Sarcoma de tecido mole em crianças
I. Rabdomiossarcoma
É o tipo mais comum de malignidade de tecidos moles em crianças e é extremamente maligno, representando 10% das malignidades sólidas em crianças. 70% dos casos têm menos de 10 anos de idade, com um pico de incidência entre os 2 e 5 anos de idade, representando 1/3 de todos os casos, e também em recém-nascidos, com igual incidência em ambos os sexos.
1. tipologia patológica
O rabdomiossarcoma tem origem no tecido mesenquimatoso e o seu tecido primitivo é o rabdomioblasto, que pode ocorrer em várias partes do corpo, sendo a cabeça e pescoço e os órgãos geniturinários os mais prevalecentes. Os locais mais comuns são a órbita e região temporal, bexiga, próstata, tecido paratesticular, vagina e útero, seguidos pelos membros, tronco, retroperitoneu e, menos comumente, o canal biliar, pulmão, vesícula biliar, rim e omento maior. Yao Yuan, Departamento de Radioterapia, North Hospital, Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine
Existem quatro tipos de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde: em crianças, a maioria dos tipos alveolares embrionários e glandulares, que juntos são chamados o tipo infantil; o tipo polimórfico, que é o tipo adulto; e a mistura dos dois é chamada o tipo misto.
(1) Tipo embrionário: 50-80% das crianças com menos de 5 anos de idade têm este tipo. Cerca de 75% dos tumores da cabeça, pescoço e geniturinário são deste tipo. O prognóstico é o melhor.
(2) Tipo alveolar glandular: Representa cerca de 20% dos casos e é um tipo comum acima dos 6 anos de idade. É comum no tronco, nos membros e no períneo e tem o pior prognóstico.
(3) Tipo polimórfico: Apenas 1% dos casos são encontrados nos membros e no tronco, com um mau prognóstico.
(4) Tipo misto: principalmente uma mistura de tipos foliculares embrionários e glandulares, com um prognóstico mais pobre.
O mixossarcoma transversal invade principalmente directamente os tecidos e órgãos circundantes, e é principalmente hematogénico, mas também metástase linfática. O sistema nervoso central e pulmonar são os mais comuns, seguidos pelos gânglios linfáticos, osso, fígado e medula óssea.
2. fases clínicas
Etapa I
O tumor é limitado, completamente ressecado e os gânglios linfáticos regionais não são invadidos
Ia
Tumor confinado aos músculos e órgãos primários
Ib
O tumor infiltra-se para além dos músculos e órgãos primários, por exemplo, através da camada fascial
Etapa II
Tumor confinado, completamente excisado à vista desarmada
IIa
Ressecção visual do tumor primário com resíduos microscópicos e sem metástases linfonodais regionais
IIb
Tumor confinado, ressecção completa com metástase dos gânglios linfáticos regionais
IIc
Ressecção de tumor primário a olho nu com resíduos microscópicos e metástases de gânglios linfáticos regionais
Etapa III
Excisão incompleta ou biópsia com resíduos subarcóides
Etapa IV
metástases distantes no diagnóstico
Apresentação clínica: apresenta-se principalmente como uma massa progressivamente crescente, sem dor e com fronteiras mal definidas.
Diagnóstico: Não existem marcadores biológicos específicos para detectar rabdomiossarcoma e o diagnóstico é feito apenas pela histologia.
3. princípios de tratamento
A visão actual é a de um tratamento abrangente. O conceito moderno de tratamento do rabdomiossarcoma: uma combinação de cirurgia e radioterapia para controlar o tumor primário com suporte nutricional, e quimioterapia para eliminar micro-metástases. Como resultado desta visão actualizada, as taxas de sobrevivência melhoraram de 20% no passado para quase 70% no presente.
Os tumores da Fase I são tratados principalmente por cirurgia radical sem radioterapia pós-operatória, e os regimes VAC são dados por um período de 2 anos.
Os tumores da fase II são tratados com cirurgia mais radioterapia para o leito do tumor e um regime VAC durante 2 anos
Os tumores das Etapas III e IV são tratados com cirurgia mais radioterapia no leito do tumor e um regime de dose de choque VAC ou um regime de dose de choque VADRC-VAC durante 2 anos.
A ressecção cirúrgica é necessária dentro de uma certa distância do tecido normal que envolve o tumor, e deve ser procurada uma ressecção radical extensa do tumor primário desde que não cause uma desfiguração severa e uma deficiência funcional. A extensão da ressecção é determinada pelo tipo patológico, local de crescimento, alcance da infiltração e metástase do tumor. Na medida do possível, o tumor deve ser amplamente ressecado, preservando os membros e as funções, com vista a atingir a fase clínica I ou II na cirurgia. Se o tumor for demasiado grande para ser removido, a radioterapia (30Gy) e a quimioterapia podem ser usadas primeiro para o encolher antes de se adiar a cirurgia. A cirurgia é realizada cerca de 3 semanas após a radioterapia.
A quimioterapia é obrigatória em todos os casos, e a escolha dos medicamentos e métodos de utilização da quimioterapia baseia-se nas diferentes fases clínicas.
