obstrução do trato biliar



Visão geral

Doenças do sistema hepatobiliar que provocam a obstrução do fluxo de bílis, levando a iterícia, anomalias da função hepática, etc. Icterícia, urina escura, fezes brancas, dor abdominal, inchaço, etc. Pedras na vesícula biliar e nas vias biliares, tumores biliopancreáticos, estenose das vias biliares, etc. Medicação, remoção de pedras por CPRE, cirurgia, etc.

Definição

A obstrução biliar é uma situação em que o fluxo de saída da bílis é bloqueado devido a doenças ou anomalias na vesícula biliar, no fígado ou nas vias biliares, provocando uma série de sintomas como iterícia e alterações da função hepática.

As causas mais comuns incluem cálculos ou inflamação das vias biliares, tumores benignos e malignos das vias biliares, tumores benignos e malignos do fígado, tumores benignos e malignos ou lesões inflamatórias do pâncreas e variações estruturais congénitas das vias biliares.

A obstrução biliar grave pode levar a insuficiência hepática, infeção e até à morte.

Classificação

A obstrução biliar pode ser classificada de acordo com a localização, o grau e a causa da obstrução:

De acordo com a localização da obstrução

Obstrução da via biliar intra-hepática;

Obstrução da via biliar hepatoportal;

Obstrução da via biliar extra-biliar.

De acordo com o grau de obstrução

Obstrução parcial;

Obstrução completa.

De acordo com a causa da obstrução

Obstrução biliar congénita;

Obstrução biliar por cálculos;

Obstrução biliar inflamatória;

Obstrução biliar neoplásica.

Morbilidade

A obstrução biliar é uma doença comum, cuja incidência varia ligeiramente de região para região.

A colelitíase é a causa mais comum de obstrução biliar, com uma prevalência de 10-15% em adultos. No nosso país, a incidência de colelitíase é relativamente elevada, variando entre cerca de 5 a 10 por cento.

A obstrução biliar devida a tumores benignos e malignos do fígado, da vesícula biliar e do pâncreas também é comum. A incidência de obstrução biliar devido a outras causas é relativamente baixa, mas não deve ser ignorada.

Causas

Causas

A obstrução do trato biliar pode ser causada por uma variedade de factores, incluindo os seguintes

Pedras na vesícula biliar e nas vias biliares

A colelitíase é a causa mais comum de obstrução biliar. Os cálculos podem obstruir a vesícula biliar, os canais biliares intra e extra-hepáticos e os canais biliares comuns, interferindo com a drenagem da bílis.

Estenose inflamatória do ducto biliar

O estreitamento das vias biliares pode ocorrer devido a inflamação, cirurgia, lesão, infeção, etc., o que pode levar à obstrução do fluxo biliar.

Tumor das vias biliares

Os tumores malignos, como o colangiocarcinoma e o cancro da vesícula biliar, bem como os tumores das vias biliares peri-hepáticas que invadem ou comprimem as vias biliares, podem levar à obstrução biliar.

Lesões inflamatórias do pâncreas

A pancreatite aguda ou crónica pode levar à obstrução biliar, especialmente quando a cabeça do pâncreas está inflamada.

Tumores benignos e malignos do pâncreas

Os tumores do pâncreas (especialmente os tumores da cabeça do pâncreas) podem invadir ou comprimir os canais biliares, levando à obstrução biliar.

Infecções parasitárias

As infecções parasitárias, tais como lombrigas, vermes trematódeos e fasciolose hepática, podem invadir o sistema biliar e causar obstrução biliar em algumas áreas.

Anomalias congénitas

As anomalias no desenvolvimento do trato biliar, como a estenose biliar congénita e a atresia biliar, também podem provocar obstrução biliar.

Obstrução biliar funcional

Nalguns casos, o fluxo biliar é obstruído devido a disfunção do esfíncter de Potentia na ausência de anomalias estruturais óbvias, uma condição conhecida como obstrução biliar funcional.

