1) O que é a doença do refluxo gastro-esofágico? É uma doença do esófago ou do estômago?
A DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) é uma doença em que o conteúdo do refluxo estomacal para o esófago, causando os correspondentes sintomas e/ou complicações do esófago, tipicamente azia e refluxo, dores no peito e refluxo podem causar danos no esófago sob a forma de esofagite erosiva (ou seja, esofagite de refluxo); a DRGE também pode causar danos nos tecidos fora do esófago, tais como a garganta e as vias respiratórias. É uma doença do esófago.
Os três tipos de DRGE incluem a esofagite de refluxo e a doença de refluxo nãoerosiva, o esófago de Barrett.
2) A DRGE é uma doença invulgar?
A DRGE é uma doença comum com prevalência variável em diferentes partes do mundo. Nos países ocidentais, o GERD é reportado como sendo cerca de 7% a 15% da população e a esofagite de refluxo cerca de 3% a 4% da população. A prevalência na Ásia é relativamente baixa. Um inquérito em Pequim e Xangai, China, mostrou que a prevalência do GERD foi de 5,77%.
3. porque é que se obtém o GERD?
A DRGE é uma perturbação do tracto digestivo causada por uma variedade de factores. Nas pessoas normais, existem mecanismos anti-refluxo que impedem o refluxo do conteúdo gástrico para o esófago e permitem a remoção atempada desses refluxos. O esfíncter esofágico inferior, localizado na junção do esófago e do estômago, actua como uma válvula no processo anti-refluxo, e a contracção efectiva do corpo esofágico é essencial para a remoção do refluxo. É provável que ocorra refluxo gastro-esofágico quando há uma redução da pressão esfincteriana inferior do esófago e um relaxamento esfincteriano transitório excessivo do esófago inferior, peristaltismo reduzido e desobstrução da parede do esófago, esvaziamento gástrico retardado e retroperistaltismo duodenal aumentado, e uma barreira superior da mucosa gastrointestinal enfraquecida é uma das causas da inflamação erosiva do esófago. O refluxo excessivo do conteúdo gástrico (principalmente ácido estomacal) para o esófago pode causar danos na mucosa do esófago, tal como a bílis refluxada e as enzimas digestivas.
Os factores de risco para o desenvolvimento do GERD incluem: idade, sexo, tabagismo, aumento do índice de massa corporal, consumo excessivo de álcool, uso de AINEs e drogas anticolinérgicas, trabalho físico, factores sociais, distúrbios psicossomáticos e uma história familiar de GERD.
Tais como fumar, beber álcool, beber grandes quantidades de café, chá forte e chocolate, obesidade, comer em excesso, consumo excessivo de alimentos estimulantes picantes, azedos e doces, prisão de ventre crónica, estimulação de certas drogas, factores mentais, posição corporal tais como flexão corporal, flexão, cabeça para baixo, supino e outras posições, pressão da banda de colo, factores sazonais e climáticos, etc., podem agravar o refluxo esofágico.
4) Quais são os sintomas da DRGE?
Os sintomas típicos da DRGE são azia e refluxo, mas também pode haver dor no peito, regurgitação, disfagia e ingestão dolorosa. Os sintomas atípicos incluem dor epigástrica, arroto, inchaço, desconforto epigástrico, sensação de corpo estranho na garganta, etc. Também pode haver sintomas extra-esofágicos como tosse crónica, asma e pneumonia aspirativa, faringite, etc. A azia é uma sensação ardente por detrás do esterno. Refluxo é a sensação do conteúdo estomacal a fluir na direcção da faringe ou da boca, que pode ser refluxo ácido.
5) Quais são os sintomas de “alarme” nos pacientes com DRGE?
Alguns dos sintomas da DRGE são difíceis de distinguir da doença orgânica do esófago e órgãos adjacentes do esófago. Estes sintomas de “alarme” incluem disfagia progressiva, deglutição dolorosa, perda de peso, anemia, vómitos de sangue e/ou fezes negras. Os doentes com antecedentes familiares de cancro de esófago e/ou gástrico, doentes em áreas com elevada incidência de cancro de esófago e gástrico, e doentes com 40 anos de idade devem também ser activamente examinados para excluir definitivamente os tumores.
6) Quais são as consequências do GERD?
A DRGE pode causar sintomas esofágicos, bem como esofagite erosiva (EE), que pode ser combinada com hemorragia gastrointestinal superior, úlceras esofágicas, estrangulamentos esofágicos, e esôfago de Barrett, que pode evoluir para adenocarcinoma esofágico. A DRGE está também associada à tosse crónica, laringite, síndrome da asma e cárie dentária. Há um debate sobre se a DRGE está associada à sinusite, fibrose pulmonar idiopática e otite média recorrente.
