I. O que é a síndrome antifosfolipídica? A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma doença autoimune sistémica. Caracteriza-se pela presença de trombose venosa ou arterial e/ou de uma gravidez patológica no contexto de provas laboratoriais persistentes de aPL. Em segundo lugar, o que inclui um historial de uma gravidez patológica, tal como definido pela APS? 1. Maior ou igual a 1 morte fetal inexplicada com uma idade gestacional maior ou igual a 10 semanas, mas a ecografia pré-natal ou o exame físico direto pós-natal demonstram uma anatomia fetal normal. 2. Maior ou igual a 1 caso de parto pré-termo de um bebé morfologicamente normal com uma idade gestacional inferior a 34 semanas devido a pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia ou características consistentes com insuficiência placentária. 3) Mais ou igual a 3 perdas fetais inexplicáveis, consecutivas e espontâneas, com uma idade gestacional inferior a 10 semanas, que exijam a exclusão de anomalias anatómicas ou hormonais na mãe, bem como a exclusão de anomalias cromossómicas na mãe e no pai. 3) Como são tratadas as mulheres com gravidez mórbida? 1. para mulheres com diagnóstico de SAF baseado nos critérios laboratoriais da aPL e na presença de 1 ou mais perdas fetais maiores ou iguais a 10 semanas de gestação ou 3 ou mais abortos espontâneos inexplicáveis consecutivos menores que 10 semanas de gestação, recomenda-se o início da terapia com aspirina em baixa dose (50-100 mg/d) no momento das tentativas de engravidar e o início da terapia com HBPM em dose profilática após a confirmação da gravidez intra-uterina; A aspirina em dose baixa e doses profilácticas ou moderadas de heparina regular são também uma alternativa razoável. A terapia combinada parece melhorar os resultados apenas ligeiramente, na melhor das hipóteses, em comparação com a aspirina isolada. 2) Em doentes do sexo feminino com antecedentes de 2 ou mais perdas fetais, foram registadas taxas de nascimentos vivos de 70% a 80% com a terapêutica medicamentosa. No entanto, o risco de complicações relacionadas com a gravidez (trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, restrição do crescimento) continua a aumentar, mesmo no grupo de doentes que conseguem um nascimento com vida. 3) Parto pré-termo associado a insuficiência uteroplacentária: Para as mulheres com um diagnóstico de SAF baseado num aPL positivo e na presença de mais ou igual a 1 parto pré-termo de um bebé morfologicamente normal antes das 34 semanas de gestação devido a pré-eclampsia grave, eclampsia ou outras manifestações de insuficiência placentária, recomendamos que iniciem uma terapêutica com aspirina em baixa dose (50-100 mg/d) no final do período inicial da gestação (13 semanas de gestação) e que a continuem até ao parto. Alguns médicos também administram HBPM, mas não existem ensaios que apoiem ou refutem esta recomendação. A HBPM em combinação com aspirina em baixa dose é administrada quando a terapia com aspirina falha ou quando o exame da placenta sugere inflamação extensa do mecónio e vasculopatia e/ou trombose, embora este regime não tenha sido validado em ensaios aleatórios. 5. doentes aPL-positivas que não satisfazem os critérios clínicos para a APS: Existem poucos dados disponíveis para orientar o tratamento de mulheres grávidas que são incidentalmente consideradas persistentemente aCL ou LA-positivas mas que não satisfazem nenhum dos critérios de diagnóstico clínico para a APS. Mais de 50 por cento destas mulheres têm uma gravidez bem sucedida na ausência de tratamento farmacológico. As opções de tratamento para estas doentes incluem a ausência de tratamento, a aspirina em dose baixa isolada (50-100 mg/d) ou a aspirina em dose baixa combinada com doses profilácticas de heparina. Dada a incerteza da gravidez patológica nestas doentes, as decisões de tratamento têm de ser tomadas numa base individual. A terapêutica com aspirina de baixa dose isolada é apoiada para estas doentes. 6. Doentes do sexo feminino com aPL positivo em fertilização in vitro (FIV) – Não administramos terapêutica antitrombótica profiláctica a mulheres com aCL ou LA positivos, mas que não preenchem os critérios clínicos relevantes para a SAF durante a fertilização in vitro (FIV). A presença de aPL por si só não parece afetar negativamente as taxas de gravidez ou os resultados da gravidez em doentes submetidas a FIV. Os casais submetidos a FIV não precisam de ser avaliados para a presença de aPL, e os dados disponíveis não confirmam que o tratamento desta população se justifique. No entanto, a questão permanece controversa devido à heterogeneidade destes estudos e aos diferentes ensaios de aCL utilizados. IV. O que precisa de ser monitorizado nas gravidezes com SAF? 1.Aumentar a frequência dos testes laborais. 