A doença inflamatória intestinal (IBD) é um grupo de doenças inflamatórias crónicas, não específicas, de etiologia mal compreendida, incluindo a colite ulcerativa (UC) e a doença de Crohn (DC). Ambos são doenças tradicionalmente internas, mas um grande número de pacientes com doença inflamatória intestinal requer um ou mais procedimentos cirúrgicos durante o curso da sua doença. Hoje em dia estamos preocupados com a gestão cirúrgica da colite ulcerosa. I. Diagnóstico e tratamento farmacológico da colite ulcerosa A colite ulcerosa ocorre em adultos jovens entre os 20 e 50 anos de idade, e pode desenvolver-se tanto em homens como em mulheres. O sintoma mais típico são as fezes mucopurulentas. Outras manifestações comuns incluem diarreia, dor abdominal e uma sensação de defecação incompleta. Alguns doentes podem desenvolver complicações tais como megacólon tóxico, perfuração intestinal e hemorragia gastrointestinal inferior durante o curso da doença. A colonoscopia é uma parte importante do diagnóstico da colite ulcerosa. A colite ulcerosa aparece na colonoscopia como uma lesão contínua e difusa da mucosa que se estende para cima a partir do recto. Sinais inflamatórios, tais como a textura vascular desfocada, desorganizada ou ausente da mucosa do cólon, congestão e edema, bem como sinais de destruição da mucosa, tais como erosões ou úlceras difusas e múltiplas, e em casos ou áreas graves, podem ser vistas bolsas cólicas rasas, embotadas ou ausentes, bem como pseudo-pólipos e pontes de mucosa. A colite ulcerativa pode estar confinada ao recto, ou pode envolver o recto e o cólon inteiro. Uma entrevista e exame completos, combinados com a colonoscopia e, se necessário, biopsia e, se necessário, enema de bário, TAC e ressonância magnética, permitem frequentemente um diagnóstico e avaliação completos da colite ulcerosa. Os medicamentos comummente utilizados para colite ulcerosa incluem (a) aminossalicilatos: tais como salazosulfapiridina e mesalazina, sob a forma de preparações orais, supositórios anais e enemas, etc. Supositórios anais e enemas podem ser utilizados para colite distal, e preparações orais podem ser combinadas com supositórios anais e enemas para aqueles com lesões mais extensas. Os aminosalicilatos são mais eficazes em alguns pacientes com doença ligeira, mas são frequentemente menos eficazes quando utilizados sozinhos em pacientes moderados a graves. (ii) Glucocorticoides: como a hidrocortisona e a prednisona são utilizadas para induzir a remissão em pacientes moderados a graves, mas o uso de glucocorticoides antes da cirurgia aumentará significativamente o risco de complicações cirúrgicas. (iii) Drogas imunossupressoras: geralmente utilizadas como azatioprina e rodopsina, etc. Estas drogas podem ser tóxicas em termos de supressão da medula óssea, com efeitos secundários como a leucopenia e a anemia. (iv) Agentes biológicos: geralmente utilizado na China é o infliximab, que tem um melhor efeito terapêutico nos doentes que não são eficazes com os medicamentos acima mencionados, mas é caro. Devem ser feitas visitas de acompanhamento frequentes durante o tratamento medicamentoso, a fim de observar a eficácia, avaliar os efeitos secundários e ajustar o tratamento medicamentoso, se necessário. O momento da cirurgia para colite ulcerosa Actualmente, a taxa de cirurgia para pacientes com colite ulcerosa é superior a 30% e o momento da cirurgia tem um impacto significativo na segurança do paciente e nos resultados do tratamento. Tradicionalmente, os pacientes com colite ulcerosa são operados quando há hemorragia, perfuração intestinal, megacólon tóxico, cancro ou suspeita de cancro, que é a indicação absoluta para a cirurgia em pacientes com colite ulcerosa. No entanto, estes pacientes são frequentemente submetidos a uma cirurgia de emergência quando o tratamento médico falhou e se desenvolveram complicações fatais, e um estudo de coorte dinamarquês (BMJ Open. 2012 Abr 5;2(2):e000823.) mostrou uma elevada taxa de complicações de tal cirurgia de emergência, com uma taxa de mortalidade até superior a 5%! As razões para isto incluem o seguinte: em primeiro lugar, a actividade da doença faz com que o intestino do paciente e todo o corpo estejam num estado de activação inflamatória, tornando o intestino e outros tecidos do corpo edematosos, com permeabilidade vascular alterada e síntese proteica anormal no organismo. A incidência de complicações sistémicas tais como anastomose e cavidade abdominal e sepsis e choque são significativamente aumentadas. Isto não só dificulta a cicatrização de feridas e aumenta a incidência de infecções incisionais, fissuras, hérnias e fístulas anastomóticas, mas também aumenta a probabilidade de infecções pulmonares devido à diminuição da função imunitária e redução do músculo esquelético, repouso prolongado no leito e tosse fraca após a cirurgia, enquanto a cirurgia de emergência não é muitas vezes possível para melhorar o estado nutricional antes da cirurgia; em terceiro lugar, o uso inadequado de glicocorticóides, preparações imunitárias, infliximab, etc. Os glucocorticosteróides afectam a síntese de proteínas, e os agentes imunológicos e o infliximab afectam a cura da incisão. Teoricamente, deveria haver um certo intervalo de tempo