Febre hemorrágica de Singapura



Visão geral

Definição

A febre da dengue é uma doença infecciosa aguda causada pelo vírus da dengue, transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti.

Tipos

De acordo com a gravidade da doença, a dengue pode ser classificada em dois tipos clínicos: a dengue típica e a dengue grave.

Incidência

Áreas endémicas

A febre do dengue é principalmente endémica nas regiões tropicais e subtropicais, sendo mais comum no Sudeste Asiático e nas ilhas do Pacífico Ocidental.

Em alguns países do Sudeste Asiático, a febre da dengue tornou-se endémica e pode ocorrer durante todo o ano.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, apenas nove países tinham registado epidemias graves de dengue antes de 1970.

Atualmente, a doença é endémica em mais de 100 países em África, nas Américas, no Mediterrâneo Oriental, no Sudeste Asiático e no Pacífico Ocidental.

A primeira epidemia de dengue na China ocorreu em 1978, na cidade de Foshan, província de Guangdong.

Com o aquecimento do clima e a facilidade de transporte, as províncias da China onde surgiram casos de dengue expandiram-se gradualmente para norte.

Situação epidémica

Todos os anos, milhões de pessoas são infectadas com dengue a nível mundial e têm-se registado muitas epidemias regionais em todo o mundo.

À medida que a doença se espalha para novos locais, não só se regista um aumento do número de casos, como também se verificam surtos.

Estima-se que 500.000 casos de dengue grave necessitem de hospitalização todos os anos e que 2,5% dos casos morram todos os anos.

Causas

Causas

O agente causador da febre da dengue é o vírus da dengue, e existem 3 condições básicas que levam a epidemias.

Fonte de infeção: doentes e pessoas latentemente infectadas, mais contagiosas entre 1 e 3 dias após o início da doença e, em alguns doentes, o vírus pode ser isolado do sangue no 3º dia após a febre ter diminuído.

Transmissão: Picadas de mosquitos Aedes (incluindo Aedes aegypti e Aedes albopictus).

Suscetibilidade: A população é geralmente suscetível e pode ser infetada secundariamente.

Patogénese

A patogénese da febre da dengue não é clara.

Pensa-se geralmente que está associada a factores virais, ao reforço da infeção dependente de anticorpos, à tempestade de citocinas, a factores genéticos do hospedeiro e à autoimunidade.

A dengue grave deve-se principalmente ao aumento da permeabilidade vascular e ao extravasamento de plasma, o que permite a entrada de uma grande quantidade de plasma no lúmen durante a fase de abstinência da febre, reduzindo o volume sanguíneo e concentrando o sangue, desencadeando o choque.

Sintomas

O período de incubação da dengue (o tempo de infeção sem o início da doença) é geralmente de 3 a 15 dias, a maioria de 5 a 8 dias, e a duração do tempo de incubação está relacionada com a quantidade de vírus invasor.

Após o início da doença, os sintomas dos diferentes tipos de dengue variam.

Febre típica da dengue

A evolução típica da dengue divide-se em três fases, ou seja, a fase febril aguda, a fase extrema (o período mais grave da evolução da doença) e a fase de recuperação.

Fase febril aguda

Início súbito de febre alta, a temperatura corporal atinge rapidamente 39 ℃ ou mais, dura de 2 a 7 dias e depois cai repentinamente ao normal, podendo ser acompanhada de calafrios.

Pode haver febre bimodal, também conhecida como febre de sela, ou seja, alguns pacientes no decorrer do terceiro ao quinto dia da temperatura corporal caíram ao normal, e depois subiram novamente após um dia.

Pode haver dores musculares, ósseas e articulares generalizadas.

Nas crianças, o início da doença é lento, a febre é baixa e a febre pode ser acompanhada de dores de cabeça, dores nas costas, dores musculares e articulares, dores orbitais e retro-orbitais e outros sintomas sistémicos.

Surge 2 a 5 dias após o início da doença.

A erupção cutânea ocorre inicialmente nas palmas das mãos, plantas dos pés ou tronco e abdómen, progredindo para o pescoço e extremidades, podendo também aparecer na face.

A erupção aparece como uma erupção maculopapular, semelhante ao sarampo ou à escarlatina, eritematosa, que desaparece com a pressão, ou em casos graves, como uma erupção hemorrágica.

É ligeiramente comichosa e, em alguns casos, pode ser extremamente comichosa.