2, Testes regulares de: contagem de plaquetas, concentração de creatinina sérica, relação proteína/creatinina na urina, alanina aminotransferase sérica (ALT) e transaminase mentolada (AST), e comparações antes e depois podem ser feitas quando a doença APS está ativa ou quando outras complicações ocorrem tardiamente na gravidez. 3. rastreio dos anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB. Se um destes auto-anticorpos associados ao lúpus estiver presente, o outro pode também estar presente, e estes anticorpos podem ter um efeito no feto/neonato. 4) Rastreio por ultra-sons até às 20 semanas de gravidez para estimar a data do parto. Realização de uma série de exames de ultrassom a cada 3-4 semanas, começando no final do segundo trimestre ou no início do segundo trimestre, para avaliar o crescimento fetal e o volume do líquido amniótico. V. Tratamento de rotina da SAAF 1. Tratamento perinatal: A heparina tem de ser descontinuada 24 horas antes do trabalho de parto e do parto, de modo a administrar anestesia intratecal e a minimizar a hemorragia relacionada com o trabalho de parto. Programámos o trabalho de parto (indução ou cesariana) para as 39 semanas de gestação, a fim de controlar o momento da interrupção dos fármacos antitrombóticos. As pacientes com eventos trombóticos anteriores não devem interromper os anticoagulantes por mais de 48 horas. 2) A aspirina em baixa dose pode ser descontinuada em qualquer altura após as 36 semanas de gestação, idealmente 7-10 dias antes do parto, e alguns estudos relataram um ligeiro aumento do risco de hemorragia ligeira, principalmente perioperatória, se o medicamento for continuado. Em doentes com antecedentes de complicações aterotrombóticas graves (por exemplo, acidente vascular cerebral ou enfarte do miocárdio), o potencial benefício da redução do risco decorrente da utilização continuada de aspirina durante o trabalho de parto e o parto supera o menor risco de hemorragia da incisão cirúrgica. 3. tratamento pós-parto: As mulheres que satisfazem os critérios laboratoriais da aPL e têm uma história anterior de eventos trombóticos arteriais ou venosos correm um risco mais elevado de recorrência e, normalmente, necessitam de anticoagulação com varfarina ao longo da vida, pelo que devem reiniciar a anticoagulação com varfarina após o parto. Não há dados de alta qualidade disponíveis para orientar a terapia pós-parto em pacientes com SAF sem um evento trombótico prévio ou em pacientes que são puramente aPL-positivos. O início ou a continuação da anticoagulação em todas estas doentes ou em grupos específicos das mesmas continua a ser controverso. Se as mulheres foram tratadas no período pré-natal com AAS de baixa dosagem e doses profilácticas de heparina, continuámos a administrá-las durante 6 semanas após o parto. As doentes com aPL-positiva sem história pessoal e familiar de eventos trombóticos prévios podem não estar em risco acrescido de eventos trombóticos venosos relacionados com a gravidez, mas recomenda-se que as doentes com história familiar de eventos trombóticos recebam anticoagulação após o parto. O estudo Nîmes Antiphospholipid Syndrome in Obstetricians, Gynaecologists, and Haematologists Study seguiu doentes com SAF diagnosticada com base na história reprodutiva sem história de eventos trombóticos durante um seguimento médio de 9,3 anos. Estas doentes tinham um risco aumentado de trombose venosa profunda ao longo da vida (aHR 1,85, 95% CI 1,50-2,28; incidência anual de 1,46%) e um risco aumentado de AVC ao longo da vida (aHR 2,10, 95% CI 1,08-4,08; incidência anual de 0,17%) em comparação com mulheres sem trombofilia. Embora não tenham sido realizados estudos específicos, o risco pós-natal nestas doentes pode ser particularmente elevado porque o estado pós-natal é um fator de risco para eventos tromboembólicos. VI.Regimes de segunda linha após falha da terapêutica convencional 1.Imunoglobulina intravenosa: A gamaglobulina intravenosa (iIVIG) tem sido tentada em doentes que falharam a terapêutica