iterícia colestática



Visão geral

Definição

A iterícia colestática é uma das classificações etiológicas da iterícia.

A iterícia colestática é uma iterícia causada pela obstrução do fluxo ou da produção de bílis devido a uma variedade de razões, resultando em colestase. As principais manifestações são o amarelecimento da pele e das membranas mucosas, a coloração amarela da esclerótica, a urina escura e o prurido cutâneo.

Classificação

Icterícia colestática intra-hepática

Colestase obstrutiva intra-hepática: ocorre sobretudo em doenças parasitárias, embolia por cancro, cálculos sedimentares intra-hepáticos e outras doenças.

Colestase intra-hepática: mais frequente em doenças como a colestase induzida por fármacos, hepatite viral, colestase intra-hepática na gravidez e cirrose biliar primária.

Icterícia colestática extra-hepática

Também conhecida como iterícia cirúrgica e iterícia obstrutiva extra-hepática, pode ser observada na obstrução biliar causada por tumor, lombriga, inflamação e edema, estenose (incluindo complicações pós-operatórias, defeitos congénitos de desenvolvimento, compressão por massas estranhas) e cálculos de colédoco.

Etiologia

Causas

Icterícia colestática intra-hepática

O abuso excessivo e prolongado de álcool pode provocar lesões infiltrativas nas células hepáticas, perturbações da função normal das células hepáticas, perturbações circulatórias como a secreção e excreção da bílis e consequente colestase.

Após a infeção pelo vírus da hepatite, ocorre lesão hepatocelular crónica a longo prazo e colestase.

Muitos fármacos podem causar colestase intra-hepática aguda, que pode ou não ser acompanhada por uma resposta inflamatória, e pode estar relacionada com a resposta metabólica do organismo ao fármaco.

Os medicamentos mais comuns são os contraceptivos orais, a amoxicilina-ácido clavulânico, o acetaminofeno e a cloropropamida.

A iterícia colestática na gravidez, também conhecida como iterícia idiopática na gravidez, não é rara durante a gravidez e pode estar relacionada com fígado gordo agudo na gravidez, infecções concomitantes do trato biliar e infecções virais.

A etiologia não é clara e pode estar relacionada com uma resposta autoimune, apresentando-se como uma colangite progressiva, destrutiva e não supurativa menor no fígado, progredindo gradualmente para doença colestática.

Uma grande quantidade de gordura nos alimentos entra no corpo através da hidrólise, absorção, formação de partículas celíacas, através do processo de decomposição, oxidação, liberação de energia, etc., a formação de triacilglicerol excessivo, afetando as funções fisiológicas normais de triglicerídeos no sangue, colesterol, etc., e distúrbios do metabolismo lipídico podem levar ao assoreamento biliar progressivo.

Lesões hepatocelulares extensas, destruição da estrutura normal dos canais biliares ou compressão externa conduzem à colestase.

Estas etiologias incluem o linfoma, a tuberculose e a amiloidose.

Icterícia colestática extra-hepática

Ocorre principalmente na obstrução do ducto biliar comum por cálculos, parasitas e outros corpos estranhos, formando uma obstrução mecânica que leva à obstrução da circulação biliar e à colestase.

Ocorre principalmente na cabeça do pâncreas e, com o aumento progressivo do tumor, o lúmen do ducto biliar comum e do ducto pancreático pode ser comprimido e estreitado, a circulação biliar é prejudicada e ocorre iterícia.

Está relacionada com cálculos biliares, parasitas do ducto biliar, cicatrização e estreitamento do ducto biliar, etc. A colangite aguda ocorre devido a obstrução do ducto biliar, infeção, compressão e outra obstrução da circulação biliar e, em casos graves, pode manifestar-se como colangite séptica obstrutiva aguda.

A compressão do ducto biliar leva à obstrução da circulação biliar, resultando na doença das lamas, que inclui pseudocistos e tumores pancreáticos.

Factores de risco

Os seguintes factores de risco estão associados à iterícia colestática.

Consumo excessivo de álcool.

Infeção pelo vírus da hepatite.

Gravidez.

Várias doenças gastrointestinais: quistos pancreáticos, cálculos biliares.

Antecedentes de cirurgia: sobretudo cirurgia biliar.

