A incontinência urinária de esforço é uma condição comum, ocorrendo na maioria das vezes nas mulheres. A incontinência de esforço é definida pela International Continence Control Association como um aumento súbito da pressão abdominal resultando num fluxo involuntário de urina, não causado pela pressão contrátil dos músculos detrusores ou pela pressão de tensão da parede da bexiga sobre a urina. Caracteriza-se por um aumento súbito da pressão abdominal sem perda de urina em estado normal e por um fluxo espontâneo de urina. Embora não seja uma condição de risco de vida, tem um sério impacto na qualidade de vida e na saúde física e mental dos pacientes. Por conseguinte, a prevenção e tratamento activo da incontinência urinária é uma prioridade urgente para a saúde da mulher. As características clínicas e os novos desenvolvimentos na gestão dos SUI são analisados a seguir.
A patogénese exacta da IUE não é bem compreendida, mas está associada a resistência uretral reduzida, pressão uretrobular alterada, anatomia anormal da uretra bexiga e danos nos tecidos de suporte do pavimento pélvico. Nos últimos anos, têm sido propostas novas teorias, que se resumem a seguir.
1. 1 A teoria do pavimento pélvico integral, proposta por Petros e Ulmsten em 1990, baseia-se na ideia de que o mecanismo de fecho uretral ocorre de três maneiras: o músculo pubococcígeo anterior segura a parede vaginal anterior para comprimir a uretra; o colo vesical é fechado por uma contracção vaginal para trás e para baixo; e a placa anal do pavimento pélvico fecha o colo vesical puxando para cima numa “estrutura de rede” sob o seu próprio controlo. Defeitos na parede vaginal anterior resultam na dissipação destas forças e na manutenção ineficaz da pressão uretral fechada durante o aumento da pressão abdominal, resultando em incontinência de stress.
A teoria da rede, desenvolvida por Delancey em 1994, sugere que a manutenção da pressão uretral fechada depende da transmissão eficaz da pressão ao longo da fáscia púbica e das estruturas de suporte (rede) da parede vaginal anterior ao colo vesical e à uretra proximal, sendo a placa do elevador um componente importante na estabilização desta estrutura. Se esta estrutura de suporte for perturbada, a compressão vaginal da uretra é enfraquecida e ocorre incontinência de esforço.
1. 3 Hipermobilidade uretral Esta teoria sugere que a fraqueza do tecido do pavimento pélvico devido a lesão do nascimento ou envelhecimento faz com que a uretra proximal desça para uma posição mais baixa e isolada. Quando a pressão abdominal aumenta, a pressão não é transmitida igualmente à bexiga e à uretra proximal, mas mais à bexiga, fazendo com que a pressão na bexiga exceda a pressão uretral fechada, resultando em incontinência de esforço.
As lesões do nervo púbico, que inervam o esfíncter uretral externo, podem levar à perturbação da inervação e função da uretra, resultando numa diminuição da resistência uretral e incontinência urinária de esforço. Estudos com animais têm demonstrado uma relação causal directa entre lesão do nervo púbico e sintomas de incontinência de stress. No entanto, não existe uma hipótese amplamente aceite quanto à patogénese da LMI.
Muitos estudos relataram factores de risco tais como idade, sexo, parto, cirurgia ginecológica, obesidade, história familiar e grave prolapso de órgãos pélvicos. A incidência da incontinência urinária tende a aumentar com a idade. A relação entre a idade e a incontinência de esforço é multifactorial, com o envelhecimento a levar ao relaxamento progressivo dos músculos do pavimento pélvico e a uma redução gradual do número de músculos transversais na parede uretral, especialmente após a menopausa. As mulheres são mais susceptíveis de sofrer de incontinência urinária do que os homens.
A relação entre o parto e a incontinência de esforço caracteriza-se por danos temporários nos músculos do pavimento pélvico, uretra e nervos periféricos, com uma incidência particularmente elevada de incontinência de esforço em nascimentos múltiplos. Os danos nos músculos do pavimento pélvico podem levar à incontinência de esforço ou exacerbar os sintomas existentes. Os danos nos nervos do pavimento pélvico não só prejudicam o controlo urinário da uretra, como também podem levar a dificuldades na micção devido a fraqueza dos músculos que forçam a bexiga.