convencional [a ser aplicada durante a próxima tentativa de gravidez, 0,4 g/(kg-d), 5 dias por mês], mas a eficácia deste regime ainda não foi demonstrada. No entanto, os autores deste tópico também utilizaram a IVIG num pequeno número de doentes de alto risco com perdas múltiplas de gravidez combinadas com síndrome HELLP ou SAF catastrófica. Um estudo preliminar multicêntrico e aleatorizado que incluiu 16 mulheres com SAF bem definida concluiu que o tratamento com IVIG não melhorou significativamente a incidência de pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, monitorização cardíaca fetal deficiente e admissões neonatais na unidade de cuidados intensivos, e não melhorou significativamente a idade gestacional do recém-nascido no parto ou o peso à nascença. A idade gestacional no parto e o peso ao nascer. No entanto, não é claro se isto também é um benefício para os pacientes que falham o tratamento inicial com AAS de baixa dose combinado com heparina. Não houve diferença na taxa de nascimentos vivos entre 53 doentes do sexo feminino com SAF tratadas com IVIG num centro obstétrico e 29 doentes do sexo feminino tratadas com prednisona e AAS em dose baixa noutro centro (todas elas tinham tido abortos espontâneos anteriores) (78% e 76%, respetivamente). No entanto, a percentagem de doentes que desenvolveram hipertensão ou diabetes materna foi menor no grupo tratado com IVIG (5% vs 14%). Um estudo que incluiu 40 mulheres comparou a eficácia da terapia combinada de AAS e HBPM em baixa dose com a aplicação de IVIG para a prevenção da perda fetal recorrente. Cada grupo recebeu HBPM (5700 U/d, por via subcutânea) e AAS (75 mg/d) ou IVIG (400 mg/kg por via intravenosa durante 2 dias e 400 mg/kg mensalmente a partir daí). A taxa de nascimentos vivos foi mais elevada no grupo combinado de HBPM e ASA em baixa dose do que no grupo tratado com IVIG (84 e 57%, respetivamente), e em ambos os grupos houve Não se registaram efeitos adversos graves relacionados com o tratamento, nem eventos tromboembólicos. 2) Troca terapêutica de plasma: A troca terapêutica de plasma tem sido utilizada para tratar mulheres grávidas com um diagnóstico confirmado de SAF que não conseguiram evitar a perda de gravidez com a terapêutica de primeira linha (AAS e/ou heparina). Os dados estão atualmente limitados a vários relatos de casos e a um pequeno estudo de série de casos. São necessários ensaios aleatórios e séries de casos maiores para determinar se a troca terapêutica de plasma com ou sem IVIG tem um papel na prática clínica que não se limite ao tratamento da SAF grave, e a utilização da troca terapêutica de plasma para melhorar os resultados da gravidez deve ser limitada a ensaios clínicos devido ao potencial para flutuações dramáticas na troca de fluidos e complicações graves durante o tratamento. 3, Hidroxicloroquina: Num modelo de ratinho, o agente antimalárico hidroxicloroquina parece inverter a ativação plaquetária induzida pela IgGaPL humana, revertendo assim as propriedades trombóticas da aPL, e parece inibir os níveis de aPL humana [. As mulheres com perda de gravidez recorrente relacionada com a APS podem beneficiar deste tratamento. Embora ainda não existam dados de alta qualidade, dados retrospectivos sobre humanos e dados experimentais em animais sugerem um possível benefício da aplicação de hidroxicloroquina em doentes com SAF. Estudos de séries de casos não encontraram efeitos teratogénicos da hidroxicloroquina em mulheres grávidas com LES comórbido e obtiveram taxas de aborto espontâneo semelhantes às das mulheres não tratadas. 4. glucocorticóides: Os glucocorticóides (e outros fármacos citotóxicos, como a ciclofosfamida e o rituximab) não têm utilidade comprovada em indivíduos não grávidas com SAF, e sabe-se que estes fármacos causam efeitos adversos. Os estudos que avaliaram a eficácia dos glucocorticóides na redução do risco de resultados adversos na gravidez produziram resultados inconsistentes. No entanto, os estudos confirmaram consistentemente que a terapêutica com esteróides aumenta o risco de acontecimentos adversos obstétricos e maternos, incluindo rutura prematura das membranas, trabalho de parto pré-termo, restrição do crescimento fetal, infecções, pré-eclâmpsia, diabetes mellitus gestacional, perda óssea materna (especialmente quando utilizada em conjunto com heparina) e necrose isquémica, tendo o regime sido abandonado.