entre a utilização destes medicamentos e a cirurgia, mas a cirurgia de emergência após um tratamento médico falhado tem frequentemente um curto intervalo de tempo com a terapia medicamentosa ou está mesmo no meio de um curso de medicamentos, o que torna difícil evitar algumas complicações. Para reduzir o impacto destas condições nos pacientes, é necessário um momento mais adequado da cirurgia: em primeiro lugar, os cirurgiões gastrointestinais experientes no tratamento da colite ulcerosa devem ser envolvidos no tratamento abrangente dos pacientes o mais cedo possível, comunicando eficazmente com médicos e pacientes de forma atempada, participando no desenvolvimento de planos de tratamento e identificando pacientes que necessitam de cirurgia o mais cedo possível. Em segundo lugar, é importante intervir activamente no tratamento da colite ulcerosa com infecções combinadas, desnutrição, perturbações no ambiente interno e outras anomalias. Isto não só é relevante para o resultado do tratamento médico, como também reduz a incidência de resultados adversos quando é necessária uma cirurgia. Em terceiro lugar, é importante identificar rapidamente doentes com lesões extensas e activas e colite ulcerosa grave aguda que não respondem bem à terapia médica ou que são dependentes de drogas. Não só o prolongamento cego da terapia medicamentosa não ajuda a remissão e atrasa a cirurgia, mas também medicamentos como os próprios glucocorticoides têm um impacto negativo nos resultados cirúrgicos. Os cirurgiões devem ser corajosos e agressivos na operação em pacientes que não respondem bem aos medicamentos ou são dependentes de medicamentos, e ter o cuidado de tomar a combinação necessária de medidas de tratamento no período perioperatório para garantir a segurança do paciente. Em geral, os pacientes com complicações potencialmente fatais, tais como hemorragia e perfuração intestinal, devem ser operados rápida e urgentemente; para casos como megacólon tóxico, colite ulcerativa aguda grave e terapia medicamentosa activa ineficaz, os pacientes que respondem mal à terapia medicamentosa devem ser identificados rapidamente e operados activamente após correcção a curto prazo de condições como perturbações no ambiente interno; para pacientes com lesões mais extensas, especialmente combinadas com a dependência de drogas e propensas a recidivas, bem como combinadas Para pacientes com lesões extensas, especialmente aqueles com dependência e recorrência de drogas, bem como aqueles com lesões cancerosas ou suspeitas de cancro, a cirurgia deve ser realizada numa altura em que a doença é mais estável e após preparação adequada através de apoio nutricional e outros tratamentos de transição. Para a cirurgia electiva após preparação adequada, o estudo dinamarquês acima mencionado comparou uma taxa de mortalidade inferior a 1%. Na colite ulcerosa, a lesão estende-se do recto para cima, tendo a maioria dos doentes apenas um envolvimento colorrectal. De acordo com as suas características, a doença pode ser curada pela remoção de todo o colorectum, que é a base teórica para o tratamento cirúrgico da colite ulcerosa. Contudo, após ressecção do colorectum, a sua função de absorção de água e armazenamento de fezes ainda se perde. Se o intestino delgado e o canal anal forem anastomosados directamente, haverá uma diarreia aquosa mais grave após a cirurgia, que não só afecta a cura da anastomose, como também tem um maior impacto negativo na qualidade de vida do paciente a longo prazo. É importante notar que a diarreia após a ressecção colorectal é fundamentalmente diferente da da colite ulcerosa: a primeira é causada pela perda de absorção de água e armazenamento de fezes no colorectum, resultando em fezes aquosas e soltas, sendo o principal impacto no corpo a perda de água e electrólitos e incómodo à vida, enquanto a segunda é causada pela inflamação e destruição da mucosa no colorectum, com fezes mucopurulentas levando não só à perda de proteínas, sangue e outros componentes importantes, mas também Também pode levar a febre e reacções inflamatórias sistémicas. Para reduzir a diarreia pós-operatória, o procedimento padrão para o tratamento da colite ulcerativa é a ressecção colorectal com anastomose anal de bolsa ileal (IPAA). Após a remoção de todo o intestino grosso, é construída uma bolsa em forma de J a partir do íleo terminal e a bolsa é então anastomosada ao canal anal. Após um certo período de recuperação, o íleo pode compensar a maior absorção de água, e a bolsa em forma de J pode substituir parcialmente a capacidade do recto para armazenar e controlar as fezes, resultando numa recuperação e qualidade de vida muito melhoradas. Este procedimento envolve rotineiramente um estoma temporário protector do íleo proximal à anastomose no início do procedimento, com uma segunda operação para restaurar o estoma após a bolsa e a anastomose terem cicatrizado, o que reduz o risco de fístula anastomótica pós-operatória precoce, mas requer que o paciente sofra uma segunda operação. Na nossa experiência, um estoma protector é necessário para a cirurgia de emergência, doença activa e curtos intervalos entre medicamentos médicos; não é necessário para a cirurgia electiva em remissão ou quando a desnutrição foi corrigida.