[Resumo].
O hipoparatiroidismo é uma das complicações mais importantes após a cirurgia à tiróide. A incidência de hipoparatiroidismo (hipocalcemia) causada pela cirurgia da tiróide é relatada como sendo de 1% a 32% em casa e no estrangeiro. O hipoparatiroidismo pode causar hipocalcemia, cujas manifestações clínicas são principalmente alterações tais como dormência dos cantos da boca, contracções das mãos e pés, dores musculares e fraqueza muscular, contracções faciais, vertigens, irritabilidade, laringoespasmo, dores no peito e arritmias cardíacas. Existe um risco de hipoparatiroidismo permanente se menos de duas glândulas paratiróides forem preservadas in situ intra-operativamente. Por conseguinte, é particularmente importante proteger as glândulas paratiróides e o seu fornecimento de sangue durante a cirurgia à tiróide. O hipoparatiroidismo pós-operatório pode ser classificado como temporário ou permanente, sendo a linha divisória geral de seis meses pós-operatórios, principalmente com base na necessidade de terapia de suplementação de cálcio para sintomas de hipocalcemia pós-operatória, em vez dos níveis de cálcio no sangue.
Análise das causas]
1. factores pré-operatórios: A incidência de hipoparatiroidismo é significativamente mais elevada naqueles que reoperaram na glândula tiróide do que na operação inicial. O nível anatómico não é claro durante a reoperação, as aderências são graves, a hemorragia é fácil durante a cirurgia, a cirurgia é difícil, e as glândulas paratiróides são facilmente danificadas ou cortadas incorrectamente. A própria paciente já é deficiente em cálcio por outras razões, tais como a deficiência fisiológica de cálcio nas mulheres após a menopausa.
2. factores cirúrgicos.
(1) As glândulas paratiróides que são erradamente cortadas estão localizadas dentro do parênquima da glândula tiróide.
(2) Incapacidade de distinguir as glândulas paratiróides e de as remover erroneamente como gordura ou gânglios linfáticos juntamente com a glândula tiróide.
(3) Reconhecimento das glândulas paratiróides mas incapacidade de preservar o seu fornecimento de sangue.
(4) Contusão das glândulas paratiróides por pinçagem ou sutura durante a hemostasia.
(5) Ligação do tronco principal da artéria tiróide inferior (que é responsável por 80% do fornecimento de sangue às glândulas paratiróides). A cirurgia convencional da tiróide advoga a ligação do tronco principal da artéria tiróide inferior ao aspecto lateral da glândula tiróide, o que pode facilmente levar ao hipoparatiroidismo do fornecimento da artéria tiróide inferior.
(6) No caso de cancro bilateral da tiróide, os gânglios linfáticos da região central devem ser eliminados bilateralmente e as glândulas paratiróides dos pólos inferiores devem ser eliminadas em conjunto.
(7) Não utilizar um dispositivo de aspiração para aspirar directamente na zona cirúrgica durante a hemostasia intra-operatória ou irrigação para evitar a aspiração das glândulas paratiróides.
3) Factores pós-operatórios: A deterioração permanente da função paratiróide pode ocorrer após a radioterapia interna 131I para o cancro da tiróide pós-operatório, provavelmente devido a danos nas glândulas paratiróides pela radiação da 131I.
Medidas preventivas]
1. a identificação intra-operatória das glândulas paratiróides deve ser reforçada: o número e a localização das glândulas paratiróides são altamente variáveis. O número de glândulas paratiróides é geralmente de 2 pares de glândulas paratiróides superiores e inferiores, com um total de 4 glândulas, na sua maioria localizadas entre os envelopes verdadeiro e falso no lado dorsal da glândula tiróide. As glândulas paratiróides superiores são relativamente constantes na posição, enquanto as glândulas paratiróides inferiores são altamente variáveis na posição. Cada glândula paratiróide é alimentada por uma artéria paratiróide separada. A maior parte das artérias paratiróides superiores provêm dos ramos superiores da artéria paratiróide inferior, enquanto que as artérias paratiróides inferiores provêm dos ramos dos pólos inferiores. A dissociação cuidadosa da superfície do peritoneu da tiróide permite que as glândulas paratiróides sejam preservadas juntamente com o fornecimento de sangue. As glândulas paratiróides têm uma cor amarelo-terra em comparação com a gordura, com arestas ligeiramente afiadas e uma forma achatada, e uma rede de pequenos vasos sanguíneos visíveis na superfície. Algumas das glândulas paratiróides podem ser escondidas na gordura e devem ser distinguidas.