O impacto da obesidade no controlo urinário deve-se principalmente ao aumento crónico da pressão abdominal causada pela obesidade, que prejudica a função do pavimento pélvico e dos seus ligamentos de suporte e eventualmente leva a um deslocamento significativo para baixo da uretra atrás do colo da bexiga e à incontinência urinária de esforço.
Foi demonstrado que a incidência da incontinência de stress é significativamente mais elevada em pessoas com um historial familiar de incontinência de stress, e que este efeito pode ser poligénico, enquanto os factores adquiridos também desempenham um papel importante no desenvolvimento da incontinência de stress. O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é uma consequência adversa de estruturas de suporte do pavimento pélvico defeituosas, danificadas e disfuncionais e está também fortemente associado à incontinência de esforço. Está também estreitamente relacionado com a incontinência urinária de esforço. 50% dos doentes com IUE e 80% dos doentes com IUE têm IUE. O desbaste das fibras musculares lisas, a desorganização dos tecidos de suporte do pavimento pélvico, a fibrose do tecido conjuntivo e a atrofia das fibras musculares em doentes com IUE e POP podem estar associados ao seu desenvolvimento.
3. classificação e dactilografia
3. 1 SUI é classificado em 3 graus de acordo com os sintomas
Grau I, onde ocorrem fugas com aumento da pressão abdominal, tais como tosse, espirros e gargalhadas;
Grau II, as fugas ocorrem com movimentos bruscos, caminhadas rápidas e saltos;
Grau III, fuga persistente durante a permanência.
3. 2 A fim de compreender melhor a patogénese e a progressão da incontinência de stress, são brevemente descritas as duas tipologias seguintes.
A uretra posterior do colo vesical é fechada em repouso na urodinâmica imagiológica e situa-se na borda inferior da sínfise púbica ou acima dela. A uretra posterior do colo da bexiga move-se para baixo e abre-se sob stress.
Tipo I: O colo da bexiga está fechado em repouso e está localizado na borda inferior da sínfise púbica ou acima dela. A uretra posterior do colo da bexiga está aberta e deslocada de forma inferior sob stress, mas menos de 2 cm. não há ou há apenas uma ligeira protuberância da bexiga.
Tipo IIa: O pescoço da bexiga é fechado acima da borda inferior da sínfise púbica durante a fase de repouso do detrusor e abre sob stress. A incontinência urinária é evidente com o aumento da pressão abdominal.
Tipo IIb: O pescoço da bexiga está fechado em repouso e encontra-se abaixo da borda inferior da sínfise púbica. Tipo III: A uretra está aberta atrás do colo vesical durante a fase de repouso do detrusor e a uretra proximal perde o controlo da micção. A incontinência é evidente com um ligeiro aumento da pressão abdominal ou apenas por gravidade.
Os dois principais mecanismos da IUE são a incontinência urinária de esforço e a incontinência urinária de esforço com ausência do esfíncter uretral, com base na subluxação excessiva do colo uretral posterior e falha ou ausência do esfíncter uretral devido ao pavimento pélvico e à frouxidão ligamentar de suporte. Esta classificação tem sido importante na selecção de procedimentos clínicos, sendo os primeiros realizados principalmente para restaurar o nível anatómico da uretra do colo vesical posterior, como a suspensão de Burch, e os segundos realizados por suspensão suburetral, injecção de enxerto submucoso do colo vesical ou esfíncter uretral artificial. No entanto, actualmente, a suspensão suburetral média transvaginal é igualmente eficaz em ambos os casos, tornando o significado clínico desta encenação cada vez mais ambíguo.
