Descrição geral.
A criptococose pulmonar é uma doença fúngica visceral subaguda ou crónica causada por uma infeção por um novo criptococo (levedura revestida por uma cápsula). Afecta principalmente os pulmões e o sistema nervoso central, mas pode também invadir os ossos, a pele, as membranas mucosas e outros órgãos. A infeção por este fungo provoca apenas uma resposta inflamatória ligeira. A formação de granulomas nos pulmões é limitada ou extensa, a necrose e a cavitação são raras, e a calcificação e o aumento dos gânglios linfáticos hilares são extremamente raros. Podem também formar-se pequenos nódulos na subpleura. O criptococo pode produzir lesões na parte da massa cinzenta da secção coronal do cérebro, o que pode causar meningoencefalite. Nas fases iniciais da infeção criptocócica dos pulmões, a maioria dos doentes pode ser assintomática; alguns doentes apresentam febre baixa, tosse ligeira, tosse com expetoração mucosa e, ocasionalmente, sinais de pleurisia. A infeção criptocócica em doentes com SIDA é frequentemente muito disseminada. A síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS) pode ocorrer em doentes com compromisso imunitário grave.
Etiologia
O imunocomprometimento é um importante fator desencadeante da patogénese criptocócica. O Cryptococcus é inalado através do trato respiratório e, sob a influência de concentrações de dióxido de carbono, forma uma camada protetora de cápsulas de polissacarídeos para antagonizar os mecanismos de defesa do hospedeiro. Os focos iniciais de infeção formam-se no tecido pulmonar, provocando o aumento dos gânglios linfáticos hilares, e podem também formar-se pequenos nódulos sob a pleura, semelhantes à infeção por Mycobacterium tuberculosis.
O novo criptococo tem uma afinidade pelas meninges e pelo parênquima cerebral, sendo o sistema nervoso central o local mais comum de envolvimento; outros locais raros de invasão são a pele, os ossos, a próstata, o fígado, o coração e os olhos. A resposta caraterística é uma reação inflamatória ligeira. As lesões avançadas são granulomas com ocasional necrose caseosa e formação de cavidades nos pulmões. O organismo entra normalmente no corpo através do trato respiratório. O primeiro local de infeção são os pulmões.
Em doentes com excesso de trabalho ou doentes crónicos com imunodeficiência (por exemplo, neoplasia maligna avançada, leucemia, tratamento prolongado com doses elevadas de hormonas, antibióticos de largo espetro e medicamentos anticancerígenos), o fungo forma focos nos pulmões após inalação, espalha-se pelo corpo através da corrente sanguínea e, na maioria das vezes, invade o sistema nervoso central.
Sintomas
Na fase inicial da infeção criptocócica nos pulmões, a maioria dos doentes é assintomática, embora alguns possam apresentar febre baixa, tosse ligeira, tosse com expetoração mucosa e, ocasionalmente, sintomas de pleurisia. A infeção criptocócica está frequentemente muito disseminada entre os doentes com SIDA. Em doentes com uma função imunitária gravemente comprometida, pode ocorrer a síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA). Nos últimos anos, em doentes com infeção por VIH (HIV) coexistente, tornou-se mais comum um infiltrado intersticial frio semelhante à infeção por Pneumocystis carinii. As radiografias são mais atípicas porque a infeção criptocócica dos pulmões pode recidivar com outros processos de doença nos pulmões.
Exame
1. exames laboratoriais
A contagem de leucócitos no sangue e os neutrófilos estão ligeira e moderadamente elevados, podendo haver anemia nas fases intermédias e tardias. Pode haver anemia nas fases intermédia e avançada e a velocidade de sedimentação do sangue pode estar aumentada.
2. Outros exames auxiliares
As manifestações radiológicas são diversas, com os casos ligeiros a mostrarem apenas uma textura aumentada ou sombras nodulares isoladas na parte inferior de ambos os pulmões, e ocasionalmente formação de cavidades. A inflamação intersticial aguda manifesta-se como infiltração difusa ou focos semelhantes a milho. Em doentes com infeção concomitante por VIH, a apresentação mais comum assemelha-se aos infiltrados intersticiais da infeção por Pneumocystis carinii. Uma vez que a infeção criptocócica dos pulmões pode recorrer a outros processos de doença nos pulmões, não existem características típicas na radiografia.
