(i) Finalidade do tratamento profiláctico
O objectivo do tratamento preventivo é reduzir a frequência das convulsões, reduzir a extensão das convulsões, reduzir a deficiência funcional e aumentar a eficácia do tratamento durante a fase aguda.
(ii) Indicadores da eficácia do tratamento preventivo
Os indicadores de eficácia do tratamento profilático incluem a frequência dos ataques de enxaqueca, duração da dor de cabeça, grau de dor de cabeça, grau de incapacidade funcional da dor de cabeça e resposta ao tratamento durante a fase aguda.
(iii) Indicações para medicação profiláctica
Em geral, não há indicação clara de quando começar o tratamento profilático e o factor mais importante é a medida em que a qualidade de vida do paciente é afectada, e não a frequência ou gravidade dos ataques. Em geral, o uso de tratamento profilático deve ser discutido com o paciente se: (1) a qualidade de vida, trabalho ou educação do paciente estiver gravemente comprometida (com base no próprio julgamento do paciente); (2) a frequência dos ataques for superior a dois por mês; (3) a medicação aguda falhar ou for intolerável ao paciente; (4) existirem auras frequentes, prolongadas ou extremamente desconfortáveis, ou enxaquecas, enxaquecas hemiplégicas, ou subtipo de enxaqueca basal; (5) uso de terapia de fase aguda mais de 6-8 vezes por mês durante 3 meses consecutivos; (6) ataques de enxaqueca com duração superior a 72 horas; (7) desejos do paciente (o menor número possível de ataques).
(iv) Medicamentos profiláticos e avaliação
Os principais medicamentos actualmente utilizados no tratamento preventivo da enxaqueca incluem: β-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, antiepilépticos, antidepressivos, AINEs e outros tipos de medicamentos.
1. Beta-bloqueadores: A eficácia dos beta-bloqueadores no tratamento profilático da enxaqueca é clara e é apoiada pelos resultados de vários ensaios controlados aleatorizados. Os mais bem documentados são o beta-bloqueador não selectivo propranolol e o beta-bloqueador selectivo metoprolol. Além disso, o bisoprololol, timolol e atenololol podem ser eficazes, mas a evidência não é tão forte. As contra-indicações aos beta-bloqueadores incluem doenças respiratórias reactivas, diabetes mellitus, hipotensão postural e certas condições cardíacas que abrandam o ritmo cardíaco. Não é adequado para os atletas e pode ocorrer uma tolerância reduzida ao exercício. Pacientes com perturbações afectivas podem experimentar um humor depressivo e mesmo tendências suicidas com beta-bloqueadores.
2. bloqueadores dos canais de cálcio: O bloqueador não específico dos canais de cálcio flunarizina demonstrou ser eficaz no tratamento profilático da enxaqueca em doses de 5mg a 10mg diários, com as mulheres a necessitarem de doses eficazes inferiores às dos homens. Os resultados dos estudos com ciclomandelato são inconsistentes, sendo os estudos mais bem concebidos negativos e, portanto, não recomendados. Os resultados de vários estudos sobre a nimodipina para a prevenção da enxaqueca não demonstraram uma eficácia superior ao placebo e não são recomendados.
3. medicamentos anti-epilépticos: os resultados de estudos controlados aleatórios de ácido valpróico (pelo menos 600 mg diários) confirmaram a sua eficácia na prevenção da enxaqueca. São necessárias análises regulares ao sangue, função hepática e amilase. Nas pacientes do sexo feminino, deve ser dada mais atenção ao aumento de peso e função ovariana anormal (por exemplo, síndrome do ovário policístico). O topiramato (25-100mg diários) é outro medicamento anti-epiléptico apoiado por provas experimentais. O topiramato é eficaz para a enxaqueca crónica e pode ser eficaz para o MOH.
A lamotrigina não reduz a frequência dos ataques de enxaqueca, mas pode reduzir a frequência do início da aura. A gabapentina mostrou eficácia num estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Os resultados de ensaios abertos e descontrolados sugerem que o levetiracetam pode ajudar a reduzir a frequência das dores de cabeça. O ensaio com oxcarbazepina revelou-se ineficaz.