A erupção cutânea pode durar 3 a 4 dias, a maior parte das vezes desaparece ao mesmo tempo que a febre, havendo também casos em que a erupção cutânea é mais evidente após a descida da temperatura corporal.

Não há descamação ou hiperpigmentação após o desaparecimento da erupção cutânea.

Em 5 ～ 8 dias após o início da doença, 25% ～ 50% dos casos podem aparecer em vários locais, diferentes graus de sangramento.

As manifestações são hemorragias nasais, petéquias cutâneas, hemorragia gastrointestinal, hemoptise, hematúria.

As mulheres podem ter hemorragias vaginais.

Pode ocorrer um ligeiro aumento dos gânglios linfáticos em todo o corpo, acompanhado de uma ligeira sensibilidade.

Podem estar presentes sintomas gastrointestinais, como náuseas, vómitos, dores abdominais, falta de apetite, diarreia e obstipação.

A face e a conjuntiva dos olhos estão congestionadas e a pele do pescoço e da parte superior do tórax está ruborizada.

Pode estar presente um pulso relativamente lento e, em casos graves, pode haver fadiga e fraqueza num estado de exaustão.

Ocasionalmente, pode ocorrer iterícia (amarelecimento da esclerótica e das membranas mucosas da pele).

Durante o período febril, o doente tem dores abdominais que se agravam ou uma pressão abdominal significativa e vómitos persistentes.

Aparecem derrame pleural e ascite.

Hemorragia das membranas mucosas.

Presença de letargia ou irritabilidade.

Fase extrema (o período mais grave de desenvolvimento da doença)

Aparece dentro de 3 a 7 dias do curso da doença, a temperatura corporal cai para 37,5 ～ 38 ℃ ou abaixo, derrame pleural, ascite, etc. podem aparecer da seguinte forma.

Aparece dentro de 4 a 5 dias do curso da doença e geralmente dura 12 a 24 horas.

Inquietação, letargia, extremidades frias, palidez e pele com padrões.

A temperatura corporal desce e a respiração é rápida e irregular.

O pulso é fraco, a pressão de pulso diminui progressivamente e a tensão arterial baixa ou é mesmo indetetável.

Pode ocorrer ocasionalmente coma durante o curso da doença e, se não for socorrido a tempo, a morte pode ocorrer dentro de 4 a 10 horas.

A tendência para a hemorragia é grave, com hemorragias nasais.

Aparecem petéquias maciças na pele, vómitos de sangue, sangue nas fezes, hemoptise, hematúria, hemorragia vaginal e até hemorragia intracraniana.

Podem ocorrer hepatite grave, encefalite, miocardite ou sintomas hemorrágicos graves, como iterícia, coma, palpitações, dores no peito e pulso fraco.

Se a doença progredir rapidamente, pode ocorrer a morte devido a insuficiência respiratória central e choque hemorrágico.

Período de recuperação

Ocorre 5 a 7 dias após o início da doença e 48 a 72 horas após a fase extrema.

A febre diminui.

O apetite é restabelecido.

A doença é frequentemente seguida por uma sensação de fraqueza e depressão.

Alguns doentes podem ter comichão na pele e bradicardia, e a recuperação total demora muitas vezes várias semanas.

Dengue grave

Hemorragia grave

Hematoma subcutâneo, vómitos com sangue, fezes negras, hemorragia vaginal, hematúria a olho nu, hemorragia intracraniana, etc.

Choque

Taquicardia, extremidades húmidas e frias, tempo de enchimento capilar prolongado (o tempo que o sangue leva a encher a unha ou a pele localizada para ficar branca ao pressioná-la e depois relaxá-la rapidamente) > 3 segundos, pulso fraco ou indetetável, ou pressão arterial indetetável, etc.

Lesões graves de órgãos

Lesões hepáticas, miocardite aguda, insuficiência renal aguda, encefalopatia e encefalite com manifestações como dores no peito, palpitações, oligúria ou anúria, coma, etc.

Complicações

Miocardite aguda e insuficiência cardíaca aguda

Pânico, aperto no peito, falta de ar, extremidades frias e pegajosas, cianose (pele e mucosas azuladas).

Encefalite

Cefaleias graves, vómitos em projétil, perturbações da consciência e limitação dos movimentos dos membros.

Insuficiência renal aguda

Oligúria ou anúria, edema grave.

