Resumo.
As complicações mecânicas da diálise peritoneal são complicações de mau posicionamento, oclusão, deslocação ou encapsulamento do tubo guia, resultando em perfuração de órgãos abdominais, fuga de dialisado e drenagem deficiente. Podem ocorrer tanto na fase inicial como na fase final da colocação da diálise peritoneal. A deteção e o tratamento atempados destas complicações são importantes para melhorar a qualidade de vida dos doentes em diálise e para aumentar a taxa de sobrevivência dos doentes em diálise peritoneal.
Etiologia
1. perfuração de órgãos abdominais
As aderências intra-abdominais podem estar presentes em doentes com laparotomia prévia ou a perfuração intestinal pode ocorrer devido ao aumento da pressão causado pela distensão abdominal.
2. dor abdominal
É frequentemente causada por uma injeção ou descarga demasiado rápida da solução de diálise peritoneal, por uma colocação demasiado profunda ou demasiado apertada do tubo de diálise que comprime os tecidos do pavimento pélvico, por uma hipertonia excessiva da solução de diálise, por uma temperatura demasiado alta ou demasiado baixa e por um valor de pH demasiado baixo.
3. fuga de fluido de diálise peritoneal
(1) Vazamento precoce de fluido de diálise peritoneal: relacionado à cirurgia, comumente causado por má ligação de cordões de bolsa peritoneal, ou nenhum tecido peritoneal entre a linha de ligadura perto da parede do cateter, ou rutura peritoneal causada pela tosse.
(2) Fuga de fluido de diálise peritoneal tardia: principalmente relacionada com factores mecânicos.
4) Má drenagem do fluido de diálise peritoneal O cateter está bloqueado, deslocado ou enrolado.
5. complicações hemorrágicas A retenção urémica conduz a uma disfunção da coagulação e a utilização pré-operatória de anticoagulantes é um fator de alto risco para esta doença. Nos doentes com potencial tendência hemorrágica, a hemostase intra-operatória incompleta é uma razão importante para o aparecimento desta síndrome na colocação do cateter.
Sintomas
1. perfuração de órgãos abdominais
(1) Perfuração intestinal: durante a colocação do tubo, aparece material semelhante a fezes ou detecta-se gás com mau cheiro no interior da agulha de trocarte e do cateter de diálise peritoneal.
(2) Perfuração da bexiga: quando a troca de diálise é efectuada após a operação, pode aparecer desconforto no abdómen inferior, sinais de irritação do trato urinário ou o doente pode urinar imediatamente após a instilação da solução de diálise.
2. dor abdominal
Apresenta-se frequentemente como dor abdominal limitada ou difusa. Alguns doentes podem ter dor no períneo e na zona perianal, especialmente durante o enchimento do líquido de diálise peritoneal ou quando o líquido de drenagem está prestes a terminar.
3. fuga de líquido de diálise peritoneal
(1) Fuga precoce de líquido de diálise peritoneal: ocorre no prazo de 30 dias após a colocação do tubo, manifestando-se como fuga à volta do cateter, edema limitado da parede abdominal anterior, drenagem reduzida e, em casos graves, edema dos grandes lábios, escroto e pénis.
(2) Fuga tardia de líquido de diálise peritoneal: A fuga que ocorre 30 dias após o início da diálise peritoneal é menos comum.
4. má drenagem do líquido de diálise peritoneal
(1) Cateter de obstrução omental: manifesta-se como má entrada e saída de dialisado. A obstrução unidirecional ocorre quando o omento maior obstrui os orifícios laterais abaixo do meio do cateter e bloqueia o lúmen interno do cateter. É geralmente mais comum em linhas retas de tubos do que em tubos convolutos.
(2) Obstrução do cateter por coágulo de proteínas ou massa fibrosa: A obstrução precoce é frequentemente causada por coágulos sanguíneos, etc., e é aliviada após alguns dias. A obstrução por massa fibrosa é observada mais tarde no decurso da diálise abdominal.
