O conceito de reparação da hérnia sem tensão foi introduzido pelo médico americano Lichtenstein no American Journal of Surgery em 1989 e tem sido rapidamente aplicado internacionalmente devido às vantagens de rápida recuperação pós-operatória, baixa dor, baixa taxa de recorrência e facilidade de operação do material do adesivo. Em Agosto de 2001, o Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Parede Abdominal da Associação Médica Chinesa convidou especialistas domésticos a desenvolver um programa para o tratamento cirúrgico da hérnia inguinal, hérnia femoral e hérnia incisional abdominal. Após dois anos de implementação, e depois de ouvir vários pareceres e tendo em conta a experiência internacional no desenvolvimento académico, os peritos nacionais relevantes foram novamente convidados a adoptar o projecto revisto de 2003 em Agosto de 2003 com base no primeiro projecto, no projecto revisto seguinte e no projecto final de discussão. As principais diferenças entre este projecto e o projecto de 2001 são as seguintes: (1) o “Protocolos de tratamento cirúrgico para hérnia inguinal, hérnia femoral e hérnia incisional abdominal; são definidos separadamente como “Protocolos de tratamento cirúrgico para hérnia inguinal e hérnia femoral em adultos (projecto revisto de 2003)” e “Protocolos de tratamento cirúrgico para hérnia incisional abdominal (projecto)&rdquo rdquo; (2) ambos os protocolos cirúrgicos fazem recomendações claras sobre o estadiamento da doença e a escrita de nomes de diagnóstico pós-operatório na documentação médica; (3) os pareceres sobre o tratamento da reparação laparoscópica foram acrescentados ao tratamento cirúrgico da hérnia inguinal; (4) três anexos foram acrescentados aos protocolos de tratamento, nomeadamente “ Anexo 1, Introdução ao método cirúrgico de reparação da hérnia inguinal sem tensão (projecto revisto)&rdquo Os três anexos foram acrescentados ao protocolo de tratamento, nomeadamente “Anexo 1, Introdução à reparação da hérnia inguinal sem tensão (revista);&rdquo, “Anexo 2, Breve descrição de vários métodos de reparação de adesivos para hérnia abdominal incisional;&rdquo, “Anexo 3, Materiais de reparação da hérnia actualmente em uso”. As duas opções de tratamento são brevemente descritas em conjunto, como se segue. Hérnia inguinalA formação de uma hérnia inguinal é influenciada por uma variedade de factores, frequentemente relacionados com o aumento da pressão intra-abdominal, para além de factores congénitos. Com excepção das hérnias encarceradas, o diagnóstico baseia-se num inchaço reversível no local comum de início. As hérnias adultas não são auto-cura e a cirurgia é o único tratamento eficaz. a reparação da hérnia inguinal tem uma longa história há mais de 100 anos, com os procedimentos Bassini, McVay, Halsted e Shouldice. Nos últimos 20 anos, a cirurgia de reparação sem tensão tornou-se o principal procedimento para a hérnia inguinal nos países desenvolvidos. Por esta razão, são feitas as seguintes recomendações para o tratamento cirúrgico das hérnias inguinais e femorais. I. Tipagem: A tipagem de hérnias inguinais de acordo com a causa, localização e manifestações clínicas do conteúdo da hérnia facilita a implementação de um programa individualizado de cirurgia da hérnia e ajuda a julgar a eficácia da utilização de diferentes métodos cirúrgicos para diferentes lesões. A hérnia inguinal está dividida em tipos I, II, III e IV de acordo com o tamanho do defeito do anel da hérnia, a firmeza da fáscia abdominal transversal em torno do anel da hérnia e a integridade da parede posterior do canal inguinal. Tipo I: anel de hérnia com defeito ≤1,5 cm (cerca de 1 ponta de dedo), fáscia abdominal transversal em redor do anel da hérnia em tensão, parede posterior do canal inguinal intacta; tipo II: anel de hérnia com defeito diâmetro máximo de 1,5-3,0 cm (cerca de 2 pontas de dedo), fáscia abdominal transversal em redor do anel da hérnia presente mas fina e em tensão reduzida, parede posterior do canal inguinal incompleta; tipo III: anel de hérnia com defeito ≥3,0 cm (mais de 2 dedos), fáscia abdominal transversal em redor do anel da hérnia ou fina e em tensão fáscia ou fina e inerte ou atrofiada, parede posterior do canal inguinal defeituosa; tipo IV: hérnia recorrente. A ausência de membrana tendinosa e tecido muscular entre a borda inferior do arco tendinoso transversus abdominis e a borda superior do ligamento inguinal, ou seja, dentro da metade superior do forame pubococcígeo, é considerada como um defeito estrutural da parede posterior do canal inguinal. 