Hepatite tóxica

Icterícia, pode apresentar coma e outras manifestações de encefalopatia hepática.

Consulta

Departamento de Medicina

Dermatologia

Em caso de erupção cutânea, descoloração à pressão ou erupção cutânea hemorrágica, consultar o dermatologista e encaminhar para o serviço de doenças infecciosas para tratamento após confirmação do diagnóstico.

Serviço de Doenças Infecciosas

Se tiver visitado uma zona endémica de dengue antes do aparecimento da doença, ou se houver casos confirmados na área circundante e se estiverem presentes sintomas como febre, erupção cutânea, hemorragia e dores musculares, recomenda-se que consulte o médico imediatamente.

Serviço de urgência

Em caso de emergência, como febre alta, convulsões, hemorragias graves, dificuldade respiratória, confusão, irritabilidade, membros húmidos e frios, etc., recomenda-se que se dirija imediatamente ao serviço de urgência.

Preparação do tratamento médico

Consulta: registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para procurar tratamento médico

É frequentemente necessário um exame físico de corpo inteiro e podem ser realizados exames imagiológicos. Recomenda-se o uso de vestuário largo, evitando vestuário metálico, e a informação prévia ao médico se estiver grávida ou a planear engravidar.

No caso de doentes com febre alta, o arrefecimento físico pode ser feito primeiro, como a aplicação de compressas frias na testa e a limpeza das mãos, pés e axilas com água morna.

Lista de controlo de preparação para a consulta médica

Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas e às manifestações especiais.

Há febre? Qual é a temperatura mais elevada?

Há erupções cutâneas? Há quanto tempo é que existe? Qual é a ordem de aparecimento da erupção cutânea?

Há dores nas articulações, dores musculares?

Há sangramento do nariz, das gengivas ou da vagina?

Foi picada por mosquitos recentemente?

Esteve numa zona afetada pela dengue nas últimas duas semanas?

Tem alguma doença autoimune ou está imunocomprometida?

Resultados de exames efectuados nos últimos 6 meses, que podem ser levados ao conhecimento do médico

Análises laboratoriais: análises ao sangue

Exames imagiológicos: ecografia abdominal, ecografia cardíaca, TAC do tórax, TAC da cabeça e ressonância magnética

Medicamentos dos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, trazer consigo para o consultório médico

Medicamentos antipiréticos e analgésicos: ibuprofeno, acetaminofeno

Medicamentos hemostáticos: Cabazitrol, Vitamina K

Glucocorticosteróides: prednisona

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

Histórico médico

Residência ou visita a uma zona endémica de dengue nas últimas 2 semanas.

Presença de casos de dengue no espaço de 1 mês em redor da residência ou do local de trabalho.

Manifestações clínicas

Durante a época epidémica, há um início súbito de febre com dores musculares, ósseas e articulares.

Rubor facial e pulso lento.

Os gânglios linfáticos superficiais estão aumentados.

O exantema, a leucopenia e a trombocitopenia surgem 2 dias após o início da febre.

Exames laboratoriais

O número total de leucócitos está reduzido no início da doença e acentua-se durante a erupção cutânea.

A percentagem de neutrófilos parece estar diminuída e os linfócitos estão relativamente aumentados, com grânulos tóxicos e um desvio acentuado do núcleo para a esquerda.

Há linfócitos anormais e o quadro sanguíneo volta ao normal uma semana após o desaparecimento da febre.

A trombocitopenia pode estar presente em 1/4 a 3/4 da população, até 13 x 109/L.

Pode haver uma pequena quantidade de proteínas, glóbulos vermelhos e glóbulos brancos, por vezes com padrão tubular.

Observa-se concentração de sangue, tempos de hemorragia e de coagulação prolongados.

Tempo de protrombina prolongado.

Vários factores de coagulação estão ligeiramente diminuídos, o fibrinogénio está diminuído e os degradados do fibrinogénio estão ligeira a moderadamente aumentados.

O isolamento do vírus é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico de dengue, nos estágios iniciais da doença, com alta sensibilidade. No entanto, raramente é efectuado clinicamente.

O diagnóstico é auxiliado pela ausência de doença anterior com este grupo de vírus, uma elevada potência de anticorpos nos testes serológicos ou um aumento de quatro vezes ou mais na potência de anticorpos durante o período de recuperação.

Anticorpos IgM positivos ajudam no diagnóstico clínico precoce da dengue.

