A hiperuricemia e a artrite gotosa tornaram-se comuns e prevalecentes na China. A gota afecta 95% dos homens, com um pico de idade de início aos 40-45 anos, e está associada à obesidade abdominal, hiperlipidemia, hipertensão e diabetes, e predispõe à doença cardiovascular.
A gota típica é dividida em quatro fases.
1. fase de hiperuricemia assintomática
A fase hiperuricémica sintomática ocorre quando o valor do ácido úrico sanguíneo é superior a 416umol/l. Este período pode durar muitos anos, mas a incidência da gota aumenta com o curso da doença e o aumento dos valores de ácido úrico.
2. fase de ataque agudo
A artrite gotosa aguda ocorre em 80% dos casos por uma série de razões, tais como o consumo de alimentos ricos em purinas (frutos do mar e miudezas animais), abuso de álcool, fadiga, lesões locais das articulações, estimulação do frio, diuréticos e quimioterápicos. 2/3 da artrite gotosa começa na primeira articulação do dedo do pé e metatarso, com vermelhidão localizada aguda, inchaço, calor e dor e movimento restrito, principalmente à noite, com um início rápido e dor intensa que se pode resolver a si própria em poucos dias ou semanas.
3. período intermitente assintomático
A artrite gotosa repetida pode ser seguida pela formação de pedras gotosas, tipicamente no olecrânio, mas também geralmente no primeiro dedo do pé e metatarso, que é uma lesão característica da gota.
4. fase crónica
Quarenta por cento dos doentes com gota crónica têm danos renais, manifestando-se como nefropatia crónica do ácido úrico, pedras urinárias, e também nefropatia aguda do ácido úrico com gatilhos, o que pode conduzir rapidamente à insuficiência renal. As pedras de ácido úrico não aparecem nas radiografias e podem ser detectadas durante os exames de ultra-sons. A nefropatia crónica do ácido úrico apresenta-se precocemente com tubulopatia, manifestada pelo aumento da noctúria, urina de baixa gravidade específica e, em alguns casos, insuficiência renal progressiva.
Critérios diagnósticos para a artrite gotosa (critérios diagnósticos da Associação Americana de Reumatismo)
1. os cristais de ácido úrico são detectados no líquido sinovial.
2. gota de pedra confirmada por testes químicos.
3. aqueles com 6 das 12 condições seguintes.
(1) Episódio agudo de artrítico > 1;
(2) Inflamação máxima das articulações no prazo de 1 dia ;
(3) Monoartrite ;
(4) Vermelhidão das articulações ;
(5) Dor ou inchaço da articulação metatarsofalângica do joanete;
(6) Unilateral [toe joint];
(7) Junta unilateral tarsometatarsal;
(8) Suspeita de gota;
(9) Ácido úrico elevado no sangue;
(10) Inchaço assimétrico de uma articulação (radiografia);
(11) Cisto subcortical sem anel partido (radiografia);
(12) Cultura de fluidos sinoviais negativos no início da artrite.
Pode ser feito um diagnóstico de artrite gotosa se alguma das três acima mencionadas estiver presente.
Princípios do tratamento da gota
O objectivo: controlar os níveis de ácido úrico no sangue até 357 μmol/L (6
mg/dl) ou menos para dissolver os cristais de urato formados e para prevenir a formação de novos cristais. Tratamento da artrite gotosa aguda; prevenção de ataques de gota aguda; correcção da hiperuricemia e prevenção da deposição de urato nas articulações, rins e outros tecidos; tratamento de complicações crónicas.
Tratamento com medicamentos para a artrite gotosa aguda
Objectivos: Controlo rápido da inflamação, alívio dos sintomas e restauração da função.
Tipos de drogas: AINEs, glucocorticoides e colchicina. A escolha de fármacos que reduzem o ácido úrico na fase aguda não só é ineficaz, como também pode agravar ou prolongar o curso da doença na fase aguda. Em contraste, os pacientes que estão a receber medicamentos que reduzem o ácido úrico podem continuar a utilizar medicamentos que reduzem o ácido úrico quando ocorre um ataque agudo de artrite gotosa durante o tratamento, e devem ser prontamente adicionados analgésicos anti-inflamatórios.