O SUI ocorre normalmente na presença de aumento da pressão abdominal (por exemplo, tosse, espirros, riso ou segurar um objecto pesado) e não é acompanhado por sintomas de frequência e urgência urinária (síndrome da bexiga hiperactiva). O diagnóstico baseia-se na história, exame físico (exame do pavimento pélvico, exame vaginal, exame abdominal, exame neurológico) e investigações especiais (cartão urinário 24h, teste de bloco, teste de provocação SUI, teste de elevação do colo vesical, teste de esfregaço, cistouretrografia, urodinâmica, cistoscopia) bem como avaliação urodinâmica (taxa de fluxo urinário, medição de urina residual, avaliação da função uretral, avaliação da função muscular forçante da bexiga). A avaliação da avaliação urodinâmica (taxa de fluxo urinário, medição de urina residual, função uretral, função muscular da bexiga).
Em princípio, o tratamento não cirúrgico da incontinência de esforço ligeira a moderada baseia-se em exercícios comportamentais, físicos, exercícios para o pavimento pélvico, biofeedback pélvico e medicação; o tratamento cirúrgico da incontinência de esforço moderada a grave baseia-se numa variedade de métodos, que podem ser agrupados em três categorias: reparação da parede vaginal anterior, suspensão retropúbica da bexiga e banda de suspensão.
5. 1 Tratamento não cirúrgico
5. 1. 1 A fisioterapia inclui a estimulação eléctrica do pavimento pélvico, acupunctura e terapia magnética, da qual a estimulação eléctrica do pavimento pélvico foi introduzida em 1963 e só foi utilizada clinicamente em grande número nos anos 80.
5. 1. 2 O exercício do pavimento pélvico, também conhecido como exercício de Kegel, foi introduzido por Arnold Kegel em 1948 e é o método não cirúrgico mais tradicional de contracção voluntária dos músculos do pavimento pélvico, principalmente o rapphe anal para reforçar o controlo urinário e os músculos do pavimento pélvico. O treino muscular do pavimento pélvico assistido por Biofeedback-assisted floor muscle surgiu como uma forma de fornecer feedback sobre a actividade muscular normal e anormal do pavimento pélvico com sinais sonoros ou visuais simulados, permitindo exercícios correctos e mais eficazes para o pavimento pélvico. Os dispositivos comummente utilizados incluem balões de pressão vaginal e rectal e dispositivos de electromiografia vaginal e rectal.
5. 1. 3 Medicamentos
(1) Estrogénio: O mecanismo é estimular o crescimento do epitélio uretral; aumentar o fornecimento de sangue ao plexo submucoso da uretra; afectar a função do tecido conjuntivo parauretral da bexiga; e mais importante ainda, aumentar o tom das estruturas de suporte do pavimento pélvico. Utilizado em pacientes que não são candidatos a cirurgia ou que têm incontinência de stress ligeira;
(2) Simpáticos agonistas alfa: Estes são utilizados nos receptores alfa-1 adrenérgicos do nervo motor perineal para estimular a contracção dos músculos lisos da uretra e do colo vesical, aumentando a resistência da saída uretral e melhorando o controlo urinário em doentes com IUE ligeira a moderada. O cloridrato de midodrina é comummente utilizado;
(3) Inibidores de reabsorção da norepinefrina: Foi relatado um novo medicamento, a Duloxetina. O seu mecanismo de acção é tratar a incontinência urinária estimulando selectivamente os nervos que inervam o esfíncter uretral para aumentar a pressão de fecho uretral;
(4) o hidrogel de poliacrilamida (PAHG), uma nova injecção transuretral, foi utilizado para tratar 17 pacientes (com 3584 anos de idade) com incontinência urinária de esforço e 8 pacientes (com 3584 anos de idade) com incontinência urinária mista de 2001 a 2003. Os resultados do acompanhamento mostraram que o PAHG foi eficaz no tratamento do SUI, mas são necessárias mais observações e acumulação de mais amostras a longo prazo.