(3) Má drenagem do cateter em pacientes do sexo feminino: a apresentação é semelhante à dos grandes envoltórios omentais.
(4) Deslocamento do cateter: o segmento abdominal do cateter se desvia da pelve verdadeira, comumente conhecido como cateter de deriva, que ocorre principalmente dentro de 2 semanas após a cirurgia. A manifestação é que a infusão de dialisato é normal e a descarga de água é prejudicada.
5. complicações hemorrágicas: A incidência de complicações hemorrágicas é relativamente rara, variando de 1% a 23% na cirurgia aberta, e cerca de 2% nos casos de hemorragia intensa. O hematoma do antebraço abdominal é o local mais comum de sangramento, e alguns pacientes podem ver sangramento no cateter de diálise abdominal.
Exame
O exame de complicações mecânicas da diálise peritoneal inclui exame físico, testes gerais como contagens sanguíneas, exame patológico de exsudados e exames de imagem como ultrassom e radiografias.
A causa dos vários sintomas clínicos pode ser identificada e o plano de tratamento adequado pode ser determinado.
Diagnóstico
Combinando a história clínica e o exame físico do doente, o exame patológico, etc., bem como a monitorização da diálise peritoneal, podem ser diagnosticadas as complicações mecânicas correspondentes da diálise peritoneal.
Tratamento
1. perfuração dos órgãos abdominais
(1) Perfuração intestinal: é relativamente rara, mas quando ocorre, as consequências são muito graves, pelo que deve ser diagnosticada a tempo e tratada eficazmente. A perfuração intestinal causada pela colocação do tubo de diálise abdominal é geralmente pequena e pode curar-se por si só em 24 a 48 horas após a operação. Jejum rigoroso no dia seguinte à cirurgia, antibióticos combinados intravenosos e terapia nutricional extragastrointestinal para manter o desequilíbrio da água, dos electrólitos e do equilíbrio ácido-base. No 2º dia de pós-operatório, se o estado do doente for estável, pode ser administrada uma ingestão oral adequada de fluidos e, lentamente, fazer a transição para uma dieta normal. Se ocorrer febre, vómitos ou sinais de irritação peritoneal, deve ser realizada uma intervenção cirúrgica atempada.
(2) Perfuração da bexiga: intervenção cirúrgica imediata após o diagnóstico.
2. dor abdominal Diminuir a velocidade de instilação e drenagem do fluido. Se a dor for intensa ou durar muito tempo, o segmento intra-abdominal do cateter deve ser retirado para fora cerca de 1 cm. Uma temperatura demasiado alta ou demasiado baixa do fluido de diálise pode causar dor abdominal difusa, pelo que é melhor controlar a temperatura do fluido de diálise a cerca de 37°C. A temperatura do fluido de diálise deve ser mantida a cerca de 37°C, e não deve ser demasiado baixa. A dor peri-incisional que ocorre após a colocação do tubo pode ser controlada com analgésicos. Se o tubo LD não for colocado corretamente, por vezes pode ser necessária uma nova colocação cirúrgica.
3. fuga de líquido de diálise peritoneal
(1) Fuga precoce de líquido de diálise peritoneal: podem ser utilizados antibióticos profilácticos para suspender a diálise peritoneal ambulatória contínua e mudar para diálise peritoneal intermitente ambulatória de pequenas doses ou diálise peritoneal intermitente nocturna. Se a fuga for relativamente grande, a diálise abdominal pode ser interrompida durante quinze dias e passar para hemodiálise.
(2) Fuga tardia de líquido de diálise peritoneal: o tratamento da fuga tardia é o mesmo que o da fuga precoce, o tratamento conservador é geralmente ineficaz e a cirurgia é frequentemente necessária.