Tumores do trato digestivo: por exemplo, tumores do fígado, da vesícula biliar e do pâncreas.

Hereditariedade: antecedentes familiares de anomalias estruturais das vias biliares.

Antecedentes de drogas: antecedentes de utilização de drogas que danificam as células do fígado, antecedentes de abuso de drogas.

Consumo de drogas.

Sintomas

Sintomas principais

Cor da pele e das mucosas: incluindo a pele, a esclerótica, etc. Pode ser inicialmente amarelo claro, progredindo gradualmente para amarelo escuro e, em casos graves, amarelo escuro ou mesmo verde amarelado.

Comichão na pele: a comichão não é óbvia quando os sintomas de iterícia são ligeiros, sendo mais comum quando a iterícia se agrava.

Bradicardia: é mais frequente na iterícia grave.

Coloração da urina: à medida que a iterícia progride, a cor da urina vai-se tornando mais intensa.

Fezes de cor clara: nos casos graves, cor de barro branco.

Sintomas digestivos: perda de apetite, náuseas, vómitos e diarreia são comuns.

Outros sintomas

Febre: na hepatite viral, a iterícia e a febre podem aparecer sucessivamente.

Dor epigástrica: nos casos de cálculos biliares e de ascaridíase, pode ocorrer uma dor intensa na região epigástrica. Na hepatite viral ou no carcinoma hepatocelular, trata-se geralmente de uma dor persistente e baça na parte superior direita do abdómen.

Aumento do fígado e do baço: Na hepatite viral ou na obstrução do trato biliar, o fígado e o baço estão geralmente ligeira a moderadamente aumentados, com uma textura moderada. No carcinoma hepatocelular, o fígado está obviamente aumentado de tamanho, tem uma forma irregular e uma textura dura.

Aumento da vesícula biliar: a vesícula biliar aumenta de tamanho quando o ducto biliar comum está bloqueado por um cálculo, uma inflamação ou um tumor, ou por um cancro da cabeça do pâncreas.

Aumento do baço: pode ser observado na fase descompensada da cirrose hepática.

Acumulação de líquidos abdominais: cancro do fígado, cirrose descompensada que provoca hipoproteinemia, acumulação de líquidos abdominais (ascite).

Consulta

Departamento de Medicina

Gastroenterologia

Em caso de amarelecimento inexplicável da pele e da esclerótica, comichão na pele, etc., recomenda-se a consulta atempada do Departamento de Gastroenterologia ou do Departamento de Hepatologia.

Cirurgia geral

Em caso de iterícia com dor epigástrica, febre, etc., ou em caso de antecedentes de cálculos biliares ou de tumores gastrointestinais, iterícia ou agravamento dos sintomas, pode consultar o Serviço de Cirurgia Geral ou o Serviço de Cirurgia Hepatobiliar.

Preparação para o tratamento médico

Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para a consulta médica

Tente manter um registo dos sintomas, da duração e do tratamento anterior das doenças hepatobiliares para dar mais informações ao seu médico.

Tire fotografias de sintomas cutâneos anormais, como alterações da cor da pele e arranhões.

Lista de controlo de preparação para a consulta médica

Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações especiais, etc.

Há alguma manifestação de urina escura, esclerótica amarela, pele amarela, etc.?

Há febre?

Há comichão na pele?

Há dores abdominais, sua localização, duração e gravidade?

Há diarreia e as fezes são de cor clara?

Quando é que a iterícia apareceu e quanto tempo durou?

Existem antecedentes de iterícia?

Existem cálculos biliares, hepatite, cirrose, doença autoimune, doença hemolítica, cancro?

Há antecedentes de cirurgia para doenças hepatobiliares?

Há antecedentes de consumo de drogas, com nomes específicos, dosagens e durações?

Há antecedentes de consumo excessivo de álcool?

Há antecedentes de injeção de drogas, transfusão de sangue?

Resultados de exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório.

Análises laboratoriais: análises de sangue de rotina, bioquímica do sangue, virologia da hepatite.

Exames de imagem: ecografia abdominal, TAC, RMN, etc.

Medicação dos últimos 3 meses, se houver alguma caixa ou embalagem de medicamentos, pode trazê-la ao médico

Medicamentos para baixar os ácidos biliares: ácido ursodesoxicólico, S-adenosilmetionina.

