em algumas partes de África como na Ásia, excepto em algumas partes da África Ocidental onde a doença tem sido poupada devido à utilização de óleo de palma vermelho rico em vitamina A para cozinhar [19]. Em países onde a doença é endémica, encontra-se sobretudo em grupos de baixos rendimentos devido a deficiências alimentares.
A secura ocular pode afectar pessoas de qualquer idade, mas é comum em crianças de 1-6 anos, com complicações ofuscantes que envolvem frequentemente crianças de 6 meses a 3 anos. A elevada incidência em crianças deve-se ao facto de os bebés nascerem com poucas reservas de vitamina A e receberem menos do leite materno, e de as crianças crescerem rapidamente, necessitarem de mais nutrientes, serem susceptíveis a doenças infecciosas e consumirem mais nutrientes.
Manifestações oculares
Cegueira nocturna
Devido ao importante papel da vitamina A envolvida na função visual, a cegueira nocturna é o sintoma mais precoce e mais comum a ocorrer. Mesmo no estado subclínico, a electrooretinografia e os testes de adaptação à escuridão podem revelar uma função retiniana reduzida. A cegueira nocturna geralmente responde rapidamente ao tratamento com vitamina A sistémica (24-48hrs).
Manifestações Conjuntivais
X1A descreve as manifestações de aridez. A deficiência de vitamina A leva a uma redução das células em forma de copo secretoras de muco e eventualmente a uma metaplasia epitelial escamosa do epitélio conjuntival. A secura conjuntival ocorre principalmente na conjuntiva temporal do bulbar na fenda da tampa. A apresentação característica é uma mancha granular seca com conjuntiva espessa, enrugada, despigmentada e opaca. A coloração de rosácea é fortemente positiva.
Bitot’s patch (X1B) refere-se a uma elevação triangular, cinza-branco no limbo da córnea cobrindo uma conjuntiva queratósica degenerada na parte seca da conjuntiva. É por vezes visto em pacientes mal nutridos mas com níveis normais de vitamina A. Desaparece frequentemente por si só se a vitamina A voltar ao normal.
Manifestações da córnea.
A manifestação mais precoce da secura ocular da córnea pode ser uma película lacrimal instável com uma aparência corneana lustrosa e uma leve mancha de punção quando manchada. A maioria dos doentes com cegueira nocturna e as manchas de Bitot têm esta manifestação. As lesões córneas não tratadas podem progredir para defeitos epiteliais, edema do estroma e queratose da fissura da tampa. As lesões desenvolvem-se geralmente em ambos os olhos ao mesmo tempo. Se tratado prontamente, a cura está completa dentro de aproximadamente 1 semana.
O defeito epitelial da córnea progride para uma úlcera da córnea. A úlcera corneana característica é pequena, localizada na parte periférica da córnea do lado nasal, com uma borda clara. Pode ser uma camada corneana parcial ou total. A progressão da úlcera pode bloquear o centro da pupila, secundária a uma infecção bacteriana. A acondroplasia da córnea é uma necrose liquefeita de toda a córnea. Clinicamente, a lesão é bem definida e assume um aspecto cinzento-amarelado opaco. O estroma afina, ou a lâmina elástica posterior, e em casos graves, a câmara anterior da córnea perfura e desaparece. O tratamento adjuvante com vitamina A pode acelerar a cura. A flacidez da córnea não pode ser causada apenas por deficiência de vitamina A e é rara em animais com deficiência de vitaminas. Está frequentemente associado a doenças sistémicas tais como sarampo, diarreia, ou infecções respiratórias, ou com desnutrição concomitante deficiente em proteínas.
O XerophthalmicFundus (fundo de córnea seca) é invulgar e apresenta-se como uma lesão pontilhada branco-amarelada no fundo periférico. A coloração com fluoresceína de sódio mostra um defeito epitelial do pigmento retinal focal. Os doentes menos frequentemente apresentam defeitos do campo visual associados à retinopatia. Com o tratamento com vitamina A, esta lesão pode desaparecer dentro de 1-2 semanas e os danos na retina podem ser eliminados dentro de 1-4 meses.