Sintomas

Sintomas principais

Sintomas de iterícia

Amarelecimento da pele e da esclerótica: A iterícia é o sintoma mais comum da obstrução biliar. Como a bílis não pode ser excretada do corpo, a concentração de bilirrubina no sangue aumenta, resultando no amarelecimento da pele e da esclerótica do doente.

Escurecimento da cor da urina: Devido ao aumento da bilirrubina no sangue, forma-se bilirrubina nos rins após a decomposição, o que leva ao escurecimento da urina.

Fezes claras ou incolores: Devido à obstrução biliar, a bílis não consegue entrar nos intestinos e as fezes tornam-se mais claras, parecendo argila branca, ou perdem a cor.

Sintomas do aparelho digestivo

Distensão abdominal superior: pode ser causada por um aumento da pressão nos canais biliares devido a cálculos biliares ou tumores.

Náuseas, vómitos e perda de apetite: a bílis não consegue entrar no duodeno e o trato gastrointestinal é suscetível de ser incomodado, o que provoca sintomas como náuseas, vómitos e perda de apetite.

Febre e arrepios: As lesões infecciosas, como as que se devem à colangite crónica, também podem provocar sinais de infeção, como febre e arrepios.

Nódulos abdominais: Podem estar presentes nódulos abdominais se houver obstrução devido a tumores nos canais biliares.

Comichão na pele.

Quando a bílis fica estagnada, os componentes biliares, como a bilirrubina, voltam para a corrente sanguínea. À medida que o sangue circula por todo o corpo, a bilirrubina provoca uma coloração amarela da esclerótica da pele e os sais de ácidos biliares ficam estagnados debaixo da pele e estimulam diretamente as terminações sensoriais da pele, provocando comichão na pele do doente.

Complicações

Hepatite colestática

A estagnação prolongada da bílis leva à infeção e inflamação do trato biliar, inflamação do fígado e do sistema biliar, e até mesmo à cirrose e insuficiência hepática.

Dilatação das vias biliares

A obstrução prolongada das vias biliares aumenta a pressão interna, provocando a dilatação das vias biliares, que podem mesmo romper-se em casos graves.

Colecistite

A obstrução do esvaziamento da vesícula biliar pode levar ao crescimento de agentes patogénicos e evoluir para colecistite.

Pancreatite

O retorno da bílis ao pâncreas pode afetar a secreção e a degradação das enzimas pancreáticas, conduzindo a uma pancreatite crónica.

Colangiocarcinoma

A obstrução biliar prolongada e não tratada, a colestase e a resposta inflamatória prolongada podem aumentar o risco de cancro das vias biliares.

Consulta

Departamento de Medicina

Gastroenterologia

Se tiver sintomas como iterícia, dores abdominais, náuseas, vómitos, etc., consulte o Departamento de Gastroenterologia para um primeiro diagnóstico de obstrução das vias biliares e para a elaboração de um plano de tratamento.

Cirurgia hepatobiliar

Se for necessário tratamento cirúrgico, pode ser necessário consultar o Serviço de Cirurgia Hepatobiliar ou o Serviço de Cirurgia Geral.

Preparação para o tratamento médico

Preparação da consulta: registo, preparação da informação, problemas comuns

Conselhos para a consulta

Antes de ir ao médico, deve registar a sua história clínica e os seus sintomas, o que ajudará o médico a compreender melhor o seu estado de saúde e a dar-lhe o tratamento adequado.

Lista de controlo de preparação

Lista de sintomas

Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, aos sinais e sintomas especiais, etc.

Há distensão abdominal, inchaço?

Febre, dores abdominais, diarreia?

Urina de cor escura?

Náuseas, vómitos?

Houve recentemente uma alteração significativa do peso?

Há amarelecimento da pele ou dos olhos em todo o corpo?

Há quanto tempo duram os sintomas acima referidos?