Medicamentos de betaína: fenofibrato, benzafibrato.

Medicamentos para a comichão: calamina.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

história clínica

Possível hepatite viral, hepatite alcoólica, cirrose.

Antecedentes de tumores gastrointestinais, cirurgia biliar.

Utilização prolongada de contraceptivos orais, amoxicilina, ácido clavulânico, acetaminofeno e outros medicamentos que causam colestase.

Antecedentes de alcoolismo prolongado, transfusão de sangue, toxicodependência.

Manifestações clínicas

Os doentes podem apresentar sintomas como amarelecimento da esclerótica e da mucosa da pele, aumento da cor da urina, clareamento da cor das fezes e comichão na pele.

Alguns doentes apresentam dor abdominal, febre, náuseas, vómitos, diarreia, perda de apetite e outros sintomas.

Alguns doentes desenvolvem uma saliência central na face, no pescoço, no peito, nas costas e nas mãos, rodeada por capilares que se estendem para fora num padrão radial, semelhante a uma aranha.

Se a doença evoluir para cirrose, pode haver hepatoesplenomegalia e o fígado pode encolher na fase avançada, com sons turvos móveis positivos no abdómen.

Em caso de obstrução das vias biliares extra-hepáticas, pode haver um aumento palpável da vesícula biliar ou uma massa tumoral na parte superior do abdómen.

Exames laboratoriais

Podem ser observadas alterações nas células sanguíneas (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, plaquetas) e na hemoglobina.

A longo prazo, pode estar presente uma anemia ligeira a moderada.

Reflecte as manifestações características da colestase.

A elevação da fosfatase alcalina (ALP) e da gama-glutamil transferase (GGT) são as manifestações iniciais mais características da colestase. A doença hepática colestática é diagnosticada se a ALP exceder 1,5 vezes o limite superior do normal e a GGT exceder 3 vezes o limite superior do normal.

A colestase pode causar uma bilirrubina elevada, com um aumento acentuado da bilirrubina direta (CB); relação bilirrubina direta/bilirrubina total (CB/STB) > 0,5.

É possível saber se existe infeção pelo vírus da hepatite e se a iterícia é causada por hepatite viral.

É necessário verificar se há infeção pelo vírus da hepatite, pelo vírus do herpes e pelo citomegalovírus.

A iterícia colestática apresenta-se normalmente com um teste de bilirrubina na urina fortemente positivo e colagénios urinários diminuídos ou ausentes.

Um exame de fezes de rotina pode revelar colagénios fecais. O aspeto das fezes é principalmente de cor clara ou de fezes brancas tipo argila.

A iterícia colestática apresenta-se normalmente com diminuição ou ausência de bílis fecal.

Imagiologia

A ecografia pode determinar a natureza da iterícia e a localização da obstrução biliar com base na presença, localização e grau de dilatação das vias biliares.

Os ductos biliares intra-hepáticos com diâmetro superior a 4 mm e os ductos biliares extra-hepáticos com diâmetro superior a 10 mm sugerem dilatação dos ductos biliares; a dilatação do ducto biliar comum e superior sugere obstrução da extremidade inferior do ducto biliar comum ou da área jugular.

O exame pode revelar a causa e o local da colestase e pode detetar o local da dilatação das vias biliares e dos cálculos.

O exame pode excluir a obstrução extra-hepática da via biliar e o cancro da vesícula biliar.

Permite compreender a morfologia e a estrutura do fígado, da bílis e do pâncreas, bem como os seus cálculos internos, tumores, obstruções e dilatações.

A CPRM pode mostrar a imagem de todo o sistema biliar. Por exemplo, a imagem da colangite esclerosante primária mostra um estreitamento generalizado ou limitado das vias biliares, que é óbvio na bifurcação das vias hepáticas, com menos ramos das vias biliares, mais rígidos e mais finos, ou um estreitamento segmentar.

Endoscopia

A CPRE observa diretamente a morfologia das vias biliares.

No caso de colestase, pode observar-se a imagem negativa de cálculos nas vias biliares, estenose das vias biliares e dilatação das vias biliares proximais, ou a árvore biliar pode ser apresentada de forma incompleta, uma determinada parte das vias biliares não aparece e as vias biliares esquerda e direita estão assimetricamente sombreadas.

