Pneumocystis jiroveci (doença dos pulmões)

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Visão geral

由孢子丝菌引起的肺部慢性真菌病
主要表现为发热、咳嗽、咳痰等，严重时可出现呼吸衰竭
由申克氏孢子丝菌的孢子经呼吸道侵入肺部所致
以药物治疗为主

Definição.

A esporotricose pulmonar é uma doença fúngica crónica dos pulmões causada pelo Sporothrix schenckii, uma das doenças fúngicas profundas mais comuns [1].

O Sporothrix é composto por muitas espécies que estão amplamente distribuídas na natureza, especialmente em regiões tropicais e subtropicais como o Brasil, a Índia e o México. No entanto, a causa mais comum de infecções humanas é o Schenk’s sporotrichum.

A esporotricose limita-se geralmente a infecções da pele e dos gânglios linfáticos e é sobretudo subaguda ou crónica, mas ocasionalmente pode envolver outras partes do corpo, como os pulmões, os ossos e as articulações, e ocorre sobretudo em doentes com uma função imunitária debilitada [1].

Tipos de doença

Existem duas categorias principais: primária e disseminada [2-3].

Pneumocystis carinii primária

Pode ser subdividida em 3 tipos de lesões de acordo com diferentes características patogénicas.

支气管肺炎型

O início da doença é agudo e as manifestações clínicas são semelhantes às da pneumonia bacteriana aguda, tais como febre, tosse, expetoração, fadiga, desconforto e dor no peito.

慢性空洞型

A maioria deles é causada por lesões do tipo broncopneumonia que não podem ser curadas por muito tempo, e as lesões nodulares nos pulmões são fundidas, amolecidas e necróticas, e quando o material necrótico invade os tubos brônquicos, uma cavidade de paredes finas é formada localmente.

淋巴结肿大型

As principais lesões estão localizadas nos gânglios linfáticos hilares ou mediastinais, e muitas vezes não há sintomas clínicos óbvios no estágio inicial, mas as sombras hilares ou mediastinais são encontradas para serem ampliadas por acaso durante o exame físico ou imagem do tórax por outras razões. Em alguns casos, os gânglios linfáticos aumentados podem comprimir os brônquios, provocando lesões pulmonares obstrutivas.

Pneumocystis carinii disseminado

Ocorre mais frequentemente em doentes imunodeprimidos, como diabetes mellitus, SIDA, neoplasias e uso prolongado de hormonas adrenocorticotrópicas e imunossupressores.

Para além de lesões extensas e graves nos pulmões, é frequentemente acompanhada de invasão da pele, ossos, músculos e órgãos importantes como o fígado, os rins, o cérebro, etc. Manifesta-se por um início agudo da doença, com febre alta, mal-estar grave, anorexia, perda de peso, rigidez articular, dores músculo-esqueléticas, iterícia, insuficiência renal ou falência sistémica. A maioria das pessoas morre num curto período de tempo após o início da doença se não for tratada ativamente.

Incidência

A doença pode ser encontrada em todo o mundo, mas é comum no nordeste da China, principalmente entre agricultores, trabalhadores florestais, mineiros, trabalhadores do sector do papel e jardineiros. É mais comum em homens do que em mulheres, e é mais comum em adultos jovens (<30 anos de idade) [1-3].

Causas

Causas

A Pneumocystis carinii é causada pela inalação direta dos esporos da bactéria patogénica e, raramente, por disseminação hematogénica [2].

Factores predisponentes

A doença ocorre em regiões tropicais, subtropicais e temperadas onde a humidade do ar é elevada e as temperaturas são favoráveis, sendo mais comum em trabalhadores do campo, mineiros, floristas, jardineiros e trabalhadores de fábricas de papel [2-3].

A maioria dos doentes tem doenças subjacentes (por exemplo, diabetes mellitus, SIDA), ou é viciada em tabaco e álcool, ou tem um estado imunocomprometido, como os doentes pós-transplante, a aplicação prolongada de hormonas adrenocorticotrópicas (por exemplo, prednisona) e imunossupressores (por exemplo, ciclofosfamida, azatioprina) [4].