7) Como é diagnosticado o GERD?
A DRGE pode ser diagnosticada com base num conjunto de sintomas de DRGE. Se um paciente.
① têm sintomas típicos de azia e refluxo sem evidência de obstrução pilórica ou gastrointestinal, o diagnóstico de GERD pode ser considerado clinicamente.
(ii) tem sintomas extra-esofágicos juntamente com sintomas de refluxo, o diagnóstico de DRGE também pode ser considerado, e os sintomas extra-esofágicos podem ser devidos ao refluxo.
③Atypical sintomas de refluxo, ou apenas sintomas extra-esofágicos sem sintomas típicos de azia e refluxo, não podem ser clinicamente diagnosticados como DRGE. São necessárias mais investigações para esclarecer o diagnóstico de DRGE e a presença de esofagite de refluxo.
8. tenho de me submeter a gastroscopia para o GERD?
É clinicamente difícil determinar a partir dos sintomas da DRGE se existe esofagite e a gravidade da esofagite. Alguns sintomas da DRGE (por exemplo, disfagia, deglutição dolorosa) são difíceis de diferenciar de outras doenças orgânicas do esófago ou órgãos adjacentes, e uma vez que a China é uma região com uma elevada incidência de cancro do esófago e gástrico, é aconselhável que os pacientes com um diagnóstico proposto de DRGE sejam submetidos a gastroscopia, especialmente para aqueles com sintomas frequentes e graves. A gastroscopia deve ser realizada activamente para aqueles com idade >40 anos, com sintomas atípicos, com sintomas de alarme, e com um historial familiar de tumores do esófago/câncer gástrico; prontamente arranjados para pacientes com maiores preocupações ou pedidos de gastroscopia. A gastroscopia pode clarificar a presença e gravidade da esofagite, a presença de hérnia hiatal esofágica e excluir claramente doenças como os tumores do tracto gastrointestinal superior.
Para pacientes relutantes em submeter-se à gastroscopia ou que não podem tolerar/cooperar com a gastroscopia, a angiografia de farinha de bário do tracto gastrointestinal superior pode ser realizada. A angiografia de farinha de bário é mais precisa do que a gastroscopia para a observação de hérnia hiatal e refluxo no esófago.
9 Quais são os testes comuns para o GERD?
Há vários métodos que podem ajudar os clínicos a determinar se um paciente tem DRGE.
(1) Monitorização 24 horas do pH do esófago, principalmente para monitorizar o refluxo ácido.
(2) Monitorização da bilirrubina esofágica, que monitoriza principalmente o refluxo alcalino.
(3) Manometria esofágica: não reflecte directamente o refluxo gastro-esofágico, mas detecta dinâmicas esofágicas anormais associadas ao refluxo e ajuda a localizar os eléctrodos de pH de esófago e os eléctrodos de bilirrubina.
(4) Radiografias e exames nucleares: não são muito sensíveis ao diagnóstico de GERD e não são específicos quando ocorre refluxo durante o exame, pelo que raramente são utilizados para o diagnóstico de GERD.
(5) Medição de pH de esófago sem fios, onde é colocada uma cápsula de eléctrodo de monitorização no esófago inferior com um clip de titânio através do endoscópio, o que pode prolongar a monitorização do refluxo ácido.
(6) A técnica de impedância intraluminal, que permite monitorizar todos os eventos de refluxo e clarificar a natureza do material de refluxo (gás, líquido ou mistura gás-líquido). Os dois últimos testes são novos e ainda não são comummente utilizados na prática clínica. O leitor é remetido para a secção “Testes auxiliares para perturbações de motilidade gastrointestinal e perturbações gastrointestinais funcionais” para obter detalhes sobre estes testes.
10) O que é a esofagite erosiva? Como é classificada?
A esofagite eosinofílica refere-se à inflamação, erosão, ulceração e fibrose da mucosa esofágica devido à regurgitação do conteúdo gástrico para o esófago. É importante notar que em doentes com esofagite erosiva, a presença de ruptura da mucosa pode ser intermitente.
Actualmente, a esofagite erosiva é frequentemente classificada utilizando a classificação de Los Angeles, com base no grau de dano da mucosa esofágica visto na gastroscopia: normal, sem ruptura da mucosa esofágica; Grau A – uma ou mais rupturas da mucosa esofágica de até 5 mm de comprimento; Grau B – uma ou mais rupturas da mucosa esofágica de pelo menos um 5 mm que não se fundem umas às outras Grau C – ruptura da mucosa com fusão mas 75% da circunferência do esófago; Grau D – ruptura da mucosa com fusão para pelo menos 75% da circunferência do esófago.