Exame patológico

As alterações patológicas básicas da colestase intra-hepática mostram assoreamento biliar intra-hepatocelular, degeneração emplumada dos hepatócitos, acompanhada de dilatação dos canais biliares capilares e formação de tampões biliares. Em casos graves, os canais biliares capilares dilatados que contêm tampões biliares são o centro, e os hepatócitos estão dispostos sob a forma de vesículas glandulares, formando grinaldas biliares.

A patologia da colestase obstrutiva extra-hepática é caracterizada por lagos biliares intra-hepáticos com formação de granuloma biliar à volta da área portal, e a obstrução extra-hepática prolongada pode causar colestase intra-hepática secundária. As fases mais avançadas podem causar fibrose na área portal e até cirrose biliar.

Diagnóstico diferencial

Icterícia hepatocelular

Na iterícia colestática, a bilirrubina direta sérica está acentuadamente elevada, enquanto que na iterícia hepatocelular, é medida por uma relação bilirrubina direta/total sérica elevada, mas a elevação não é tão acentuada como na iterícia colestática.

A iterícia hepatocelular está frequentemente associada a uma história de hepatite ou cirrose, com um aumento moderado da CB e da UCB e um aumento normal ou ligeiro do urobilinogénio. Deve também ser diferenciada através de uma combinação de exames imagiológicos, outros testes serológicos e mesmo uma biópsia por punção hepática.

Icterícia hemolítica

A iterícia hemolítica está normalmente associada a anemia, iterícia ligeira, pele e membranas mucosas cor de limão e prurido cutâneo normal. Há um aumento ligeiro da CB, um aumento acentuado da UCB, uma CB/STB <0,2, uma prova de bilirrubina urinária negativa e um aumento acentuado das colagenases urinárias. A iterícia hemolítica aguda manifestou-se por hemoglobinúria, pesquisa de sangue oculto positiva; a anemia, o aumento dos reticulócitos e a proliferação exuberante da série eritrocitária da medula óssea foram detectados nas análises sanguíneas de rotina.

A iterícia colestática pode causar uma bilirrubina elevada, com um aumento acentuado da bilirrubina direta (CB) predominante; relação bilirrubina direta/bilirrubina total (CB/STB) > 0,5.

Tratamento

Objetivo do tratamento: aliviar os sintomas da colestase, melhorar a função hepática, prevenir e reduzir as complicações.

Princípio do tratamento: O tratamento da colestase consiste principalmente na remoção da causa e no tratamento sintomático. Os métodos específicos têm de ser avaliados de acordo com a causa da doença, a gravidade da doença, etc., e pode ser escolhido o tratamento medicamentoso ou outros tratamentos.

Tratamento das causas

Quando causada por cálculos, tumores, etc., pode ser efectuada cirurgia, remoção endoscópica de cálculos ou remoção cirúrgica de tumores para aliviar a obstrução.

A colestase induzida por medicamentos requer a interrupção atempada dos medicamentos em causa.

Os doentes hepáticos alcoólicos devem deixar de beber ativamente.

A hepatite viral pode ser tratada com uma terapia antiviral adequada.

A doença hepática autoimune pode ser aliviada com glucocorticóides e/ou imunossupressores.

A doença hepática gorda é tratada com dieta, exercício e intervenções no estilo de vida.

Tratamento sintomático com medicamentos

Medicamentos hepatoprotectores

Os medicamentos habitualmente utilizados incluem: ácido ursodesoxicólico, S-adenosilmetionina.

Indicações do medicamento:

Ação do medicamento:

Precauções para o uso de medicamentos: durante o período de tratamento, de acordo com a condição, verificar a função hepática a cada 1 a 2 semanas e monitorizar as alterações nos indicadores bioquímicos.

Medicamentos para a comichão

Os medicamentos mais comuns incluem: colestenamida, rifampicina [7].

Indicação do medicamento: prurido colestático.

O efeito do medicamento: ao reduzir a absorção de ácidos biliares, reduz os sintomas de prurido.

Precauções relativas à utilização do medicamento: ter em atenção que deve ser tomado com um intervalo de 4-6h com outros medicamentos para evitar afetar a absorção de outros medicamentos.

Cirurgia

CPRE

Indicações: cálculos biliares mais pequenos ou colestase obstrutiva causada por corpos estranhos biliares.