Lista dos antecedentes médicos

Doenças anteriores, como colecistite, cálculos na vesícula biliar, etc.?

Doenças anteriores como hepatite, cirrose, colangite, etc.?

Eventuais tumores malignos anteriores, como cancro da vesícula biliar, cancro das vias biliares, cancro do pâncreas, cancro do fígado, etc.?

Antecedentes cirúrgicos: os doentes devem indicar se sofreram de doenças do fígado e da vesícula biliar no passado, se foram submetidos a tratamento cirúrgico, etc.

Historial de medicamentos: os doentes têm de indicar os tipos de medicamentos tomados no passado, a duração da medicação e o efeito terapêutico.

História alimentar e alcoólica: os doentes devem indicar os seus hábitos alimentares, se comem em excesso, se consomem comida de plástico e outros maus hábitos alimentares. Além disso, os doentes têm de indicar se têm antecedentes de consumo de álcool, a frequência e a quantidade do consumo de álcool.

Lista de controlo

Resultados das análises dos últimos seis meses, que podem ser trazidos para a consulta médica

Análises laboratoriais: análises ao sangue, função hepática.

Exames imagiológicos: ecografia abdominal, TAC abdominal, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM).

Endoscopia gastrointestinal: colangiopancreatografia retrógrada transendoscópica (CPRE).

Outros exames: por exemplo, hemocultura, cultura da bílis, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

Presença de colecistite, colelitíase, etc.

História de doença parasitária do trato hepatobiliar: por exemplo, verme do fígado, schistosoma, etc.

Existem hepatites, cirroses, colangites, etc.

Tumores malignos, tais como cancro da vesícula biliar, cancro das vias biliares, cancro do pâncreas, etc.

Pancreatite, aderências intestinais, etc.

Manifestações clínicas

Sintomas

Os doentes apresentam amarelecimento da pele, dos olhos e das mucosas, escurecimento da urina e fezes claras ou incolores.

Os doentes podem também apresentar sintomas gastrointestinais, como náuseas, vómitos, perda de apetite, distensão epigástrica e dor.

Comichão na pele.

Sinais físicos.

Os doentes podem apresentar sinais como pressão e dor no abdómen e hepatoesplenomegalia. A dor de pressão significativa está especialmente presente no abdómen superior direito e a área de dor de pressão pode espalhar-se para a omoplata direita e outras áreas.

A pele, os olhos e as membranas mucosas do doente podem apresentar uma coloração amarela evidente.

Alguns pacientes podem apresentar uma massa na parede abdominal.

Exames laboratoriais

Análises de sangue de rotina

Verifica a hemoglobina, a contagem de glóbulos brancos, as plaquetas e outros indicadores para determinar se há infeção, anemia e outras condições.

Provas de função hepática

Incluem a aspartato transferase sérica (AST), a alanina aminotransferase (ALT), a bilirrubina e outros indicadores para avaliar o estado da função hepática.

Marcadores tumorais, testes de função de coagulação

Outros exames

A hemocultura, a cultura da bílis, etc. podem ser utilizadas para esclarecer a infeção.

Imagiologia

A ecografia abdominal pode examinar as anomalias do fígado, da vesícula biliar e das vias biliares e tem uma elevada precisão no diagnóstico da obstrução biliar.

A TC abdominal melhorada pode esclarecer melhor a localização, a causa e a complexidade da obstrução biliar e a relação entre as lesões biliares e pancreáticas e os vasos sanguíneos.

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode produzir imagens tridimensionais do trato biliar e diagnosticar doenças da vesícula biliar, das vias biliares e do pâncreas.

Endoscopia

Colangiopancreatografia retrógrada transendoscópica (CPRE): é um método de exame interventivo em que um gastroscópio é inserido retrogradamente nas vias biliares e é injetado contraste para observar diretamente as vias biliares, bem como tratamentos como a biopsia, a esfincterotomia e a remoção de cálculos biliares.