11. o que é o NERD?
O NERD é definido como doença de refluxo nãoerosiva, em que o doente tem sintomas típicos de refluxo mas em que nenhuma prova gastroscópica de ruptura da mucosa do esófago ou do esófago de Barrett pode ser vista em mais investigações relacionadas com o refluxo. Clinicamente, o diagnóstico de NERD pode ser feito quando o paciente tem a azia como queixa principal, se outras doenças que possam causar sintomas de azia podem ser descartadas, e se não for observada qualquer perturbação da mucosa esofágica na endoscopia.
12.How para avaliar o valor do teste PPI no diagnóstico do GERD?
Os pacientes com sintomas típicos de refluxo, sem sintomas de alarme, podem ser clinicamente considerados como tendo DRGE e podem ser tratados com um inibidor de bomba de protões (PPI) em doses padrão duas vezes por dia durante 1-2 semanas. Este é conhecido como o ensaio PPI. o tratamento do ensaio PPI é eficaz e não exclui a endoscopia. Para as pessoas com >40 anos com sintomas alarmantes, a gastroscopia deve ser realizada primeiro para clarificar o diagnóstico antes do tratamento.
13. como deve ser tratado o GERD?
Os objectivos do tratamento GERD são: aliviar os sintomas, curar a esofagite, melhorar a qualidade de vida e prevenir recidivas e complicações. O tratamento consiste em duas fases: tratamento inicial e de manutenção. O objectivo do tratamento inicial é aliviar os sintomas e curar a esofagite o mais rapidamente possível.
A supressão da secreção de ácido gástrico é actualmente o principal tratamento para o GERD. Os inibidores da bomba de prótons são os medicamentos mais eficazes. Os inibidores da bomba de prótons funcionam inibindo a bomba de prótons das células de revestimento da mucosa gástrica e bloqueando assim a secreção do ácido gástrico Os inibidores da bomba de prótons actuais incluem: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. As doses padrão de inibidores da bomba de prótons (geralmente um comprimido/cápsula) proporcionam alívio dos sintomas de azia no prazo de 5 dias na maioria dos pacientes. Alguns pacientes com sintomas graves/esofagite e controlo insatisfatório dos sintomas podem ser tratados com uma dose mais elevada ou com um inibidor de bomba de protões diferente. O curso de tratamento é de 8-12 semanas e a taxa de cura dos inibidores da bomba de prótons para a esofagite erosiva é de 80-90%.
Os antagonistas dos receptores H2 (H2RA) são indicados apenas para o tratamento de GERD leve a moderado e incluem cimetidina, ranitidina e famotidina, com uma taxa de cura de 50-60% para a esofagite erosiva.
No tratamento de GERD, se a terapia de supressão de ácido não for eficaz, considerar a combinação de medicamentos pró-cinéticos, tais como a dovalina, o mosapride, etc., especialmente para pacientes com esvaziamento gástrico atrasado.
14. como evitar a recorrência do GERD?
A DRGE é uma doença crónica que requer uma terapia de manutenção para prevenir a recorrência. Existem actualmente três tipos de terapia de manutenção: manutenção na dose original ou dose reduzida, dosagem intermitente, e tratamento a pedido.
1. manutenção na dose original ou dose reduzida: Os inibidores da bomba de prótons são utilizados na dose original ou dose reduzida uma vez por dia durante muito tempo para manter o alívio duradouro dos sintomas e prevenir a recorrência da esofagite.
2. terapia intermitente: A dose de inibidor da bomba de protões permanece a mesma, mas o intervalo entre doses é prolongado, mais frequentemente por terapia de dia alternado ou uma vez de 3 em 3 dias.
3. tratamento a pedido: O medicamento é administrado apenas quando os sintomas aparecem e é descontinuado quando os sintomas diminuem. O tratamento a pedido é recomendado sob a orientação de um médico, com os pacientes a controlarem a medicação de acordo com os seus sintomas, sem um tempo de tratamento fixo e com custos de tratamento mais baixos.
15. como é que a mudança de um estilo de vida pobre ajuda no tratamento?
As mudanças de estilo de vida são o tratamento básico para as DRGE e incluem a perda de peso, deixar de fumar e beber, não comer 3 horas antes de dormir, elevar a cabeça da cama, evitar roupas apertadas, evitar comer em excesso e alimentos e bebidas que podem agravar os sintomas das DRGE (por exemplo, alimentos picantes, dietas gordurosas, menta, chocolate, cebolas, sumos de citrinos e bebidas carbonatadas), evitar drogas que baixam a pressão do LES e drogas que causam o esvaziamento gástrico retardado. Evitar os medicamentos que baixam a pressão LES e os que causam o esvaziamento gástrico retardado. Embora estas alterações não sejam suficientes para aliviar os sintomas na maioria dos pacientes, podem reduzir a quantidade de medicamentos utilizados.