Patogénese

O facto de um agente patogénico causar doença após o contacto com o corpo humano e o tipo de manifestação clínica dependem principalmente da virulência do agente patogénico e do estado imunitário do hospedeiro [5].

Sintomas

As manifestações clínicas são inespecíficas, assemelhando-se a uma pneumonia ou bronquite aguda com febre, tosse e mal-estar [5-7].

Principais sintomas

Febre

Febre baixa de gravidade variável, com uma temperatura que raramente ultrapassa os 38,5°C. Nos casos menos graves ou nos doentes fisicamente mais activos, a febre é geralmente baixa. Nos doentes menos doentes ou mais fracos, a febre pode não ser evidente ou mesmo estar ausente.

Tosse e expetoração

A tosse pode ser irritante e seca, ou acompanhada de expetoração amarela. Nos casos graves, a tosse é persistente e grave, o que pode afetar o sono.

Aperto no peito

Os doentes não apresentam sintomas óbvios de aperto no peito na fase inicial, mas com a progressão da infeção ou com o inchaço local dos gânglios linfáticos que comprimem os brônquios, o aperto no peito, a falta de ar e a diminuição da resistência às actividades podem aparecer gradualmente na fase posterior.

Outros

畏寒或寒战

É um sintoma comum que acompanha a febre.

胸痛

Pode ser causada por uma inflamação local dos pulmões envolvendo a pleura, uma tosse forte ou uma respiração profunda pode agravar os sintomas de dor torácica.

疲倦乏力、食欲减退

Está sobretudo associada a febre, infeção e outros estados sistémicos.

其他肺外表现

Nos doentes com manifestações cutâneas combinadas, podem estar presentes pápulas, pústulas, nódulos verrugosos, placas infiltrativas, abcessos e úlceras, frequentemente na face, nas costas das mãos e em ambas as extremidades superiores, no pescoço, no tronco e nas extremidades inferiores.

Complicações

Os casos graves podem levar a insuficiência respiratória e choque infecioso. Estas condições são frequentemente indicativas de um estado crítico.

Insuficiência respiratória

Os doentes apresentam sobretudo dificuldade respiratória, acompanhada de agitação, hematomas nos lábios e outros sinais de hipoxia e, em casos graves, sintomas neuropsiquiátricos, como letargia, delírio, coma, etc.

Choque infecioso

Se o doente não for tratado a tempo, pode ocorrer irritabilidade, palidez, extremidades frias e húmidas e diminuição da produção de urina na fase tardia. À medida que a doença progride, pode ocorrer confusão, respiração superficial, som cardíaco baixo, pulso fino e rápido e diminuição da pressão arterial. Na fase tardia, pode ocorrer uma falência sistémica dos órgãos e condições de risco de vida.

Consulta

Departamento de Medicina

Medicina respiratória

Se tiver sintomas respiratórios como febre, tosse, expetoração, aperto no peito, dispneia, etc., dirija-se ao Departamento de Medicina Respiratória ou ao Departamento de Medicina Respiratória e de Cuidados Intensivos do hospital.

Preparação

Como chegar ao médico: registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes

Conselhos para o médico

Usar roupas largas para facilitar as consultas e os exames médicos.

Lista de controlo da preparação

症状清单

Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas e aos sinais especiais.

  • Teve febre recentemente? Qual foi a temperatura mais elevada? A febre é acompanhada de arrepios?
  • Existem sintomas respiratórios, como tosse, expetoração, aperto no peito, falta de ar, dispneia?
  • A tosse é pior durante o dia ou durante a noite?
  • Qual é a cor da expetoração? Tem um odor desagradável?
  • Existem factores que agravam ou reduzem a sensação de aperto no peito ou a falta de ar, como a atividade ou a posição?
  • Existem sintomas de desconforto noutras áreas?
  • Há quanto tempo é que estes sintomas duram?
    • 病史清单
  • Que tipo de trabalho efectua normalmente? Qual é o ambiente de trabalho?
  • Tem antecedentes de traumatismos recentes?
  • Existem doenças crónicas subjacentes, como diabetes mellitus, doença renal crónica, reumatismo, SIDA, tumores, etc.?
  • Quais são os seus medicamentos orais?
    • 检查清单

    Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser levados ao médico

  • Análises laboratoriais: análises de sangue de rotina, bioquímica completa, função de coagulação, quatro infecções, contagem da subpopulação de células T/B, etc;
  • Exames imagiológicos do tórax: por exemplo, radiografia do tórax, TAC do tórax (recomenda-se que traga a película de imagem);
    • 用药清单

    Utilização de medicamentos nos últimos 3 meses, incluindo os relacionados com a doença subjacente, se disponíveis, trazer a caixa ou embalagem para o consultório médico

  • Hormonas adrenocorticotrópicas: incluindo hormonas orais, como a prednisona, a dexametasona e a metilprednisona, e hormonas intravenosas, como a metilprednisolona.
  • Imunossupressores: por exemplo, ciclofosfamida, azatioprina, hidroxicloroquina.
  • Medicamentos antipiréticos: por exemplo, ibuprofeno, acetaminofeno.
  • Medicamentos anti-infecciosos recentemente utilizados: por exemplo, cefdinir, levofloxacina, itraconazol.
  • Expectorantes da tosse: por exemplo, solução oral de cloridrato de ambroxol, comprimidos efervescentes de acetilcisteína.

    • Diagnóstico

    O diagnóstico baseia-se em

    história clínica

  • O doente tem uma história de exposição a áreas endémicas ou tem uma longa história de trabalho em silvicultura, agricultores, mineiros, fabricantes de papel e outras indústrias.
  • Doenças crónicas subjacentes pré-existentes, dependência de tabaco e álcool ou estado imunocomprometido, aplicação de medicamentos imunossupressores ou hormonais.

    • Manifestações clínicas

    症状

    Os doentes têm febre, tosse, expetoração, fadiga, falta de ar e outros sintomas.

    体征

    Pode manifestar-se por falta de ar e podem ouvir-se estertores húmidos nos pulmões. A hipóxia grave pode resultar em cianose dos lábios e da boca e comprometimento da consciência.

    Exame patológico

    直接镜检

    A coloração de Gram ou a coloração de PAS no microscópio de alta potência permitem observar vesículas ovais ou fusiformes com coloração positiva.

    真菌培养
  • A cultura de fungos é o padrão de ouro para o diagnóstico da esporotricose.
  • A observação do crescimento das colónias e da estrutura microscópica, consistente com as características da esporotricose, pode confirmar o diagnóstico.
    • 分子生物学检测

    Os esfregaços de expetoração, pus ou tecido necrótico são enviados para a sequenciação metagenómica de nova geração (mNGS), que pode extrair diretamente o ADN do Schenk’s sporotrichum para efetuar uma sequenciação de alto rendimento e melhorar a taxa de positividade.

    免疫学检查
  • Injeção intradérmica de 0,1 ml de vacina bacteriana 1:1000, o aparecimento de nódulos em 24-48h é considerado positivo.
  • Precipitina e aglutinina séricas positivas (título aumentado), teste de ligação ao complemento positivo.
    • 组织病理学检查
  • A alteração histopatológica caraterística da esporotricose é a alteração granulomatosa de células inflamatórias mistas, que pode ser observada na típica “lesão de três zonas”: a “zona séptica” central, a “zona semelhante à tuberculose” externa e a “zona semelhante à sífilis” mais externa.
  • O exame histopatológico é importante para o diagnóstico e a identificação de agentes patogénicos em amostras de biopsia também pode confirmar o diagnóstico.

    • Imagiologia

  • Estes exames incluem radiografias e TAC torácicos.
  • A imagiologia não é específica e pode mostrar sombras irregulares ou sólidas nos pulmões com/sem sombras nodulares fibróticas ou cavidades, e com/sem aumento dos gânglios linfáticos hilares, traqueais e brônquicos.