Diagnóstico diferencial

No diagnóstico diferencial da obstrução biliar, é necessário ter em conta uma variedade de factores, como a história do doente, os sintomas, os sinais e os exames imagiológicos, para se poder fazer um diagnóstico claro e realizar o tratamento adequado.

Colecistite aguda

A colecistite aguda apresenta sintomas como dor no abdómen superior direito e febre, que podem ser semelhantes aos da obstrução biliar. No entanto, a colecistite aguda não está normalmente associada a iterícia.

Hepatite

A hepatite aguda ou crónica também pode causar iterícia, mas é normalmente acompanhada por outras manifestações de inflamação do fígado, como a elevação da ALT e da AST.

Cirrose

A cirrose hepática pode causar sintomas como iterícia, ascite e esplenomegalia, e tem alguma semelhança com a obstrução biliar. No entanto, a cirrose tem normalmente uma história de doença hepática crónica e outras complicações.

Icterícia hemolítica

A iterícia hemolítica é a iterícia devida à destruição do excesso de glóbulos vermelhos e está normalmente associada a anemia e a reticulócitos elevados.

Icterícia não hemolítica hereditária

Tal como na síndrome de Gilbert, esta doença resulta numa ligeira elevação da bilirrubina indireta sérica, que pode assemelhar-se à iterícia causada por obstrução biliar. No entanto, este tipo de iterícia é geralmente assintomático e o trato biliar é estruturalmente normal.

Tratamento

Objectivos do tratamento: restabelecimento do fluxo biliar normal, alívio da dor, prevenção de complicações e prevenção de recorrências.

Princípios do tratamento: Determinar a causa da doença, aliviar a obstrução, tratar os sintomas e prevenir as complicações.

Tratamento de apoio

Manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico

A obstrução biliar pode levar a distúrbios hidroelectrolíticos, como baixos níveis de potássio e sódio.

Os médicos darão um tratamento adequado de reidratação e de reposição de electrólitos de acordo com os resultados dos testes laboratoriais do doente.

Tratamento anti-infecioso

A obstrução biliar pode provocar infecções, como a colangite e a colecistite.

De acordo com os resultados da cultura bacteriana e da sensibilidade ao fármaco, o tratamento antibiótico será efectuado em conformidade. Podem ser escolhidas fluoroquinolonas (por exemplo, moxifloxacina), cefalosporinas de terceira e quarta geração (cefoperazona, ceftriaxona, ceftazidima).

Apoio nutricional

A nutrição suplementar, principalmente com baixo teor de gordura, alto teor calórico, alto teor de proteínas e vitaminas lipossolúveis, deve ser suplementada com vitaminas lipossolúveis e cálcio em doentes com deficiência de vitaminas lipossolúveis.

Tratamento analgésico

A obstrução biliar pode ser acompanhada de dor abdominal. Podem ser administrados analgésicos adequados, como a petidina e o tramadol, consoante o grau de dor.

Tratamento hepatoprotector

A obstrução das vias biliares pode levar a uma diminuição da função hepática. Durante o tratamento, o médico pode administrar alguns medicamentos hepatoprotectores, como o glutatião e o glicopirrolato, para proteger o fígado.

Tratamento endoscópico

O tratamento endoscópico da obstrução biliar refere-se principalmente ao tratamento por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). A CPRE é um tratamento comummente utilizado, seguro e eficaz para a obstrução biliar.

Remoção de cálculos biliares

A CPRE pode ser utilizada para tratar a obstrução das vias biliares, inserindo um fio-guia no interior da via biliar através de um endoscópio e removendo o cálculo através de instrumentos como um balão ou um cesto de rede.

Biópsia e escovagem para obstrução das vias biliares

Se um doente tiver uma estenose ou obstrução da via biliar devido a um tumor da via biliar ou a uma lesão por pressão externa, a CPRE pode efetuar uma biopsia e uma escovagem no interior da via biliar para diagnosticar a causa.

