Hiperglicemia: um factor chave na gestão da retinopatia diabética A hiperglicemia é um factor chave de risco reversível para o desenvolvimento da DR. As alterações patológicas causadas por um estado hiperglicémico persistente não são apenas retinopatia, mas invadem todas as partes do olho, incluindo lesões conjuntivas, percepção córnea reduzida, cataratas, uveíte anterior, glaucoma neovascular, alterações refractivas e regulamentares, e paralisia do músculo ocular. A duração da diabetes é o factor de risco mais significativo para a DR, e os doentes com diabetes de maior duração desenvolvem quase sempre graus variáveis de doença vascular da retina. Além disso, hipertensão, dislipidemia, obesidade, nefrite, neuropatia periférica, mau estilo de vida (incluindo o tabagismo e o consumo de álcool), e factores oculares como a miopia e o descolamento posterior do vítreo (DVP) são todos factores de risco associados à DR. Uma despistagem orientada para estes factores de risco e medidas de tratamento atempadas são essenciais para controlar a progressão dos DR desde a fase não proliferativa até à fase proliferativa. Vale também a pena mencionar que os DR podem não ter quaisquer sintomas nas fases iniciais da doença, e a acuidade visual do paciente não é um critério para determinar a presença ou ausência de DR. A fim de perder a melhor oportunidade possível de tratamento, o fundo deve ser verificado assim que for feito o diagnóstico de diabetes, e deve ser revisto regularmente uma ou duas vezes por ano. Diagnóstico: A fotografia de fundo é essencial nas fases iniciais da diabetes Um diagnóstico definitivo de DR pode ser feito com base na duração da diabetes, níveis anteriores de glucose no sangue e história passada (início da puberdade, obesidade, doença renal, hipertensão sistémica, níveis lipídicos e gravidez), combinado com achados oftalmológicos e auxiliares. O exame oftalmológico inclui a melhor acuidade visual corrigida (BCVA), pressão intra-ocular, microscopia com lâmpada de fenda (se necessário) e angiografia de câmara anterior. Se necessário, deve ser realizada uma angioscopia de câmara anterior para excluir a neovascularização dos cantos atriais). É necessário um exame de fundo após a dilatação da pupila, com especial atenção para a retina periférica e vítrea. Os testes auxiliares incluem fotografia de fundo, angiografia de fundo fluorescente (FFA), tomografia de coerência ocular (OCT), rastreio da espessura da retina e ultra-som ocular. A fotografia de fundo é necessária para pacientes diabéticos, especialmente nas fases iniciais, como informação de base para documentar o fundo inicial do paciente. A OCT é mais sensível e intuitiva e é melhor para o diagnóstico de edema macular (DME) e o rastreio da eficácia da fotocoagulação laser. No diagnóstico de DR, microaneurismas, exsudados duros, manchas de algodão e neovascularização são os principais sinais (ver figura). 74,2% dos doentes com DR têm degeneração macular, e o grau de degeneração macular não é equilibrado com outras partes da retina. Em qualquer fase do curso do DR, as lesões vasculares que invadem a mácula podem causar uma perda de visão central. A maculopatia diabética inclui DME, isquemia macular e tracção macular. O DME representa 96,4% das lesões maculares diabéticas. Para edemas maculares clinicamente significativos, o Grupo de Estudo da Retinopatia Diabética Precoce (ETDRS) considera estar presente um dos seguintes: espessamento da retina envolvendo ou <500 μm a partir do recesso macular central; um exsudado duro ou exsudado duro <500) μm a partir do recesso central com espessamento da retina adjacente; uma ou mais áreas de espessamento da retina ≥1 área do disco óptico, e qualquer parte desta lesão é <500) μm a partir do recesso macular central. qualquer parte da retina é <1 área do disco óptico a partir do sulco macular central. Diabetic vitreoretinopathy (DVR) descreve com precisão a relação espacial entre a superfície da retina e o vítreo. Recomenda-se que a retinopatia diabética proliferativa (RDP) seja alterada para a retinopatia diabética proliferativa (RDP) quando há acumulação de sangue vítreo ou neovascularização da membrana para a cavidade vítrea. E quando o descolamento posterior incompleto do vítreo ocorre em retinopatia diabética não-proliferativa (NPDR), deve ser alterado para retinopatia vítrea não-proliferativa diabética (NPDVR). A Academia