Contra-indicações: distúrbios graves da coagulação, função cardiopulmonar deficiente, infeção grave.

Modalidades cirúrgicas: dilatação com balão, esfincterotomia papilar endoscópica e colocação de stent [8].

Transplante de fígado

Indicações: O transplante hepático pode ser considerado para aqueles que têm sintomas muito graves causados por doença hepática, cuja doença progrediu para uma fase terminal e é difícil de corrigir, como prurido grave, cirrose avançada e carcinoma hepatocelular [9].

Contra-indicações: constituição alérgica grave. Doença cardiopulmonar grave, incapacidade de tolerar a cirurgia.

Substituição do fígado doente original, restauração de todas as funções fisiológicas normais.

Cirurgia

Indicações: Doenças obstrutivas que não podem ser resolvidas por procedimentos de intervenção ou que têm maus resultados, tais como cálculos biliares e tumores.

Contra-indicações: fase aguda de infeção sistémica. Doença cardiopulmonar grave, pessoas que não toleram a cirurgia. Pessoas com antecedentes de alergias graves ou outras que não toleram a anestesia.

Características: Pode ser mais intuitivo e claro para esclarecer a etiologia e a classificação da colestase, e efetuar um tratamento eficaz, como a remoção de cálculos, a reconstrução do trato biliar, a drenagem biliar e a remoção da massa [10].

Prognóstico

O prognóstico da iterícia colestática devido a diferentes etiologias é muito variável.

Cura

Os sintomas de iterícia devido a cálculos, inflamações, parasitas, gravidez e outras causas são ligeiros e podem ser recuperados através da remoção da causa da doença.

A hepatite viral, a cirrose, os tumores em fase inicial e outras doenças graves podem ser eficazmente melhorados e abrandados através de um tratamento ativo.

Nos casos graves, como a cirrose descompensada e os tumores avançados, a vida pode ser posta em perigo devido a um tratamento intempestivo.

Factores de prognóstico

O tabaco, o álcool, alguns medicamentos e outros factores de risco podem aumentar o prognóstico e agravar a doença.

A revisão regular e o tratamento ativo podem melhorar eficazmente o prognóstico e a qualidade de vida.

Riscos

A iterícia colestática é causada por uma variedade de factores patogénicos e, se não for tratada, pode levar a situações graves de risco de vida, como a cirrose descompensada e o carcinoma hepatocelular avançado.

A bílis pode perder a sua função fisiológica normal devido a uma estagnação prolongada, afectando a digestão, a absorção e o metabolismo normais dos alimentos.

A estagnação prolongada da bílis pode também causar dor, anemia e febre alta, afectando a vida quotidiana e o trabalho.

Diário

Gestão diária

Controlo da dieta

Deixar de fumar e proibir rigorosamente o consumo de álcool.

Nutrição equilibrada, a dieta deve ser pobre em gordura, rica em proteínas, leve e fácil de digerir, evitar alimentos picantes e estimulantes.

Reduzir a ingestão de alimentos ricos em gordura e gordurosos, como carnes gordas, sobremesas ricas em gordura, churrascos e alimentos fritos.

Consumir mais legumes e frutos frescos.

Gestão da vida

Manter uma rotina regular e evitar ficar acordado até tarde.

Manter a pele da zona com comichão limpa e seca, evitar coçar e infetar.

Escolher exercício físico regular, científico e moderado de acordo com a sua situação pessoal.

Apoio psicológico

Receber formação profissional em matéria de saúde, aprender sobre a doença e corrigir opiniões erradas sobre a doença.

Cooperar ativamente com o tratamento e evitar o tratamento negativo.

Aprenda a regular as emoções, a libertar a pressão e a falar com os outros.

Prevenção

Não existe um método de prevenção específico para esta doença, mas a sua ocorrência pode ser reduzida até certo ponto através das seguintes medidas

Exames médicos regulares para detetar pedras nas vias biliares, inflamação, estenose, tumores, parasitas ou outras patologias que possam causar obstrução das vias biliares, e um tratamento ativo podem prevenir eficazmente a iterícia colestática.

A iterícia colestática causada por hepatites virais pode ser prevenida através da vacinação, evitando transfusões de sangue, relações sexuais não higiénicas e outros comportamentos de alto risco.

Controlar o peso e evitar a obesidade.