16. o tratamento endoscópico ou cirurgia para GERD é realmente uma solução pontual?
Estudos preliminares a curto prazo sugerem que o tratamento endoscópico pode melhorar a pontuação dos sintomas de DRGE, melhorar a satisfação dos pacientes e a qualidade de vida, e reduzir a utilização de inibidores da bomba de prótons. No entanto, há falta de dados sobre eficácia a longo prazo, aceitabilidade e segurança dos pacientes, e se é eficaz para aliviar sintomas atípicos de DRGE. O tratamento endoscópico tem algumas complicações raras mas graves (incluindo perfuração, morte, etc.).
A cirurgia anti-refluxo é comparável ao tratamento farmacológico em termos de alívio dos sintomas e cura da esofagite. No entanto, as complicações cirúrgicas e a mortalidade estão intimamente relacionadas com a experiência e o nível de competência do cirurgião. Uma proporção significativa de doentes (11-60%) ainda necessita de medicação pós-operatória regular. Por conseguinte, o tratamento endoscópico e a cirurgia em pacientes com DRGE devem ser considerados em conjunto antes de se tomar uma decisão prudente.
17. o que é o esófago de Barrett? Pode tornar-se canceroso?
O esófago de Barrett é uma condição em que o epitélio escamoso da parte proximal da junção gastro-esofágica é parcialmente substituído por epitélio colunar metaplásico; o próprio esófago de Barrett é geralmente assintomático e as manifestações clínicas são principalmente sintomas de DRGE, tais como azia, refluxo, dor retroesternal e disfagia.
O esófago de Barrett é uma grande lesão pré-cancerosa de adenocarcinoma de esófago. Um longo segmento de BE com metaplasia epitelial intestinal é um importante factor de risco para o adenocarcinoma de esófago.
18 Como deve ser tratado e controlado o esófago de Barrett?
Para pacientes com esófago de Barrett com esofagite erosiva e sintomas de refluxo, podem ser tratados com inibidores de bomba de protões de alta dose. Os pacientes com esófago de Barrett podem ser examinados regularmente por endoscopia para a detecção precoce de crescimentos heterogéneos e carcinomas. O intervalo entre endoscopias deve depender do grau de crescimento heterogéneo. Para pacientes sem hiperplasia heterogénea, a endoscopia deve ser repetida de 2 em 2 anos. Se não for detectada qualquer hiperplasia ou carcinoma heterogéneo em 2 revisões, o intervalo de seguimento pode ser relaxado conforme apropriado; para pacientes com hiperplasia heterogénea ligeira, a endoscopia deve ser repetida de 6 em 6 meses no primeiro ano, e depois anualmente se a hiperplasia heterogénea não progredir.
19. o que é uma hérnia hiatal de esôfago? Existe uma relação entre uma hérnia hiatal e uma esofagite erosiva?
No corpo, existe um músculo entre as cavidades torácica e abdominal, anatomicamente chamado “diafragma”, com um “forame” central através do qual o esófago passa para se ligar ao estômago, daí o nome “hiato esofágico”. É chamado “forame esofágico” porque o esófago passa por este forame até ao estômago. Esta fissura é relaxada e alargada e uma parte do estômago pode entrar na cavidade torácica através do diafragma através da fissura persistente ou repetidamente, formando uma hérnia chamada “hérnia de hiato esofágico”.
Uma grande hérnia hiatal está frequentemente associada a esofagite erosiva moderada a grave.
20. porque é que as pessoas mais velhas são mais propensas a desenvolver uma hérnia hiatal?
A prevalência da hérnia hiatal aumenta com a idade, de menos de 9% em pessoas com menos de 40 anos de idade para 38% em pessoas com mais de 50 anos de idade e até 70% em pessoas com mais de 70 anos de idade. Isto pode ser devido à atrofia e perda de elasticidade do tecido muscular e da membrana diafragmática do esófago que compõem o hiato esofágico à medida que envelhecemos, resultando no relaxamento e alargamento do hiato, e relaxamento dos ligamentos que mantêm o esófago no lugar, reduzindo a sua capacidade de manter o esófago no lugar e tornando-o propenso a escorregar para a cavidade torácica quando a pressão abdominal aumenta. Isto torna o esófago propenso a deslizar para a cavidade torácica quando a pressão abdominal aumenta.