Se a IgG for detectada no início da doença, indica infeção aguda, e um título de ≥1:80 é informativo para o diagnóstico.

A deteção do antigénio do vírus da dengue no soro pode ser utilizada como base para o diagnóstico definitivo.

O diagnóstico pode ser efectuado 5-6 horas após a infeção viral.

O vírus pode ser tipado no prazo de 2 dias após a infeção.

Elevada sensibilidade, elevada especificidade e tempo de deteção curto.

Pode ser utilizado para o diagnóstico rápido e precoce da febre de dengue.

Exame imagiológico

Pode haver aumento do coração e derrame pleural.

A TC torácica e abdominal pode mostrar derrame pleural, ascite com derrame pericárdico e, nalguns casos, hematoma ou exsudado subcutâneo.

A TC e a RMN da cabeça podem revelar edema cerebral e hemorragia intracraniana.

A ecografia abdominal pode revelar espessamento da parede da vesícula biliar, ascite e hepatoesplenomegalia.

A ecografia cardíaca pode revelar uma diminuição da pulsação do miocárdio e, em casos graves, um aumento do coração e uma diminuição da fração de ejeção do coração esquerdo.

Eletrocardiografia

Podem ser encontrados bloqueio da condução e elevação inespecífica do segmento ST, inversão da onda T e várias arritmias.

Diagnóstico diferencial

Doenças diferenciais

A febre com exantema deve ser diferenciada da gripe, febre amarela, leptospirose, tifo, febre tifoide, malária, sarampo, escarlatina e exantema medicamentoso.

A dengue grave deve ser distinguida da febre hemorrágica epidémica, da septicemia meningocócica e da doença rickettsial.

A febre com dores graves nos ossos e nas articulações deve ser distinguida da febre de Chikungunya.

Se a febre com sintomas hemorrágicos for óbvia, deve ser distinguida da febre hemorrágica do síndroma renal, da febre com síndroma de trombocitopenia, etc.

As manifestações encefalopáticas devem ser diferenciadas de outras infecções do sistema nervoso central.

As pessoas que apresentam leucocitose e trombocitopenia acentuadas devem ser diferenciadas de doenças hematológicas.

Métodos de identificação

A epidemiologia, os testes serológicos e os testes de ácidos nucleicos são úteis para fazer um melhor diagnóstico diferencial.

Tratamento

Objectivos e princípios do tratamento

Não existe um tratamento específico ou um medicamento específico para a febre de dengue.

O tratamento destina-se principalmente a melhorar os sintomas e a evitar a deterioração do estado do doente e a propagação da epidemia.

A utilização de medicamentos deve seguir rigorosamente as instruções do médico e evitar o auto-ajustamento da dosagem ou a interrupção dos medicamentos.

Tratamento

Tratamento geral

Dependendo da escala epidémica, se houver um surto da epidemia, as pessoas com sintomas ligeiros e sem factores de risco de doença grave podem ser tratadas com isolamento domiciliário, de acordo com as necessidades de prevenção e controlo da epidemia, e viver em quartos de isolamento com equipamento anti-mosquito.

Se os sintomas forem mais graves ou se existirem factores de risco elevado de doença grave, recomenda-se a hospitalização para isolamento, observação e tratamento.

Na fase aguda, deve ser proporcionado repouso na cama até que a temperatura corporal e a contagem de plaquetas voltem ao normal e não haja tendência para hemorragias, antes de serem permitidas actividades adequadas.

Deve prestar-se atenção à limpeza da boca e da pele e à manutenção das fezes limpas.

Ingerir líquidos e semi-líquidos ricos em proteínas, vitaminas e açúcar e de fácil digestão, por exemplo, quantidades moderadas de proteínas em pó, sopa de massa, sumo de fruta e sumo de legumes podem ser combinados com alimentos.

Beber muitos líquidos para manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico.

Tratamento sintomático

Para os doentes com febre alta, deve começar por ser utilizado o arrefecimento físico, como sacos de gelo, compressas com álcool e, em seguida, pode ser administrado acetaminofeno, que pode ter ação analgésica e antipirética.

Os medicamentos analgésicos e antipiréticos devem ser utilizados com precaução, de acordo com a prescrição do médico, como a aspirina (ácido acetilsalicílico), o naproxeno, o ibuprofeno, etc.