Diagnóstico
A criptococose dos pulmões pode estar presente isoladamente ou em conjunto com criptococose noutros locais. Cerca de 1/3 dos doentes são assintomáticos e são frequentemente detectados na radiografia do tórax, sendo por vezes erradamente diagnosticados como cancro do pulmão. A maioria dos doentes pode apresentar tosse ligeira, expetoração com uma pequena quantidade de muco ou sangue, dor no peito, febre baixa, fadiga e perda de peso. Alguns doentes apresentam pneumonia aguda, ocasionalmente com dor torácica ou sinais de lesões pulmonares sólidas e derrame pleural. Quando complicada com meningite cerebrospinal, os sintomas são óbvios e graves. Os sintomas e sinais de meningoencefalite podem ser observados em doentes com febre moderada, ocasionalmente até 40°C. A radiografia mostra que as lesões são mais comuns nos pulmões médios e inferiores bilateralmente, ou unilateralmente ou confinadas a um lobo dos pulmões.
Diagnóstico diferencial
1. Tuberculose
A tuberculose é causada pela infeção por tuberculose. Os focos encontram-se sobretudo em adultos, acima e abaixo da clavícula, escamosos ou floculentos, com bordos indistintos, podendo ser focos necróticos caseosos, que se transformam em pneumonia caseosa (tuberculosa), e os focos necróticos são envoltos em fibras, formando bolas tuberculosas.
2) Cancro do pulmão primário ou metastático
O cancro do pulmão é um tumor maligno comum e a sua incidência e taxa de mortalidade estão a aumentar. O diagnóstico precoce do cancro do pulmão é uma forma eficaz de melhorar a eficácia terapêutica. A imagiologia e o exame citológico esfoliativo da expetoração podem ajudar a diferenciar os dois tipos de cancro.
Tratamento
Os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) que apresentam parasitismo criptocócico isolado devem ser seguidos regularmente na ausência de evidência de invasão pulmonar. Os doentes com invasão do parênquima pulmonar na radiografia torácica e isolamento de novos criptococos na cultura de secreções respiratórias devem ser tratados agressivamente para evitar a disseminação hematogénica. A terapêutica sistémica deve ser iniciada muito cedo nos doentes imunocomprometidos, mesmo que o líquido cefalorraquidiano seja negativo, devido ao elevado risco de disseminação pulmonar para o sistema nervoso central. O medicamento de eleição é a anfotericina B.
A infeção por Cryptococcus neoformans ocorre em 7% dos doentes com SIDA e deve ser tratada com terapêutica antifúngica. A anfotericina B e a flucitosina (5-fluorocitosina) devem ser utilizadas em combinação.
As pessoas com evidência de infeção criptocócica e sintomas clínicos ligeiros podem ser tratadas com fluconazol ou itraconazol por via oral. O tratamento farmacológico é eficaz na grande maioria dos doentes. A ressecção completa de nódulos ou massas criptocócicas nos pulmões para controlar a infeção não é possível na maioria dos casos, exceto em alguns indivíduos com um único nódulo, para os quais o tratamento cirúrgico é eficaz. Num pequeno número de doentes, é necessária assistência de drenagem devido a derrame pleural.
Prognóstico
O agente patogénico pode também invadir o sistema nervoso central e tem uma afinidade pelas meninges e tecido cerebral; por isso, 80% das infecções cerebrais por criptococose são fatais.
Perguntas que podem preocupar o doente
Existe uma cura para a criptococose pulmonar?
É possível curar a criptococose pulmonar, mas as hipóteses de cura estão relacionadas com a gravidade da doença e a resposta ao tratamento.
A criptococose pulmonar é causada por uma infeção criptocócica e é uma doença infecciosa relativamente comum do sistema respiratório. Se a infeção for ligeira, é possível curá-la se for tratada rapidamente e se o criptococo não tiver infetado o sistema nervoso central.
Se a doença evoluir rapidamente, for mais grave e não for tratada atempadamente, para além da invasão dos pulmões, pode também invadir outras partes do corpo, o que resulta num tratamento deficiente e numa diminuição significativa da taxa de cura, que fica então muito reduzida.
Para além disso, está também relacionada com a idade do doente, a sua própria condição física e o facto de ter ou não doenças subjacentes. Se for diagnosticada criptococose pulmonar, recomenda-se um tratamento precoce e normalizado para minimizar os atrasos.