    • Broncoscopia

  • A broncoscopia pode ser considerada se o diagnóstico patogénico for difícil.
  • A inflamação aguda e crónica dos tubos brônquicos pode ser observada microscopicamente. O lavado broncoalveolar pode ser efectuado na subsecção brônquica próxima do local da lesão e o líquido de lavagem pode ser enviado para exame patogénico para ajudar no diagnóstico.
  • Ao mesmo tempo, as lesões microscópicas podem ser consideradas pinçamento microscópico ou biópsia transbrônquica do tecido pulmonar, e o tecido pode ser enviado para patologia.

    • Exame patológico

    O exame patológico revela estruturas típicas semelhantes à tuberculose com coloração antiácida negativa, e vesículas semelhantes a charutos e vesículas estreladas são de valor diagnóstico.

    Critérios de diagnóstico

    Com base na história epidemiológica, manifestações clínicas, imagiologia torácica, cultura fúngica e exame histopatológico, o diagnóstico pode ser feito claramente [8-9].

    Diagnóstico diferencial

    Doença nodular pulmonar

  • Semelhanças: ambas podem apresentar-se com febre, tosse, expetoração, dispneia e outros sintomas.
  • Diferenças:
    • 肺结节病患者的胸部CT往往为纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大，血清血管紧张素转化酶（ACE）水平明显升高，肺泡灌洗液的病原学检测阴性。肺组织病理提示非干酪性坏死性上皮样细胞性肉芽肿。
    肺孢子丝菌病患者的胸部CT中，纵隔或肺门淋巴结肿大仅为一侧，血清血管紧张素转化酶（ACE）水平阴性，肺泡灌洗液中可检测到申氏孢子丝菌。病理检查如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。

    Cancro do pulmão

  • Semelhanças: ambas podem apresentar-se com tosse e expetoração, e alguns doentes podem ser acompanhados de febre e dispneia.
  • Diferenças:
    • 肺癌患者多为中年起病，存在吸烟史，可伴有咯血症状。胸部影像学表现为肺部肿块影，相关肿瘤标志物水平可升高，肺组织病原学检查为阴性，病理活检可找到肿瘤细胞。
    而肺孢子丝菌病以青壮年多见，患者的血清肿瘤标志物往往阴性，病原学检查提示申克孢子丝菌阳性，组织病理发现典型结核样结构而抗酸染色阴性，可见雪茄样小体及星状小体。

    Tuberculose

  • Semelhanças: ambos podem apresentar-se com tosse, expetoração e febre.
  • Diferenças:
    • 部分患者存在结核接触史。痰培养或肺泡灌洗液中可找到结核杆菌。组织病理可见坏死性干酪样肉芽肿。
    肺孢子丝菌病患者往往具备流行病学史，肺泡灌洗液中可检测到申氏孢子丝菌。病理检查如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。

    Outras infecções fúngicas crónicas

  • Semelhanças: tosse, expetoração, febre.
  • Diferença: dependem principalmente de testes patogénicos e de resultados patológicos para confirmar o diagnóstico.

    • Tratamento

    Objetivo do tratamento: melhorar a função de ventilação pulmonar, erradicar a infeção, prevenir complicações, melhorar a qualidade de vida e prolongar o tempo de sobrevivência.

    Princípios terapêuticos: a escolha do tratamento depende principalmente do fenótipo clínico da doença, do estado imunitário do hospedeiro e das espécies de fungos esporotricos, mas o tratamento ideal para a esporotricose pulmonar não é claro [8-9].

    Tratamento farmacológico

    A terapia medicamentosa é a base do tratamento para Pneumocystis carinii.

    Os fármacos habitualmente utilizados incluem o itraconazol e a anfotericina B. Além disso, a solução de iodeto de potássio a 10%, que é habitualmente utilizada na esporotricose cutânea, também é utilizada na esporotricose pulmonar, mas a eficácia do tratamento não é exacta.

    Itraconazol

  • Para a esporotricose pulmonar não grave, as directrizes preferem o itraconazol como tratamento de primeira linha. A duração do tratamento é de pelo menos 1 ano.
  • A terapêutica com itraconazol oral ao longo da vida é necessária se o estado imunitário dos doentes com SIDA e outras doenças não puder ser restaurado [10].
  • As reacções adversas devem ser evitadas durante a administração, incluindo principalmente dores de cabeça, erupção cutânea, sintomas gastrointestinais como náuseas, diarreia, dor abdominal, dispepsia e flatulência. Além disso, a função hepática deve ser monitorizada.