4. antidepressivos: O único fármaco que se mostrou eficaz em todos os estudos foi a amitriptilina, com resultados positivos de quatro ensaios anteriores controlados por placebo usando doses de 10mg a 150mg diariamente. mas todos estes ensaios tiveram amostras de tamanho reduzido e efeitos secundários significativos. Amitriptilina é de uso limitado no tratamento profilático da enxaqueca, mas é particularmente indicada em pacientes com uma combinação de dores de cabeça do tipo tensão ou estados depressivos (frequentemente com dor crónica). O principal efeito adverso é a sedação. O uso diário pode aumentar a adesão do paciente. O ECG é necessário para uso em doses elevadas.
Dois pequenos ensaios controlados por amostra mostraram a eficácia do inibidor selectivo de recaptação de serotonina (SSRI) fimoxetina. 3 ensaios de fluoxetina mostraram eficácia e 1 mostrou ineficácia. Os ensaios controlados de clomipramina e sertralina mostraram resultados ineficazes. Os outros antidepressivos só estavam disponíveis em ensaios abertos ou não controlados. Os resultados de um ensaio controlado duplo-cego de venlafaxina e amitriptilina confirmaram uma eficácia comparável e 2 outros estudos abertos mostraram resultados positivos.
5. NSAIDs: Os resultados dos estudos da ASA para a profilaxia da enxaqueca têm sido mistos. Dois grandes estudos de coorte constataram que a ASA a 200-300 mg diários reduziu a frequência dos ataques de enxaqueca. ensaios comparativos da ASA com medicamentos de eficácia comprovada mostraram efeitos comparáveis ou mais pobres, enquanto que os ensaios controlados com placebo nunca se revelaram eficazes. três estudos controlados demonstraram superioridade do naproxeno a 1000 mg diários sobre o controlo. Além disso, 2 estudos controlados por placebo demonstraram a eficácia do ácido tolfenâmico. Outros medicamentos que foram testados incluem cetoprofeno, ácido mefenâmico, indobufeno, flurbiprofeno e rofecoxibe, mas suspeita-se que os ensaios tenham amostras de tamanho pequeno e concepção inadequada.
6. outros medicamentos: Os medicamentos anti-hipertensivos lenopril e candesartan demonstraram ser eficazes na profilaxia da enxaqueca num único ensaio controlado, mas é necessária mais confirmação.
Estudos controlados de riboflavina de alta dose (400mg diários) e coenzima Q10 mostraram resultados eficazes. Os sais orais de magnésio apresentaram resultados contraditórios, com um resultado negativo e um resultado positivo. Um extracto de raiz de Butterbur (Petasites hybridus) mostrou ser eficaz em 2 ensaios controlados com uma dose de 75mg diários, e houve vários ensaios controlados de extracto de camomila selvagem (Tanacetum parthenium) com resultados mistos, mas o ensaio mais recente, bem concebido, mostrou ser ineficaz e os resultados da análise sistemática foram negativo. No entanto, devido aos resultados do estudo de controlo positivo, só pode ser utilizado como droga de terceira linha.
Os ensaios anteriores de colistina, fenotiazina e dimetilergometrina sugeriram que poderiam prevenir os ataques de enxaqueca. Contudo, os ensaios mais recentes e mais bem concebidos não conseguiram demonstrar a eficácia do colistina. A ergometrina é eficaz mas só é recomendada para utilização a curto prazo (até 6 meses de tratamento) devido a efeitos adversos graves, e pode ser reintroduzida após um período de 4 a 6 semanas de washout. Os efeitos adversos da tontura e do aumento de peso da fenotiazina dificultam claramente a sua utilização clínica. O Ergot é também utilizado na profilaxia da enxaqueca, com provas mais fracas para a criptina dihidroergot e resultados contraditórios de vários ensaios. A criptina diidroergot mostrou-se eficaz e bem tolerada em 1 pequena amostra de ensaios controlados, mas os efeitos precisam de mais confirmação. Com base nas provas acima referidas, estas três classes de medicamentos não são recomendadas para o tratamento preventivo da enxaqueca.
Alguns ensaios anteriores sugeriram que as injecções de toxina botulínica A poderiam ter um efeito profiláctico na enxaqueca, mas uma análise sistemática dos sete estudos controlados não demonstrou uma eficácia significativa sobre o placebo. No entanto, os resultados dos estudos profilácticos da enxaqueca crónica sugerem que é eficaz na enxaqueca crónica. Um ensaio recente randomizado duplo-cego controlado mostrou uma eficácia significativa da toxina botulínica A em comparação com o placebo. Foram também obtidos resultados positivos num ensaio multicêntrico aleatório duplo-cego controlado por placebo. Estudos aleatórios em dupla ocultação comparando a toxina botulínica A com injecções de topiramato e ácido valpróico para a prevenção da enxaqueca crónica concluíram todos que são comparáveis em eficácia e que a toxina botulínica é melhor tolerada.