Diagnóstico
O diagnóstico de secura ocular é principalmente clínico e requer um elevado grau de suspeita. O diagnóstico mais simples e mais barato e prático é o tratamento. Os testes de sangue podem ser feitos, mas têm um valor limitado e requerem equipamento de teste especial. Contudo, os médicos devem estar cientes de que há testes que podem ser feitos [26].
Níveis séricos de vitamina A
A definição bioquímica de vitamina A é um nível sérico inferior ou igual a 35 umol/dl. Muitos métodos podem ser utilizados, mas a cromatografia líquida de alta pressão é a mais fiável. O factor importante é que os níveis séricos de vitamina A podem ser reduzidos se a proteína for deficiente, apesar da ingestão e reservas normais de vitamina A [27].
Teste de RBP completo
O RBP total é um complexo de vitamina A e RBP que se correlaciona com os níveis séricos de vitamina A. Pode ser reduzida na presença de deficiência de proteínas.
Citologia da impressão conjuntival
Útil para examinar a secura ocular pré-clínica. Um método não invasivo de obtenção de uma amostra conjuntival para avaliar o aspecto histológico da conjuntiva superficial. A metaplasia epitelial escamosa apresenta-se tipicamente como células epiteliais queratinizadas irregularmente aumentadas com células reduzidas em forma de copos. Os resultados correlacionam-se com os níveis de vitamina A do soro [30].
Tratamento
O objectivo do tratamento é restaurar as reservas de vitamina A. Uma dose de 200.000 UI de óleo de vitamina A é administrada oralmente e repetida em dias alternados. O tratamento deve ser repetido a cada quinze dias em crianças com deficiência grave de proteínas, sabendo que os níveis de proteínas são elevados ao normal. Se houver doença córnea grave ou má absorção, 100.000 UI de vitamina A podem ser administradas por via intramuscular.
O tratamento tópico é principalmente utilizado para prevenir e tratar infecções bacterianas secundárias a úlceras da córnea. Devido ao intervalo de tempo entre a terapia de suplementação oral e a cura, a suplementação tópica com ácido retinóico a 0,1% pode ser utilizada para promover a cura. No entanto, tenha consciência da cicatriz espessa e vascularizada que pode resultar e use com cuidado se a úlcera estiver acima do eixo visual mediano da córnea.
A cirurgia é de pouca utilidade. Úlceras superficiais da córnea que cicatrizam com uma pequena quantidade de cicatrizes não afectarão a visão. Amolecimento total da córnea envolvendo toda a córnea é inoperável e o doente está demasiado doente para tolerar a anestesia. Um pequeno número de pacientes com cicatrizes envolvendo o eixo visual pode ser submetido a transplante da córnea. Contudo, a razão para o mau resultado não é apenas que a ambliopia já tenha ocorrido, mas também que a sobrevivência do implante seja improvável devido às suas condições sociais e económicas.
Prevenção
O aumento dos níveis de vitamina A pode reduzir o risco de mortalidade infantil e de cegueira. A prevenção é conseguida através da manutenção de reservas adequadas de vitamina A, quer através da suplementação alimentar, quer através da vitamina A regular. Os recém-nascidos devem receber 50.000 IU de vitamina A a cada 4-6 meses, as crianças com menos de um ano de idade devem receber 100.000 IU de vitamina A, os adultos ou as crianças com mais de um ano de idade devem receber 200.000 IU de vitamina A, e aqueles que estão grávidas ou a amamentar devem receber 20.000 IU de vitamina A por semana. Vitamina A.
Os programas de saúde pública que estudam a deficiência de vitamina A estão a investigar as formas mais eficazes de distribuir suplementos, quer ligados a programas de imunização, quer fortificados com o consumo geral de alimentos (por exemplo, sal iodado). Estão também a trabalhar na educação nutricional para aumentar o consumo de vegetais de folha amarela vermelha e verde em populações em áreas endémicas. A investigação está agora também a utilizar a mais recente tecnologia para eliminar problemas como o arroz dourado, um alimento geneticamente modificado rico em ferro e carotenóides. Além disso, o tratamento de outras doenças como a desnutrição proteica, sarampo e diarreia é crucial para controlar o início da deficiência de vitamina A.