O procedimento de Pena é o tratamento de escolha actual para atresia anal de alta qualidade e é realizado em três fases: colostomia – formação anal – fecho da fístula. Em crianças com elevada atresia anal congénita, a extremidade proximal do cólon sigmóide ou a junção com o cólon descendente é fistulotomizada por uma incisão curva no abdómen inferior esquerdo através do ponto de McIlroy, e o cólon é libertado e é realizada uma fístula de dupla porta na parede abdominal. A anoplastia é realizada 2-3 meses após a cirurgia. A dilatação anal é dada 2 semanas após a anoplastia. A anoplastia de pena é uma anorectoplastia sagital posterior baseada nas características anatómicas locais das malformações recto-anal: o esfíncter anal externo é o principal grupo muscular que controla a defecação e é fundido um ao outro próximo do ânus normal para formar um componente do complexo do esfíncter externo. Este músculo forma um anel parietal em torno do recto com os músculos mais profundos do esfíncter externo. (1) Todas as crianças com malformações rectoanais, incluindo aquelas com ânus moderado a alto, têm um esfíncter anal externo bem desenvolvido; (2) Os importantes vasos neurovasculares no lado posterior do recto geralmente não excedem a linha média, portanto, a incisão longitudinal mediana posterior causa um dano neurovascular mínimo; (3) A abordagem sagital posterior através da incisão longitudinal proporciona uma boa exposição da extremidade cega do recto e do esfíncter externo, e as relações anatómicas são claras, permitindo uma visualização directa (4) A maioria das deformidades anorretais altas não tem um esfíncter anal interno, e o grau de desenvolvimento do esfíncter interno está relacionado com o tipo de deformidade, ou seja, quanto maior for a posição, menos desenvolvida é, ou mesmo completamente ausente. Nos aneurismas intermédios, a porção espessada da extremidade cega do recto pode ser um esfíncter interno, e nos aneurismas elevados pode haver alterações internas semelhantes a esfíncteres em torno da fístula, que devem ser preservadas tanto quanto possível. Por conseguinte, é importante preservar as estruturas da extremidade distal do recto durante o procedimento de reboque rectal. Estes esfíncteres internos residuais ou tecidos semelhantes a músculos desempenham um papel importante na manutenção do ânus fechado no pós-operatório e na prevenção de derrame fecal; (5) Um estoma sigmóide deve ser feito antes ou ao mesmo tempo que o procedimento de Pena para assegurar uma recuperação suave do ânus reconstruído sem fezes e para minimizar a contaminação; (6) Um estimulador eléctrico deve ser sempre utilizado intra-operatoriamente para determinar a posição do recto no centro do complexo muscular sob orientação de estimulação eléctrica e para assegurar que as suturas são fechadas de acordo com (6) Utilizar sempre um estimulador eléctrico durante a cirurgia para determinar a colocação do recto no centro do complexo muscular sob orientação de estimulação eléctrica e para assegurar que as suturas são fechadas ao nível correcto. Foi relatado em vários jornais que a reparação do complexo de esfíncteres externos deve ser feita não só com as fibras atrás do recto, mas também com as fibras em frente do complexo de esfíncteres externos, que desempenham um papel muito importante no controlo do intestino. Se o complexo de esfíncteres externos não circundar completamente o recto, deve ser fixado apenas em ambos os lados da parede rectal, e não deve ser suturado à força para evitar a estenose. A criança é operada sob anestesia geral com intubação traqueal, um cateter é rotineiramente colocado na posição prona e é feita uma incisão sagital mediana posterior, com o comprimento da incisão atingindo 1-2 cm acima da ponta do cóccix e 2 cm acima da cavidade anal normal, com um “X” separado ou “V” invertido na cavidade anal normal. “É feita uma incisão longitudinal na região sacral, a pele e os tecidos subcutâneos são incisados por sua vez para evitar lesões nas fibras externas do esfíncter anal, as fibras parsagitais e o elevador anal são incisados sob a orientação do estimulador eléctrico, o osso caudal pode ser dividido longitudinalmente, ou o osso caudal pode ser removido se a exposição for fraca, com atenção a O complexo do esfíncter rectal é preservado e a extremidade do recto é encontrada, vários pontos de seda são colocados obliquamente nas suas paredes posterior, lateral e anterior para facilitar a tracção, depois o recto é libertado e separado na camada submucosa do recto por uma faca eléctrica tipo agulha, por vezes acima da dobra peritoneal, se houver uma fístula uretral, a fístula na parede anterior pode ser tratada ao mesmo tempo, o recto libertado pode ser passado sob o complexo do esfíncter anal e arrastado para o ânus em condições livres de tensão A anastomose é realizada fazendo a incisão acima referida na cavidade anal e deixando um espaço de aproximadamente 1 cm. A pele, tecido subcutâneo e fibras musculares subcutâneas do esfíncter anal externo são também incisadas em sequência, e é feito um túnel através do meio do complexo muscular transversal sob a orientação de um estimulador eléctrico. O recto é então reparado, tendo o cuidado de reparar as fibras posteriores do recto e as fibras anteriores do complexo de esfíncteres externos, fixando o recto e o esfíncter anal superficial, etc. A incisão sacral é suturada ao ráquis anal e a incisão é fechada após hemostasia completa. Um tubo anal envolvido em gaze vaselina é colocado através do ânus no final da operação para actuar como stent rectal.