A colite ulcerativa (UC) é uma doença inflamatória do recto e do cólon de etiologia desconhecida, também conhecida como colite não específica. A doença caracteriza-se por dor e desconforto vagos no abdómen inferior, aumento da frequência das fezes com muco e sangue nas fezes. A doença caracteriza-se por contínuos exsudados crónicos difusos e inflamatórios hemorrágicos e lesões ulcerosas da mucosa cólica e submucosa, raramente envolvendo a musculatura e a mucosa.
A doença tem uma incidência elevada na Europa do Norte e nas Américas, e nos últimos anos tem havido uma tendência crescente na China, com um aumento de 3,08 vezes no número de casos na última década ou assim. A idade de início é de cerca de 30 anos no estrangeiro, enquanto a idade máxima de início na China é de 40,7 anos, com uma proporção semelhante de homens e mulheres. A causa da doença não é bem compreendida, principalmente a teoria da infecção bacteriana e viral, teoria genética, etc. Há também provas de que a doença pode pertencer a doenças auto-imunes, e pode estar relacionada com a raça, factores psicológicos, tabagismo e dieta.
O tratamento actual da UC é principalmente farmacológico, mas um número significativo de pacientes ainda necessita de tratamento cirúrgico quando o tratamento médico é ineficaz ou quando surgem complicações graves. Com a melhoria da compreensão da doença e a melhoria contínua dos métodos de diagnóstico e tratamento, o tratamento cirúrgico desempenha um papel cada vez mais importante no tratamento da doença, de modo a que a qualidade de vida de mais pacientes possa ser melhorada.
1. história do tratamento cirúrgico da UC
Em 1893, Mayo utilizou pela primeira vez a colostomia para tratar UC, e em 1909, Keele e Weir utilizaram um estoma ceco ou estoma apendicício para irrigar o segmento doente do intestino com drogas. Em 1944, Alfreed e Siegfried relataram um saco de estoma criado pelo paciente.
Esta bolsa é feita de borracha e tem um painel de borracha metálica que cabe na extremidade do estoma. A invenção da bolsa do estoma e a ileostomia foram revolucionárias na gestão cirúrgica da UC. 1952, Brooke superou as duas maiores complicações da ileostomia ao externalizar o íleo na extremidade do estoma: alta excreção e perda de sal. 1903, Lilienthal tentou uma anastomose ileosigmoidal. 1943, Staley Aulett relatou a anastomose ileorectal e demonstrou a retenção de um sigmóide parcial. Em 1943, Staley Aulett relatou a anastomose ileorectal e demonstrou que a preservação de parte do cólon sigmóide era prejudicial para a recuperação da função intestinal.
Em 1933, Rudolph tentou pela primeira vez a anastomose ileo-anal e em 1947, Ravitch e Sabson aplicaram-na com sucesso na gestão cirúrgica da UC. 1977, Matin et al. obtiveram grande sucesso com este procedimento e avançaram na gestão cirúrgica da UC. 1972, Kock concebeu a famosa ileostomia segmentar com contenção eficaz . Concebeu uma bolsa dupla em forma de U na extremidade do íleo e ligou o estoma da parede abdominal com um cateter, utilizando uma aba biológica para controlar a defecação.
Em 1978, Parks e Nicholls relataram a anastomose ileal de bolsa anal (IPAA), que se tornou o procedimento padrão para o tratamento da UC e tem sido aceite por cada vez mais médicos e pacientes.
2. indicações e procedimentos cirúrgicos
O prognóstico da UC melhorou significativamente nos últimos anos, principalmente devido ao tratamento médico abrangente e ao tratamento cirúrgico atempado. Actualmente, o tratamento médico continua a ser a base, com cerca de 10% a 50% dos pacientes a necessitarem eventualmente de cirurgia. As principais indicações cirúrgicas são.
(1) Lesões extensas que não conseguiram responder ao tratamento médico;
(2) Hemorragia severa;
(3) megacólon tóxico;
(4) perfuração
(5) UC aguda fulminante;
(6) Estenose causadora de obstrução intestinal;
(7) Cancro suspeito ou confirmado;
(8) As crianças também devem ser tratadas cirurgicamente se o seu crescimento for significativamente afectado.
Existem actualmente cinco abordagens cirúrgicas básicas para a gestão cirúrgica da UC.
(1) Ressecção colorrectal com ileostomia;
(2) colectomia total ou subtotal com preservação rectal (anastomose ileorectal ou anastomose colorrectal ascendente);
(3) colectomia total e proctocolectomia com anastomose ileoanal;
(4) colectomia total e ressecção rectal com estoma de bolsa ileal (estoma Kock);
(5) colectomia total e ressecção rectal anastomose de bolsa ileal (IPAA).
3. avaliação das abordagens cirúrgicas
3.1 Ileostomia de ressecção colorrectal
Este procedimento é utilizado para pacientes com UC cólica total ou com hormonas de longo prazo com doenças mais graves. Embora a ressecção colorrectal seja um tratamento completo, uma ileostomia pós-operatória permanente não é fácil de gerir e difícil de aceitar pelos pacientes. O estoma de kock é menos utilizado na China e a maioria dos pacientes tem um controlo completo de gases e fezes após a cirurgia, sem irritação da pele ou mau cheiro em torno do estoma, mas os pacientes são incomodados pelo estoma no abdómen e pela necessidade de inserir um cateter várias vezes ao dia para orientar a defecação e exaustão. Complicações tais como hemorragia, inflamação e hérnia para-estoma podem ocorrer em 30% dos doentes.
