Avaliar os efeitos clínicos da condensação extensa da retina combinada com a infiltração da mitomicina C e a trabeculectomia no tratamento do glaucoma neovascular. Métodos Trinta e cinco casos de glaucoma neovascular foram tratados com condensação extensiva da retina combinada com infiltração de mitomicina C e trabeculectomia. Resultados: 6 meses após a cirurgia, a PIO foi controlada em 33 casos com 1 operação e 2 casos com 2 operações. 35 olhos mostraram regressão da íris e neovascularização trabecular. 12 casos mostraram melhoria da acuidade visual em 2 linhas após a cirurgia. Conclusão A condensação extensa da retina combinada com a infiltração de mitomicina C + trabeculectomia para glaucoma neovascular pode controlar eficazmente a PIO e preservar a função visual residual e a forma ocular.
O glaucoma neovascular é um glaucoma refractário secundário à doença isquémica da retina, como a oclusão da veia retiniana, retinopatia diabética ou doença inflamatória, e caracteriza-se clinicamente pela neovascularização da íris e trabéculas. No nosso hospital, os pacientes com glaucoma neovascular têm sido tratados com condensação extensa da retina + infiltração de mitomicina C + abordagem cirúrgica de trabeculectomia, após o que os pacientes têm experimentado alívio da dor e resultado positivo, que é relatado abaixo.
Materiais e métodos
1. dados
O nosso hospital admitiu 35 pacientes com glaucoma neovascular entre Junho de 2000 e Maio de 2003, 35 olhos, incluindo 15 homens e 20 mulheres, com idades compreendidas entre os 25-68 anos, com uma média de 41 anos de idade. Houve 17 casos de obstrução isquémica da retina, 11 casos de retinopatia diabética proliferativa, 3 casos de veinite retiniana peripapilar, 2 casos de uveíte e 2 casos de outras causas desconhecidas. Foram observadas fases iniciais e progressivas em 10 casos e fases tardias e absolutas em 25 casos. Havia 15 casos com neovascularização extensa na superfície da íris e 14 casos com neovascularização no ângulo atrial. a pressão intra-ocular pré-operatória variou entre 35-89 mmHg, com uma média de 65 mmHg. a acuidade visual não era perceptível à luz – manual/para a frente do olho.
2.Surgical método
(1) Corte circularmente a conjuntiva bulbar ao longo do limbo da córnea, separe 4 músculos rectos, 1-0 seda rosqueada sob os 4 músculos rectos para tracção; usando uma cabeça de congelação de 2mm de diâmetro, condense desde o ponto final dos músculos rectos (12mm atrás do limbo da córnea) até ao equador por ordem (18mm atrás do limbo da córnea), 4 filas no total, 4, 3, 2, 1 pontos por quadrante por fila da frente para trás respectivamente, 10 pontos no total, cada ponto durante cerca de 10 segundos, temperatura de congelação -60 — 80 graus, com os pontos fundidos uns aos outros.
(2) Uma aba rectangular escleral de 5w4mm de tamanho, 1/2-1/3 de espessura escleral é feita acima.
(3) Uma mitomicina C infiltrada de 0,02% (2mg/10ml) é colocada sob a aba conjuntiva de bulbar e a aba escleral e o leito escleral no quadrante nasal superior durante 5 minutos e 100ml de soro fisiológico é lavado.
(4) Drenagem vítrea/ perfuração da câmara superior e drenagem para reduzir a PIO antes da abertura do olho, oclusão do trabéculo 1,5w2mm e excisão da raiz da íris após o cautério térmico.
(5) Tratamento pós-operatório com 0,007% (2mg/30ml) de solução oftálmica mitomicina C, dilatação contínua da pupila, injecção pós-hemisférica de prednisolona 0,5ml anti-inflamatória, e massagem ocular.
Resultados
1, formação de câmara anterior pós-operatória: 4 casos de porta de filtração foram obstruídos pela membrana fibrosa neovascular, houve um pequeno coágulo sanguíneo, no segundo dia a câmara anterior era extremamente rasa, 1/2 TCT no eixo médio, dada a pressão local dos dedos, pressão nos dois olhos, 20% de sedação de manitol, a câmara anterior do paciente recuperou, no quarto dia a câmara anterior recuperou para 2CT, sem qualquer exsudação e outras reacções.