Incisão da estenose ou colocação de stent

Se o doente tiver uma estenose ou obstrução mais grave da via biliar, a CPRE pode utilizar um bisturi ou uma sonda térmica para incisar a estenose ou colocar um stent para reabrir a via biliar.

Cirurgia

Em alguns casos, a obstrução biliar requer tratamento cirúrgico e as opções de tratamento incluem

Coledocotomia para remoção de cálculos

A coledocotomia e a litotripsia podem ser consideradas se existirem cálculos alojados na jugular abdominal da via biliar e no ducto pancreático após colecistectomia.

Ressecção de tumores benignos e malignos do fígado, da vesícula biliar e do pâncreas

Ressecção de tumores benignos e malignos do fígado, da vesícula biliar e do pâncreas que provocam a obstrução das vias biliares.

Anastomose biliar-intestinal

Se a obstrução biliar for causada por uma estenose ou massa entre as vias biliares, após a ressecção da lesão, pode ser efectuada uma anastomose biliar-jejunal.

Terapêutica de intervenção

Os tratamentos de intervenção para a obstrução biliar incluem principalmente a colangiografia retrógrada percutânea transcística (CPTr) e o stent biliar trans-hepático percutâneo.

CPTD

A CPTD é um procedimento em que uma agulha é introduzida no ducto biliar através da pele e um fio-guia é introduzido no ducto biliar.

Durante a PTCD, o lúmen do ducto biliar é dilatado e uma endoprótese de tamanho adequado pode ser colocada através do ducto biliar dilatado para tratar estenoses graves do ducto biliar, tumores e outras doenças.

Stent biliar trans-hepático percutâneo

Ao colocar um stent na área estreitada ou obstruída do ducto biliar, o ducto biliar é restaurado para o seu diâmetro luminal original através do apoio da parede do ducto biliar, restaurando assim a suavidade do ducto biliar.

Prognóstico

Cura

A cura da obstrução biliar depende de uma série de factores, incluindo a causa, a extensão e a gravidade da obstrução. De um modo geral, se a obstrução das vias biliares for causada por cálculos biliares, a maior parte deles pode ser curada e impedida de voltar a ocorrer após a remoção atempada dos cálculos.

Se a obstrução for causada por um tumor da via biliar, o plano de tratamento deve ser determinado de acordo com a benignidade e a disseminação do tumor. Se o tumor for detectado numa fase inicial e tratado atempadamente, a probabilidade de cura é maior; se se tiver espalhado para outros órgãos ou gânglios linfáticos, a possibilidade de cura será reduzida em conformidade.

Para alguns doentes que não são adequados para o tratamento cirúrgico ou para os doentes com cancro avançado, podem ser utilizados tratamentos como a punção e drenagem hepática percutânea e a endoscopia para aliviar os sintomas de obstrução. Estes tratamentos podem aliviar sintomas como a iterícia e a dor abdominal e melhorar a qualidade de vida dos doentes.

Em conclusão, a cura da obstrução biliar depende de uma série de factores e o plano de tratamento adequado deve ser selecionado de acordo com a situação específica do doente. A deteção e o tratamento precoces podem aumentar a possibilidade de cura e evitar uma maior deterioração da doença.

Diário

Gestão diária

Dieta

Os doentes devem evitar comer alimentos demasiado gordurosos, condimentados e estimulantes e escolher dietas mais leves e fáceis de digerir para proteger o trato gastrointestinal e reduzir a carga sobre a vesícula biliar e o pâncreas.

Repouso

Os doentes com obstrução do trato biliar precisam de descansar e dormir o suficiente para reduzir a carga sobre o corpo e promover a recuperação.

Apoio psicológico

Se o doente se sentir ansioso, deprimido ou com outras emoções, pode obter apoio através de tratamento psicológico. Exemplos disso são a frequência de aconselhamento psicológico e a participação em actividades de diversão e aconselhamento organizadas por organizações profissionais de psicologia.