Outros tratamentos que se revelaram ineficazes em ensaios aleatorizados controlados por placebo duplo-cego incluem o antagonista do receptor de cisteína leucotrieno montelukast, acetazolamida (50 mg/d) e o antagonista do receptor de neuroquinina-1 lanepitante.
(v) Recomendações de tratamento profiláctico (ver Quadro 17)
Quadro 17 Recomendações de medicação profiláctica para enxaquecas Dose diária de droga (mg) Classe recomendada Efeitos secundários Contra-indicações beta-bloqueador Metoprolol 50-200A comum: bradicardia, hipotensão, sonolência, fraqueza, tolerância reduzida ao exercício; raras (<1% de incidência): insónia, pesadelos, impotência, depressão, asma hipoglicémia, insuficiência cardíaca, bloqueio AV, bradicardia; utilização com precaução nas pessoas que utilizam insulina ou Drogas que diminuem o glucose-propranolol 40-240A Bisoprolol 5-10B Bloqueadores dos canais de cálcio Flunarizina 5-10A Comum: sonolência, aumento de peso; raro: depressão, sintomas extrapiramidais depressão, sintomas extrapiramidais drogas antiepilépticas Ácido valpróico 500-1800A náuseas, aumento de peso, sonolência, tremor, queda de cabelo, doença hepática anormal Topiramato 25-100A ataxia, sonolência, perturbações cognitivas e da linguagem, anomalias sensoriais, alergia à perda de peso ao ingrediente activo ou gabapentina sulfonamida 1200 a 2400B náuseas, vómitos, convulsões, sonolência, ataxia, vertigem gabapentina antidepressivos alérgicos amitriptilina 50 a 100B boca seca, sonolência, ganho de peso glaucoma, adenoma de próstata NSAIDs naproxen 250 a 500bidB aspirina 300B outros medicamentos candesartan 16B lenopril 20B sais de magnésio 24mmolB riboflavina 400B coenzima Q10 300B dimetilergometrina 4 a 122 a 6 (fa) descontinuada a cada 6 meses B comum: náuseas, vertigens, insónia; raras: hipertensão retroperitoneal fibrose, insuficiência coronária, doença arterial, úlcera gástrica, insuficiência hepática ou renal
(vi) Princípios de selecção e utilização profiláctica de drogas
O médico deve comunicar plenamente com o paciente antes da utilização de medicamentos profiláticos e seleccioná-los individualmente, tendo em conta os seus efeitos terapêuticos e efeitos adversos, bem como as co-morbilidades do paciente, as interacções com outros medicamentos, a frequência das dosagens diárias e a situação financeira. Os medicamentos de primeira linha com boas provas são geralmente considerados de primeira, e os medicamentos de segunda ou terceira linha só são considerados se os medicamentos de primeira linha falharem, se houver contra-indicações ou se o paciente tiver comorbilidades que possam ser tratadas tanto com medicamentos de segunda como de terceira linha. Evitar medicamentos contra-indicados para outras comorbilidades do paciente e medicamentos para outras condições que possam exacerbar os ataques de enxaqueca. As preparações de acção prolongada podem aumentar a adesão do paciente.
A medicação deve ser iniciada em pequenas doses únicas e lentamente aumentada para a dose apropriada, com atenção aos efeitos secundários. Cada medicamento deve ter um período de observação suficiente para determinar a sua eficácia, geralmente 4-8 semanas. Os pacientes precisam de manter um diário de dores de cabeça para avaliar a eficácia do tratamento e ajudar a identificar os estímulos e a modificar os hábitos de vida. O tratamento preventivo é considerado eficaz quando a frequência dos ataques de enxaqueca é reduzida em 50% ou mais. O tratamento profilático eficaz dura cerca de 6 meses, após os quais a dosagem pode ser lentamente reduzida ou interrompida. Se a frequência dos ataques regressar, a medicação anteriormente eficaz pode ser reintroduzida. Se a profilaxia não for eficaz e o doente não tiver efeitos adversos significativos, a dose pode ser aumentada; caso contrário, deve ser utilizado um segundo medicamento profiláctico. Se vários tratamentos de monoterapia falharem, então considere a terapia combinada, começando também com pequenas doses.