4. má drenagem do líquido de diálise peritoneal
(1) Obstrução omental do cateter: pode ser tratada de forma conservadora, fortalecendo a atividade e lavando o cateter sob pressão, quando o tratamento conservador é ineficaz, a cirurgia é geralmente necessária para colocar o cateter novamente.
(2) Coágulo de proteína ou cateter bloqueado por fibra: cateter de lavagem de pressão salina ou heparina salina, solução salina e uroquinase injetada no cateter para mantê-lo por 12 a 24 horas e, em seguida, reabrir o cateter, o que geralmente é muito eficaz.
(3) Deslocamento do cateter: tomar laxantes ou enemas para promover o peristaltismo intestinal, massagem abdominal sob tela de fluorescência de raios X ou usar cateter Fogarty para orientar o retorno do cateter, reinicialização laparoscópica sob visão direta. Se não for possível reposicionar o cateter através dos métodos não cirúrgicos acima referidos, o cateter tem de ser reintroduzido cirurgicamente.
5) Complicações hemorrágicas Dependendo do local e do grau de hemorragia, são adoptadas diferentes medidas de tratamento. No caso de hemorragia na parede abdominal e na saída, o tratamento mais importante é parar a hemorragia por compressão. Se houver fluido de drenagem com sangue, a cavidade abdominal pode ser repetidamente lavada com fluido de diálise peritoneal não aquecido para reduzir o sangramento, evitar o uso de drogas anticoagulantes, após instilar fluido de diálise peritoneal frio na cavidade abdominal, enfaixar o abdômen com faixa abdominal sob pressão, se o fluido de drenagem ainda estiver sangrando após o tratamento acima, a ferida deve ser aberta para parar o sangramento no local do sangramento.
Prevenção
1. perfuração dos órgãos abdominais
(1) Perfuração intestinal
O enema noturno pré-operatório ou o uso de laxantes durante a colocação do tubo pode prevenir a ocorrência de perfuração intestinal, e a colocação do tubo de punção deve ser evitada. A fim de evitar a perfuração do ceco, o cateter deve ser inserido no lado esquerdo do ceco, e a colocação da punção deve ser evitada tanto quanto possível.
(2) Perfuração da bexiga: Assegurar que o doente esvaziou completamente a bexiga antes da cirurgia. Os doentes com diabetes mellitus ou outra história neurológica prévia devem ter um cateter colocado antes da cirurgia.
2. dor abdominal
Não injetar ou libertar líquido de diálise peritoneal demasiado depressa, evitar colocar o tubo de diálise demasiado fundo ou demasiado apertado e a temperatura do líquido de diálise deve ser adequada.
3. fuga de líquido de diálise abdominal
(1) Melhorar a técnica de colocação do cateter, evitar a ligadura muito frouxa da bolsa peritoneal ou da linha de ligadura próxima ao tecido peritoneal sem peritônio entre as paredes do cateter.
(2) Tentar evitar lacerações peritoneais causadas por tosse violenta.
4. má drenagem do líquido peritoneal
(1) Remova o omento maior expandido no local da porta peritoneal ou coloque a extremidade do omento maior na porta de bolsa peritoneal enquanto liga e fixa-o ao redor do cateter para reduzir a incidência de envolvimento.
(2) Melhorar a técnica de cateterização para evitar que os túneis subcutâneos formem uma torção em ângulo reto à saída do cateter peritoneal ou o aperto excessivo da ligadura peritoneal.
5. complicações hemorrágicas
(1) Avaliar o estado de coagulação do paciente antes da cirurgia, interromper o uso de medicamentos que possam afetar a coagulação do paciente e usar vasopressina profilaticamente em pacientes com disfunção de coagulação antes da cirurgia.
(2) Escolha o local de incisão apropriado, evite que o local da incisão esteja muito próximo do exterior, evite danos aos vasos sanguíneos durante a operação e pare completamente o sangramento, evite que o paciente tussa violentamente após a operação.