5. 2 Tratamento cirúrgico
5.2.1 A reparação da parede vaginal anterior foi desenvolvida a partir do procedimento de sutura da parede vaginal anterior de Kelly (1913). O procedimento baseia-se na hipótese de que a fáscia do pavimento pélvico entre a bexiga e a uretra é danificada ou enfraquecida devido a um enfraquecimento do suporte vesicouretral. Ao aumentar a acção da parede posterior da vesicouretra, o diâmetro interno da uretra é reduzido e, em alguns casos, o colo vesical é ligeiramente levantado para fins terapêuticos. Os resultados anatómicos e clínicos deste procedimento são fracos, com uma taxa de cura de aproximadamente 30% a 1 ano e diminuindo ao longo do tempo. A taxa de recorrência de Kelly deve-se à perda da dobra uretral e ao achatamento da uretra após reparação da parede vaginal anterior, uma alteração anatómica que pode levar à incontinência. Este procedimento é actualmente utilizado apenas em doentes com protuberância de órgãos pélvicos e incontinência de stress ligeiro.
Existem vários procedimentos diferentes, incluindo as abordagens transabdominal e “costura”. As suspensões transabdominais da bexiga púbica posterior incluem o Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) e o procedimento Burch. O método “ponto” inclui as técnicas de Gittes, Stamey, Pereyra, Raz e Muzsani. Cada técnica segue dois princípios básicos e difere apenas na sua aplicação.
(1) Sutura do tecido paravaginal ou perivaginal para levantar a junção vesicouretral;
(2) A sutura é normalmente ligada a uma estrutura relativamente forte e durável, mais comummente o ligamento iliopubiano, conhecido como o ligamento de Cooper (procedimento Burch). O objectivo do procedimento é levantar e apoiar a junção vesicouretral, estreitar o ângulo posterior da bexiga e aumentar a resistência do colo vesical para aumentar a transmissão de pressão à uretra durante o aumento da pressão abdominal, impedindo a abertura do colo vesical e melhorando o controlo do transbordamento urinário. A taxa de cura cirúrgica é de aproximadamente 90%. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas e os avanços na cirurgia minimamente invasiva, o tratamento minimamente invasivo da IUE também deu grandes passos em frente. A cirurgia laparoscópica de Burch pode ser realizada tanto por via intraperitoneal como extraperitoneal.
Em 1907, VonGiordano foi o primeiro a utilizar uma funda para tratar a incontinência urinária de esforço, e desde então as técnicas cirúrgicas e os materiais da funda evoluíram. A cinta de suspensão pode ser feita de auto-fáscia (rectus abdominis, fáscia lateral, ligamentos redondos) ou uma banda de silicone sintético. É feito um túnel sob o colo da bexiga através de uma incisão no abdómen inferior para inserir a banda suspensiva, que é cosida ao ligamento iliopubiano de ambos os lados, criando muito pouca tensão, suportando a uretra na junção vesico-uretral e comprimindo parcialmente a uretra, com uma taxa de cura de 80%90%.
Nos últimos anos tem havido um rápido desenvolvimento nas suspensões médicas sintéticas, que têm nomes diferentes para os diferentes materiais e vias utilizadas. Estes são conhecidos como tensionfreevaginaltape, intra-vaginalsling, trans-obturatortape e suprapubicandarc. (SPARC) e, nos EUA, um dispositivo ajustável de ajuste livre na funda para facilitar o ajuste cirúrgico minimamente invasivo em caso de recidiva dos sintomas, mas este dispositivo é caro.
Vários relatórios prospectivos randomizados do Congresso Internacional de Controlo Urinário de 2004[20] mostraram bons resultados tanto para a TVT como para a cirurgia laparoscópica de Burch, ambos os quais são os procedimentos padrão-ouro para o tratamento da incontinência urinária de esforço. O procedimento da funda é mais amplamente utilizado, uma vez que é mais minimamente invasivo e simples. O SUI é um problema de saúde mundial, mas por várias razões, as taxas de acesso e tratamento são baixas. O estudo da urologia ginecológica e da IUE na China está ainda numa fase inicial, e a prevalência e distribuição da IUE no país, bem como os factores de risco para o seu desenvolvimento, precisam de ser estudados. À medida que novas ideias e técnicas melhoram, será dada mais atenção e compreensão à SUI, permitindo que o campo se desenvolva mais rapidamente.