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Têm efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos e podem ser rapidamente eficazes. Estão a tornar-se a primeira escolha para o tratamento da artrite gotosa e quanto mais cedo forem utilizados, melhor será o efeito anti-inflamatório e analgésico e menor será a duração do tratamento. Os AINE aumentam o risco de hemorragia gastrointestinal, mas a utilização de inibidores selectivos de ciclooxigenase-2 (COX2) está associada a efeitos adversos gastrointestinais mínimos.
Glucocorticoides
Pode ser eficaz no tratamento de ataques agudos de gota. Os glucocorticosteróides não são recomendados como terapia sistémica, excepto por curtos períodos em que o paciente não respondeu a todos os outros medicamentos, ou quando os efeitos adversos não são tolerados, ou em pacientes com insuficiência hepática ou renal. Quando ocorrem ataques de gota aguda em doentes com insuficiência renal (nível de creatinina no sangue >2mg/L ou 177.4μmol/L), os glicocorticóides devem ser utilizados oralmente durante um curto período de tempo.
Colchicina
A colchicina tem um efeito terapêutico e diagnóstico na artrite gotosa aguda, e tem sido utilizada no passado: colchicina 0,5mg ou 0,6mg/2h até que a dor e o inchaço das articulações sejam controlados, mas a dose máxima diária não deve exceder os 6mg. O medicamento tem sido gradualmente relegado para a segunda linha de tratamento para ataques agudos de artrite gotosa, tanto a nível nacional como internacional.
Estratégias de tratamento para a redução do ácido úrico
Calendário do tratamento
Artrite aguda frequente com mais de 2-3 episódios por ano; presença de pedras goivadas ou pedras urinárias goivadas ou doença renal crónica; ácido úrico no sangue >536 μmol/L (9 mg/dl) apesar do controlo dietético; destruição óssea da articulação na radiografia.
Objectivos do tratamento para a redução do ácido úrico
Nível de ácido úrico no sangue inferior a 357µmol/L.
Selecção de medicamentos apropriados para a redução do ácido úrico
Os agentes excretores do ácido úrico incluem benzbromarona, probenecida e benzosulfona; inibidores da síntese do ácido úrico: allopurinol e o mais recente febuxostato; estimulantes do catabolismo do ácido úrico: labrynase e uricase poliglicólica.
Selecção de medicamentos com base na função renal, excreção total de ácido úrico 24 horas e formação de cálculos gota
Inibidores tradicionais da produção de ácido úrico, allopurinol: o fármaco para a redução do ácido úrico mais utilizado, económico e conveniente, em pequenas doses incrementais. Dose ajustada de acordo com a função renal. Reacções alérgicas: 2% de incidência, síndrome de hipersensibilidade muito rara (erupção cutânea, hemocitopenia). Tratamento ineficaz: Falha na redução do ácido úrico sanguíneo a valores alvo mesmo com >600mg/d.
Drogas para aumentar a excreção de ácido úrico
Benzbromarona: A exigência de função renal pode ser relaxada até uma depuração de creatinina >25 ml/min. Tem um efeito mais forte de redução do ácido úrico do que o alopurinol. A hepatotoxicidade foi observada num pequeno número de pacientes.
Selecção com base em comorbilidades
Um duplo golpe é alcançado. Clozaril: adequado para doentes com gota com hipertensão e um aumento insignificante de ácido úrico, sem aumentar a formação de cristais do tracto urinário. Fenofibrato: ao baixar os lípidos, o ácido úrico no sangue foi reduzido em 23% após 2 meses de tratamento com 160 mg/d. A rápida redução do ácido úrico não provocou ataques agudos de gota, que podem estar relacionados com as suas propriedades anti-inflamatórias. Atorvastatina: tem efeitos tanto de diminuição do ácido úrico como de diminuição do colesterol no sangue. Amlodipina: a redução da pressão sanguínea com 5-10mg/d reduz significativamente os níveis de ácido úrico na hiperuricemia induzida pela ciclosporina A após transplante renal.