2. formato de documentação: hérnia inguinal (esquerda ou direita) tipo I (ou II, III, IV), ou hérnia inguinal recta (esquerda ou direita) tipo I (ou II, III, IV). A cirurgia moderna da hérnia deve resultar em menos dor, menor tempo de recuperação, menor taxa de recorrência e menos complicações após a reparação, e prevenir a formação de uma nova hérnia na base da virilha sob a área da hérnia primária que foi reparada. O penso sintético deve ser colocado durante a reparação de uma hérnia sem tensão, seguindo os princípios de assepsia rigorosa, hemostasia completa do campo operatório e fixação do penso no local. Na cirurgia de emergência para uma hérnia encarcerada, a utilização de manchas sintéticas não é recomendada se o conteúdo da hérnia já estiver estrangulado. Em crianças com canal inguinal subdesenvolvido, a utilização da técnica do remendo artificial também não é recomendada. Tipo I: alta ligação do saco de hérnia e reparação do anel interno; reparação da hérnia sem tensão plana (procedimento Lichtenstein). Tipo II: reparação de hérnia sem tensão em anel; reparação de hérnia sem tensão em peça plana; na ausência de material de reparação artificial, o procedimento Bassini, o procedimento McVay e o procedimento Shouldice podem ser aplicados como opções. Deve-se ter o cuidado de evitar tensão excessiva durante a sutura. Tipo III: reparação de hérnia anecóica com anel; reparação de hérnia anecóica plana; reparação de hérnia anecóica de duplo remendo; cirurgia de saco visceral gigante reforçado (procedimento Stoppa); na ausência de material de reparação artificial, pode ser considerada a utilização de tecido próprio ou fáscia, mas deve ser acompanhada de medidas de destenção. Tipo IV: reparação de hérnia com anel sem tensão; reparação de hérnia com duplo remendo sem tensão; cirurgia de bursa visceral gigante com reforço de remendo (procedimento Stoppa). Reparação laparoscópica de hérnias inguinais: principalmente para a reparação de hérnias rectilíneas e hiatais, especialmente hérnias bilaterais e hérnias recorrentes. A reparação laparoscópica deve ser utilizada com cautela naqueles que não toleram anestesia geral, têm um historial de cirurgia abdominal inferior e enormes hérnias escrotal completas. Para os procedimentos Bassini, McVay, Halsted e Shouldice, a escolha da aplicação deve ser baseada na experiência do cirurgião, no estado do paciente e no estadiamento. Deve-se ter o cuidado de evitar tensão excessiva durante a sutura. 3. gestão perioperatória: Para além das investigações pré-operatórias de rotina, deve ser prestada atenção à verificação das funções cardíacas, pulmonares e renais e dos níveis de glucose no sangue em doentes idosos. Como os doentes idosos têm frequentemente uma combinação de várias condições médicas, o seu risco deve ser avaliado antes da cirurgia, especialmente em casos de insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica, que devem ser tratados activamente antes da cirurgia. Os doentes com ascite grave devem ser geridos medicamente em primeiro lugar. Os pacientes com próstata alargada, prisão de ventre grave e tosse crónica devem ser tratados adequadamente antes da cirurgia. Dependendo do estado do paciente, é aconselhável a mobilização precoce após a cirurgia, mas recomenda-se o adiamento da cirurgia em casos de grandes defeitos e condições médicas instáveis. Como prótese, é aconselhável usar medicação profiláctica antibacteriana no período perioperatório. Os antibióticos são necessários para pessoas em risco de infecção, tais como infecções respiratórias crónicas, diabetes mellitus, após quimioterapia ou radioterapia e na presença de outras causas imunocomprometedoras. Hérnia femoral Para a hérnia femoral, é necessária uma cirurgia precoce após um diagnóstico definitivo, devido à elevada incidência de impacção. É preferível reparar a hérnia sem tensão com um enchimento do anel de hérnia, com um tampão de malha colocado no anel femoral após a retracção do saco de hérnia, tendo o cuidado de não danificar a veia femoral medial ao fixar o tampão de malha. A utilização de um remendo moldado colocado superficialmente ao tampão da malha já não é utilizada. A escolha de uma abordagem cirúrgica após uma hérnia femoral encarcerada depende da infecção local. A hérnia incisional é uma complicação comum após cirurgia abdominal, com uma incidência de aproximadamente 2% a 11%. O seu desenvolvimento está frequentemente associado a infecção incisional, negligência cirúrgica, aumento da pressão intra-abdominal e outros factores sistémicos tais como desnutrição, icterícia, obesidade e uso de hormonas esteróides. O diagnóstico de uma hérnia incisional típica é fácil, com o ultra-som e a TC ajudando a estabelecer o diagnóstico e a compreender a dimensão do defeito. A hérnia incisional de cirurgia abdominal não cicatriza espontaneamente e todas requerem tratamento cirúrgico.