2. as glândulas paratiróides devem ser protegidas in situ intraoperativamente sempre que possível. embora o autotransplante paratiróide seja eficaz, muitas vezes não restaura totalmente a sua função normal.
Passos e dicas]
As glândulas paratiróides superiores estão localizadas de forma mais consistente na junção do terço superior e médio do lobo paratiróide dorsal. Todo o tecido adiposo extraperitoneal e tecido conjuntivo solto devem ser libertados imediatamente dorsal para o pólo superior da glândula tiróide para proteger eficazmente as glândulas paratiróides superiores.
A localização da glândula paratiróide inferior é mais variável e situa-se normalmente perto dos ramos da artéria tiróide inferior. Os ramos da artéria inferior podem ser ligados estreitamente ao peritoneu da glândula tiróide, e o tecido adiposo pode ser removido em conjunto.
Se as glândulas paratiróides não puderem ser excluídas, uma parte do espécime pode ser retirada e enviada para patologia congelada. Uma vez confirmadas as glândulas paratiróides, estas são imediatamente cortadas em fatias finas e implantadas no músculo esternocleidomastóideo ou sob a pele do antebraço.
4. ao limpar bilateralmente a região central, as glândulas paratiróides do lado com pequenas lesões ou poucas metástases dos gânglios linfáticos devem ser preservadas tanto quanto possível. Mesmo as glândulas paratiróides dos polos inferiores devem ser cuidadosamente identificadas. Se identificadas, as glândulas paratiróides podem ser preservadas juntamente com o seu fornecimento de sangue, o que pode efectivamente reduzir a ocorrência de deficiência de cálcio no pós-operatório.
[Pontos a observar após tratamento].
As convulsões histéricas após a cirurgia da tiróide são facilmente mal diagnosticadas como lesões da glândula paratiróide, observadas sobretudo em mulheres jovens conhecedoras, ansiosas e nervosas em relação à cirurgia, e caracterizam-se pelo início precoce de convulsões do pé direito, cálcio sérico normal, fósforo e PTH, suplementação intravenosa ineficaz de cálcio, e sugestão psicológica eficaz e terapia de sedação.
2. baixo teor de cálcio após cirurgia da tiróide também pode ser causado por outros factores, tais como hemodiluição, libertação de calcitonina, síndrome de “inanição óssea”, etc. Não é necessariamente devido a danos da paratiróide.
Se o fósforo sanguíneo for progressivamente elevado e o cálcio for persistentemente baixo, o hipoparatiroidismo é frequentemente indicado.
A suplementação de cálcio depende da presença de hipocalcemia ou iões de cálcio séricos inferiores a 2,1 mmol/L. A suplementação oral de cálcio pode ser dada em primeiro lugar. Se o paciente estiver gravemente hipocalcémico ou tiver um ião sérico de cálcio inferior a 1,8 mmol/L, o gluconato de cálcio intravenoso pode ser administrado em doses variáveis para aliviar os sintomas de hipocalcemia. O hipoparatiroidismo temporário recupera geralmente gradualmente 4 a 6 semanas após a cirurgia.
5. para pacientes com cancro bilateral da tiróide submetidos a uma desobstrução bilateral da região central, pode ser administrado suplemento intravenoso de cálcio (geralmente 20 ml de 10% de gluconato de cálcio) na noite do dia da cirurgia, e podem ser administrados suplementos intravenosos e orais de cálcio simultaneamente a partir do primeiro dia após a cirurgia. Tempo de hospitalização.
6. a terapia do cálcio após hipoparatiroidismo permanente durante >6 meses requer uma suplementação de cálcio e vitamina D3 a longo prazo, e uma suplementação intravenosa regular de cálcio, se necessário.