Para as pessoas com febre alta que não desaparece e sintomas graves de toxemia, podem ser aplicadas pequenas doses de hormona adrenocorticotrópica durante um curto período de tempo, como a prednisona oral.

Para as pessoas com sudação excessiva e diarreia, deve utilizar-se em primeiro lugar a reidratação oral, tendo em atenção o equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-base.

A reidratação intravenosa deve ser utilizada, se necessário, para corrigir a desidratação, a hipocalemia e a acidose metabólica.

Estar sempre alerta para a possibilidade de induzir edema cerebral, hipertensão intracraniana e hérnia cerebral.

A terapia de reidratação intravenosa precoce é eficaz na redução da probabilidade de choque e na redução da gravidade da doença.

Em casos de cefaleias graves e hipertensão intracraniana, deve aplicar-se de imediato uma infusão intravenosa rápida de injeção de manitol a 20%.

A dexametasona intravenosa ajuda a reduzir o edema cerebral e a diminuir a pressão intracraniana.

Os doentes com inibição do centro respiratório devem ser imediatamente tratados com um respirador artificial.

Para os doentes com tendência hemorrágica, são administrados fármacos hemostáticos gerais, como o carbacol e a vitamina K, e pode ser transfundido sangue total ou plaquetas quando a hemorragia é grande.

Para os doentes com dores fortes, podem ser utilizados fármacos sedativos de forma adequada, de acordo com as circunstâncias específicas, conforme prescrito pelo médico.

Os doentes com dengue grave devem ser tratados com reanimação com fluidos, sendo o tratamento inicial de reanimação com fluidos baseado em cristalóides isotónicos.

Se o tratamento acima descrito for ineficaz ou o grau de choque for mais grave, é adicionada solução coloidal e o desequilíbrio ácido-base é prontamente corrigido de acordo com a situação real.

Podem ser utilizados fármacos vasoactivos se a pressão arterial não puder ser mantida através da reanimação com fluidos.

O choque devido a hemorragia grave deve ser tratado com transfusão imediata de glóbulos vermelhos, sangue total, etc.

Prognóstico

Cura

A febre de dengue é uma doença auto-limitada com um prognóstico maioritariamente favorável, com a duração da doença a variar entre 7 e 10 dias.

Existe uma diferença no prognóstico entre os doentes graves e os não graves.

Riscos

A febre de dengue grave pode provocar a falência de vários órgãos e levar à morte.

Diariamente

Gestão diária

Controlo da dieta

É aconselhável consumir alimentos ricos em proteínas e com pouca gordura, como leite, produtos de soja, ovos e carne magra.

Coma muitos alimentos, como legumes e frutas frescas, para repor as vitaminas.

Gestão do trabalho e do repouso

Descansar durante a febre, evitar esforços e assegurar um sono e repouso suficientes para promover a recuperação.

Regulação psicológica

A manutenção de uma boa estabilidade emocional pode ajudar a melhorar a imunidade e a promover a recuperação.

Prevenção

Manter a higiene ambiental para reduzir a reprodução dos mosquitos

Os recipientes domésticos de armazenamento de água devem ser tapados, esvaziados e limpos semanalmente.

Utilizar insecticidas nos recipientes de armazenamento de água no exterior, incluindo os que matam os ovos.

Não deixe água parada em vasos de plantas e outros recipientes em sua casa.

Em dias de chuva, limpe o chão, em vasos, tanques, frascos, cavernas e outros locais onde a água tende a acumular-se, e pulverize insecticidas para reduzir a densidade de mosquitos, se necessário.

Proteção diária individual

Nas zonas endémicas de dengue, as famílias utilizam portas e janelas de tela, redes mosquiteiras, mosquiteiros, etc., e dormem em quartos com ar condicionado no verão.

Usar mangas e calças compridas e não acampar na natureza.

As pessoas devem prestar atenção à utilização de líquido repelente anti-mosquito e de autocolantes anti-mosquito para evitar as picadas do mosquito Aedes.

Quando sair durante o dia, use repelente de mosquitos com uma concentração eficaz de repelente de mosquitos.

Prestar atenção a uma dieta equilibrada, nutrição, trabalho e descanso, exercício adequado para melhorar a aptidão física.

Depois de as picadas de mosquito apresentarem febre, dores de cabeça, dores musculares e outros incómodos, a deteção precoce, o diagnóstico precoce, o isolamento e o tratamento atempados.