    • Anfotericina B

  • No caso de esporotricose pulmonar em estado crítico ou com risco de vida, as directrizes actuais preferem a aplicação precoce de anfotericina B injetável em combinação com itraconazol oral para um tratamento total de até 1 ano.
  • A anfotericina B tem efeitos secundários significativos. É provável que ocorram arrepios, febre e hipotensão durante a primeira perfusão do medicamento. Simultaneamente, o medicamento pode causar dores de cabeça, sintomas gastrointestinais como náuseas e vómitos, perturbações da função hepática e renal, trombocitopenia e hipocalemia. Deve ser monitorizado durante a aplicação.

    • Tratamento cirúrgico

    O tratamento cirúrgico dos pulmões só é utilizado para aqueles que apresentam lesões limitadas na imagiologia ou lesões pulmonares do tipo cavitação em fases avançadas [6, 11]. Não existe consenso sobre se a cirurgia é recomendada nas fases iniciais.

    Prognóstico

    Cura.

    O Pneumocystis carinii tem uma elevada taxa de mortalidade e um mau prognóstico clínico.

    De acordo com a literatura estrangeira, cerca de 42,9% dos doentes acabam por morrer devido a complicações relacionadas [4], especialmente em doentes imunodeprimidos, sobretudo com SIDA, onde a doença pode propagar-se e levar à morte.

    Factores de prognóstico

    O prognóstico está relacionado com a presença de lesões cavitárias e com o estado imunitário do hospedeiro [5].

    Presença de lesões cavitárias

    Neste grupo de doentes com a presença de lesões pulmonares cavitárias, a terapêutica medicamentosa tende a ser ineficaz, considerando-se que tal pode estar relacionado com a baixa biodisponibilidade e concentração plasmática dos antifúngicos orais (especialmente o itraconazol), a penetração inadequada dos antifúngicos na cavidade oral e as áreas periféricas fibróticas na doença avançada, que limitam ainda mais a capacidade do fármaco para atingir o tecido doente.

    Estado imunitário do hospedeiro

    Nos doentes com diabetes mellitus isolada, com uma correção agressiva da glicemia, a sua terapêutica medicamentosa é mais eficaz e o seu prognóstico clínico é promissor. Nos hospedeiros imunodeprimidos, a terapêutica medicamentosa é menos eficaz, com ciclos de tratamento mais longos, pior prognóstico e maior mortalidade.

    Diário

    Gestão diária

  • Prestar atenção ao repouso, evitar traumatismos, frio, constipação e esforço.
  • Evitar o tabaco e o álcool.
  • Praticar exercício físico adequado.
  • Reforçar a alimentação, dieta ligeira e fácil de digerir, aumentar a ingestão de proteínas.
  • Tomar a medicação regularmente durante o tratamento, não reduzir ou parar a medicação por si próprio.

    • Exame de seguimento

  • As radiografias do tórax ou a TAC devem ser repetidas 1-3 meses após a alta hospitalar para verificar a absorção e a dissipação das lesões torácicas.
  • Monitorizar a contagem sanguínea, a função hepática e renal durante o período de medicação e estar alerta para os efeitos secundários da medicação.

    • Prevenção

  • Nas zonas endémicas, os materiais em decomposição e as ervas daninhas contaminadas devem ser queimados para eliminar a fonte de infeção e cortar, tanto quanto possível, a via de transmissão.
  • As pessoas que trabalham no fabrico de papel, na agricultura e na criação de animais devem proteger-se pessoalmente.
  • Tratar ativamente as doenças subjacentes relevantes, como a diabetes e a SIDA, e rever e avaliar rigorosamente o estado de saúde numa base regular;
  • Fazer mais exercício físico para reforçar a imunidade e aumentar a ingestão de proteínas.
    • 参考文献
    [1]
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