Americana de Oftalmologia e a Academia Internacional de Oftalmologia recomendaram em 2003 os critérios de encenação de DR, conforme demonstrado no Prémio 1, que é simples e prático. Esta encenação é valiosa para avaliar se a forma não-proliferativa sobrevive até à forma proliferativa. O melhor momento para realizar a fotocoagulação total da retina em DR é durante a fase DR-III, ou seja, o NPDR severo. Este critério de encenação define DR-0. Este critério de estadiamento define a fase DR-0 e deixa clara a importância de um acompanhamento regular para evitar a cegueira em doentes diabéticos. a fase DR-l é também uma definição marcante, ou seja, uma vez detectada a MA, é o início da DR. Quadro 1 A Academia Americana de Oftalmologia e a Academia Internacional de Oftalmologia recomendaram critérios de estadiamento de DR em 2003 DR-O Nenhuma lesão de fundo DR-I NPDR leve, com apenas microangiomas no fundo DR-II NPDR moderado, com lesões entre NPDR leve e grave DP-III NPDR grave, com lesões de fundo que satisfazem um dos seguintes critérios: mais hemorragias de retina na retina latissimus em 4 quadrantes; 2 quadrantes DR- IV PDR com NVD/NVE/hemorragia vítrea/hemorragia pré-retiniana Tratamento: um projecto sistémico multidisciplinar, abrangente e a longo prazo O tratamento de DR é um projecto sistémico multidisciplinar, abrangente e a longo prazo, no qual a colaboração efectiva entre internistas e oftalmologistas é essencial. O objectivo é controlar a glicemia, a tensão arterial e a gestão dos lípidos, bem como tratar outras complicações e retardar a progressão da DR; reduzir a hiper-vazagem dos vasos da retina na diabetes, reduzir a hiper-viscosidade do sangue e a hiper-agregação das plaquetas. Os oftalmologistas também precisam de estar conscientes da glicemia, tensão arterial e perfil lipídico do paciente, a fim de optimizar o tratamento relacionado com a oftalmologia, e os internistas precisam de estar conscientes do momento de encaminhamento para a oftalmologia, a fim de evitar atrasos. Lucentis e Avastin demonstraram reduzir significativamente a extensão do edema macular diabético e melhorar a função visual. Como complemento à cirurgia vítrea, as injecções da cavidade vítrea de medicamentos anti-VEGF são eficazes na redução da neovascularização e na redução das complicações da cirurgia vítrea. A fotocoagulação total da retina (PRP) é um tratamento eficaz para a DR hoje em dia. Um estudo multicêntrico, randomizado e controlado conduzido pelo Diabetic Retinopathy Study Group (DRS) e o ETDRS, dois grandes estudos clínicos prospectivos randomizados nos EUA, demonstrou que a fotocoagulação a laser oportuna reduziu o risco de perda grave de visão em 50% em doentes com DR. A fotocoagulação total padrão da retina estende-se de 1 PD-2PD para além da papila óptica até ao fundo para além do equador, deixando o pólo posterior entre a mácula e os arcos vasculares temporais superior e inferior do disco óptico sem fotocoagulação. O número de fotocoagulações varia entre 1200-1600 pontos, dependendo da gravidade da lesão da retina, do tamanho da área não-perfundida e da extensão da neovascularização. O tamanho do spot deve ser geralmente 500 μm, . O tempo de exposição ao laser é maioritariamente de 0,1-0,2s, e a fotocoagulação da retina inteira deve ser completada em 3-5 sessões. O intervalo de ponto é de 1 a 2 diâmetros de ponto. A potência de saída deve ser uma resposta pontual de Classe III. Uma área de fotocoagulação eficaz é essencial para o sucesso do tratamento com PRP, e um acompanhamento a longo prazo assegura que o objectivo final seja alcançado. Recomenda-se geralmente que os pacientes tenham o seu fundo de saúde revisto por um especialista de fundo de saúde 1 mês após o tratamento com PRP e o seu AGF revisto 3 meses, com fotocoagulação adicional de neovascularização com base nos resultados do AGF. Isto deve ser repetido cada 3 a 6 meses depois. A retinopatia proliferativa diabética é o resultado de uma corrida contra o relógio entre a vasculopatia diabética e a vitreopatia diabética. O tratamento cirúrgico é obrigatório para a retinopatia diabética proliferativa. Acumulação vítrea, descolamento da retina envolvendo a mácula, descolamento da retina de origem retiniana por tracção e forame oval, hemorragia pré-retiniana e proliferação fibrovascular, e neovascularização precoce da íris são todas indicações para cirurgia.