2, Vesículas de filtração: 12 casos de tipo I, 11 casos de tipo II e 12 casos de tipo III de acordo com a dactilografia de Kronfeld.
3. regressão do sangue novo na superfície da íris: 30 casos tiveram regressão de sangue novo na superfície da íris no prazo de 1 semana, e todos os 35 casos tiveram regressão de sangue novo na superfície da íris em 14 dias.
4. PIO pós-operatória e acuidade visual: a PIO diminuiu para o intervalo normal de 10-21 mmHg em 33 casos. 2 casos com PIO pós-operatória superior a 30 mmHg foram submetidos a 2 operações após 1 mês, e comprimidos de algodão infiltrado com mitomicina C foram colocados debaixo da cápsula conjuntiva e da aba escleral. 12 casos melhoraram a sua acuidade visual em 2 linhas.
5) Complicações: 4 casos de descolamento coróide e câmara anterior pouco profunda, recuperados após 2 operações.
Discussão
O glaucoma neovascular é um glaucoma refractário secundário a doenças isquémicas da retina, tais como obstrução da veia retiniana, retinopatia diabética ou inflamação. A formação de novos vasos sanguíneos e membranas de tecido conjuntivo na superfície da íris e no ângulo anterior da câmara faz com que a íris e a malha trabecular na periferia adiram firmemente, perturbando a estrutura normal do ângulo da câmara e levando a uma drenagem deficiente ou ao deslocamento anterior do diafragma cristalino da íris e ao fecho do ângulo da câmara, causando um aumento da pressão intra-ocular, congestão ocular e dores fortes. É uma forma de glaucoma refractário. A retinopatia diabética é mais frequentemente bilateral.
É uma doença difícil de tratar e a maioria dos casos tem um mau prognóstico. Os medicamentos clínicos, normalmente beta-bloqueadores tópicos e paralisantes ciliares, podem aliviar os sintomas mas são difíceis de controlar. A fotocoagulação precoce da retina é eficaz, mas a coagulação extensiva da retina pode degenerar a neovascularização dos olhos com opacidades da córnea, lentes ou vítreas que impedem a fotocoagulação da retina. A isquemia retinal e a não perfusão capilar, bem como a produção de factores de neovascularização, são as causas fundamentais da neovascularização da íris. A condensação extensa da retina destrói um grande número de mitocôndrias nas células fotorreceptoras, que consomem muito oxigénio, e substitui-as por tecido colagénio, que consome muito pouco oxigénio, melhorando assim a hipoxia da retina e aumentando a tensão de oxigénio dos capilares coroidais, difundindo-se para as camadas internas da retina, resultando na vasoconstrição da retina e na redução do fluxo sanguíneo, reduzindo a fuga vascular e diminuindo a incidência de neovascularização. A hipoxia pós-operatória nos tecidos intra-oculares é melhorada, resultando numa redução da neovascularização da íris do ângulo atrial e numa redução da PIO. Este procedimento difere da condensação ciliar, que se destina a perturbar a função de produção aquosa atrial do corpo ciliar. Devido ao seu volume variável, os danos ciliares são elevados e a hipertensão reactiva pós-operatória, a uveíte severa e, eventualmente, a atrofia ocular ou a PIO descontrolada ocorrem frequentemente.
Na cirurgia de filtração de rotina, o ângulo atrial é fechado e há uma grande quantidade de neovascularização, o que torna muito fácil a hemorragia intra-operatória. Pode ocorrer obstrução pós-operatória da porta de filtração pela membrana fibrosa neovascular, pelo que a hemostasia intra-operatória deve ser adequada, especialmente nos dois cantos da aba escleral, para evitar o fluxo de sangue para a câmara anterior. Os pacientes com pressão intra-ocular persistentemente elevada devem ter uma incisão na borda anterior da aba escleral, primeiro 1 mm, para libertar lentamente o fluido atrial, e uma aba escleral deve ser utilizada para cobrir o lábio posterior para controlar o fluxo de fluido atrial. A drenagem vítrea também é possível para reduzir a pressão da câmara posterior e prevenir a protrusão vítrea. O uso intra-operatório de mitomicina C pode inibir a proliferação de fibroblastos, reduzir a proliferação de cicatrizes, prevenir aderências e melhorar a taxa de sucesso da cirurgia.