3.2 Anastomose ileorectal colectomia total ou subtotal ou anastomose colorrectal ascendente
O procedimento é simples e fácil de realizar, mas o recto residual e o cólon ainda têm a possibilidade de recidiva e o risco de cancro, pelo que este procedimento só é adequado para aqueles com lesões menos graves no cólon ascendente ou recto, e o paciente está em condições de ser acompanhado de perto numa base regular. A maior desvantagem da anastomose ileo-anal é o aumento da frequência das fezes, que é difícil de aceitar pelos doentes, e este procedimento está a ser gradualmente eliminado desde que o procedimento do IPAA tem sido utilizado clinicamente.
3.3 Anastomose total do cólon e da ressecção rectal da bolsa ileal (IPAA)
Este é um procedimento mais desejável e tem sido utilizado desde 1978 para libertar a maioria dos pacientes da dor do estoma. Não só cura UC, mas a longo prazo preserva a capacidade do paciente de controlar os movimentos intestinais e a capacidade de defecar através do ânus. A qualidade de vida é muito melhor do que a do doente com ileostomia. Devido ao elevado nível de perícia envolvido na preparação da bolsa, esta tem de ser feita por um médico com alguma experiência. O tipo específico de bolsa deve ser escolhido de acordo com o grau de libertação ileocecal, a largura da pélvis do paciente e a experiência e prática do cirurgião.
O tamanho da bolsa tem uma forte relação com a função pós-operatória. Os tipos de bolsa ileal são J e H para 2-tab, S para 3-tab, e W para 4-tab. Se a corda for suficientemente longa, podem ser usadas bolsas tipo J, e vice versa, tipo S. As bolsas tipo J e H são relativamente simples de operar, mas o seu volume é pequeno e o número de fezes após a cirurgia é elevado. As bolsas tipo S têm um volume maior e o número de fezes após a cirurgia é baixo, mas a operação é relativamente complicada e a incidência de pouchitis é elevada. A bolsa mais frequentemente utilizada é a bolsa J, e o recto raramente é retido.
A incidência de complicações do IPAA varia de 13% a 59% (10-12). As diferentes taxas de incidência estão relacionadas com a técnica cirúrgica, o tipo de bolsa do reservatório e a técnica utilizada para a anastomose da bolsa do reservatório. A utilização da técnica anastomótica está associada a menos complicações e a uma melhor função pós-operatória (13).
Griffin (14) investigou a qualidade de vida de 585 pacientes com UC tratados com o IPAA durante um período de 10 anos e descobriu que os homens e os pacientes mais jovens tinham uma melhor qualidade de vida do que outros pacientes. Keighley relatou uma taxa de sucesso de 5 anos de 82% e uma taxa de sucesso de 10 anos de 72% em 154 pacientes com UC submetidos ao IPAA no seguimento a longo prazo, sendo o principal fracasso a infecção crónica em 29% e uma qualidade de vida satisfatória em 81% dos pacientes. Rintala acompanhou 29 pacientes pediátricos de UC tratados com IPAA, sugerindo que as complicações do IPAA são elevadas e, portanto, devem ser seleccionadas com cautela nos pacientes pediátricos de UC.
3. 4 Tratamento de megacólon tóxico
Na gestão de pacientes com megacólon tóxico, embora a cirurgia de descompressão do estoma do colarinho ileal com estoma da parede abdominal cólica (abertura cólica) possa facilitar o procedimento e encurtar o tempo operatório, é difícil coser a parede dilatada do intestino delgado em camadas ao estoma da parede abdominal, ao mesmo tempo que a realização da colectomia total para preservar o recto não aumenta a mortalidade. A contaminação intra-operatória da cavidade abdominal por perfuração intestinal deve ser evitada.
A taxa de mortalidade para cirurgia de emergência para megacólon tóxico é geralmente relatada como sendo de 8,7%, com colectomia total a 6,1% e colectomia total e ressecção rectal a 14,7%, sugerindo que, numa situação de emergência, a cirurgia deve ser relativamente conservadora e preservar o recto e realizar a anastomose ileoanal na segunda fase.
As avaliações do procedimento nos últimos anos incluíram.
(1) A forma da bolsa de armazenamento é diferente mas não há diferença na função em geral e as complicações da operação são semelhantes. A longo prazo, o número de movimentos intestinais tem pouco a ver com o volume e a forma do saco. Portanto, um simples saco de reservatório em forma de J e a utilização de anastomoses parecem ser preferíveis.
(2) A ênfase precoce na preservação de cerca de 1 cm de mucosa acima da linha dentada para facilitar o controlo da função intestinal não parece justificar-se actualmente, e existe um risco potencial de cancro nesta secção da mucosa, pelo que a maioria dos estudiosos acredita que é melhor remover completamente a mucosa rectal.