Higiene pessoal

Os doentes com obstrução das vias biliares devem prestar especial atenção à higiene pessoal e manter o corpo limpo e seco.

Reabilitação

Após a melhoria do estado do doente, devem ser efectuados exercícios de reabilitação para fortalecer o corpo e promover a recuperação.

Controlo da doença

A monitorização da obstrução do trato biliar pode ser realizada nos seguintes aspectos:

Manifestações clínicas

Observar regularmente as manifestações clínicas do doente, incluindo iterícia, dor abdominal, náuseas, vómitos, perda de apetite e outros sintomas com ou sem alterações significativas.

Exame imagiológico

São necessários exames imagiológicos regulares, como a ecografia abdominal, a TAC, a RMN, etc., para observar se a via biliar está patente.

Outros exames

Os doentes devem efetuar exames de sangue de rotina, bioquímica sanguínea, função de coagulação e outros exames de acordo com a situação.

Substituição do stent biliar

Para os doentes com stent biliar implantado, é necessária a substituição regular do stent para garantir a eficácia do mesmo.

Controlo

Os doentes com obstrução biliar particularmente grave necessitam de monitorização da respiração, circulação, débito urinário e outros indicadores, bem como de electrocardiogramas ambulatórios e análises de gases sanguíneos, quando necessário.

Revisão de acompanhamento

A revisão de acompanhamento da obstrução biliar deve ser efectuada no final do tratamento para detetar e avaliar a recuperação e a cura do doente.

Exame físico

O exame físico deve ser efectuado em cada revisão, incluindo a medição do peso, altura, temperatura, etc., verificando se o fígado e o baço têm um tamanho normal e se há iterícia.

Exame imagiológico

Algumas semanas após o doente ter tido alta do hospital, devem ser organizados exames imagiológicos, como a ecografia abdominal e a TAC, para determinar se as vias biliares estão patentes.

Exames laboratoriais

São necessários controlos regulares da rotina sanguínea, da bioquímica do sangue, da função de coagulação e de outros indicadores.

Frequência do acompanhamento

Nos doentes com obstrução do trato biliar, a revisão semanal pode ser realizada na fase inicial e, depois, gradualmente reduzida para uma vez por mês, podendo o tempo de revisão ser ajustado de acordo com a situação específica do doente e as alterações do estado.

Revisão dos sintomas

Os doentes devem tomar a iniciativa de refletir as alterações dos seus sintomas ao médico durante o processo de acompanhamento, e informar o médico de quaisquer sintomas desconfortáveis e receber mais exames e tratamento.

Prevenção

Alimentação

Em termos de dieta, é importante evitar alimentos ricos em gordura, picantes, gordurosos e estimulantes, beber menos bebidas, álcool e outras bebidas estimulantes, e comer mais vegetais, frutas, grãos grosseiros e outros alimentos que são bons para o corpo.

Exercício adequado

Manter bons hábitos de vida e saúde física, exercício físico adequado, sono e repouso adequados.

Revisões regulares

Ir regularmente ao hospital para fazer um novo exame, prestar atenção às análises da função hepática, dos lípidos e da glicose no sangue e de outros indicadores, para se manter a par do seu estado físico e evitar que os riscos potenciais evoluam para uma obstrução biliar.

Prestar atenção à utilização de medicamentos

As pessoas com doenças da vesícula biliar, do pâncreas, das vias biliares e outras, devem evitar o abuso de medicamentos, especialmente de medicamentos hepatotóxicos tomados durante um longo período de tempo, de modo a não agravar a situação.

Receber tratamento regular

Na presença de doenças do trato biliar, da vesícula biliar e do pâncreas, deve ser feito um tratamento regular para garantir a eficácia do tratamento, de modo a evitar a recorrência e o agravamento da doença.