4.Radiotherapy
A dose efectiva de radioterapia não deve ser inferior a 40Gy, 40-45Gy para menores de 3 anos, 45-50Gy para 3-6 anos e 50-55Gy para maiores de 6 anos, mas 14-18Gy para irradiação pulmonar total e 30Gy para irradiação abdominal. 20-25cGy por dia, 5d por semana, 4-5 semanas. O campo de irradiação deve incluir o leito tumoral e 1-5 cm de tecido normal circundante, com o cuidado de proteger as estruturas vitais circundantes. Nenhuma metástase de gânglios linfáticos é normalmente não irradiada como medida preventiva.
Outros tumores de tecidos moles
Os sarcomas de tecido mole que não o rabdomiossarcoma são raros em crianças e adolescentes, e se ocorrerem, têm um prognóstico melhor do que os adultos. Eles têm um prognóstico melhor do que os adultos.
1. fibrossarcoma
O fibrossarcoma é raro e é mais comum em crianças e adolescentes antes dos 5 anos de idade. A maioria dos tumores ocorre na parte distal do tronco e nas extremidades. O diagnóstico diferencial inclui a hiperplasia fibroblástica em pediatria e crianças e o fibrossarcoma em jovens. Histologicamente, o fibrossarcoma consiste em células mesenquimais em forma de fuso dispostas em forma de “espinha de peixe”, com células abundantes e filopodia marcada. A taxa de recorrência local após o tratamento é elevada (43%) mas a taxa de metástase é baixa, com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de 83%-92% nas crianças e 83% nos idosos, enquanto que o prognóstico para as crianças mais velhas se aproxima dos 60% nos adultos.
A gestão do fibrossarcoma na população pediátrica e pediátrica é uma extensa excisão local, que frequentemente produz excelentes resultados, mas a amputação ainda é necessária para tumores primários grandes e extensos. A quimioterapia e a radiação não têm uma eficácia definida.
2. neurofibrossarcoma
Neurofibrossarcoma (tumor maligno da bainha nervosa) é um tumor que tem origem na bainha nervosa. Nas crianças, este tumor coexiste frequentemente com a neurofibromatose, com 5-16% desta última acabando por evoluir para neurofibrossarcoma. Encontra-se mais frequentemente nas extremidades, seguido pelas regiões intra-abdominais e tronco. As lesões localizadas podem ser removidas cirurgicamente e a quimioterapia pós-operatória pode dar um bom prognóstico.
3. sarcoma muscular liso
O sarcoma muscular liso em crianças é muito raro. Os locais comuns são o retroperitoneu, os vasos sanguíneos, os tecidos moles circundantes e o tracto gastrointestinal. As principais diferenças entre o sarcoma muscular liso e o tumor muscular liso são a abundância de células tumorais, atipia, filopodia, necrose, alterações mucosas, alterações vítreas, calcificação e ulceração. As células típicas deste tumor são prismáticas longas, com citoplasma abundante, um nucléolo central e terminais rombos, em forma de “fumo de charuto”.
A gestão padrão é uma extensa excisão local. O sarcoma muscular liso das vísceras tem um prognóstico mais pobre do que outras áreas.
4. lipossarcoma
O lipossarcoma em crianças é também um tumor infantil raro. Ao contrário dos adultos, a maioria dos lipossarcomas nas crianças têm origem nas coxas, com outros sítios, incluindo o pescoço, peito, axilas, joelhos e retroperitoneu. Histologicamente, os lipossarcomas parecem mucinosos. As células são bem diferenciadas e de forma redonda. É importante distinguir o lipossarcoma da adipoblastose, que é uma doença nodular benigna que não se infiltra.
A gestão é feita por extensa excisão local, já que este tumor apenas ocorre como um infiltrado difuso local e não se metástase. O prognóstico para este raro tumor é geralmente excelente.
5. hemangiopericitoma
O hemangiopericitoma ocorre geralmente nos tecidos moles dos membros inferiores, no retroperitoneu ou no epitélio que envolve os vasos sanguíneos da cabeça e pescoço, e frequentemente metástases nos pulmões e no estômago. A apresentação clínica do hemangiopericitoma em crianças é a mesma que a dos adultos. A gestão inclui a excisão cirúrgica local, radioterapia e quimioterapia. Os agentes quimioterápicos comuns incluem: vincristina, ciclofosfamida, actinomicina D, adriamicina, metotrexato e outros compostos alquilantes.
6. sarcoma vesicular de tecido mole
O sarcoma vesicular de tecido mole é uma malignidade infantil rara que ocorre nos músculos esqueléticos das extremidades, predominantemente nas fêmeas adolescentes. Estudos ultra-estruturais mostraram que o tumor é de origem histológica neuronal. Os pacientes não podem ter queixas clínicas de desconforto e de dor.
A gestão primária é a excisão completa da lesão primária e radioterapia pós-operatória mais a quimioterapia composta alquilante. O prognóstico a longo prazo é pobre, com uma taxa de sobrevivência de dois anos de 80% e taxas de sobrevivência de cinco e dez anos de 50% e 45% respectivamente. Os pulmões, ossos, cérebro e gânglios linfáticos são os locais comuns de metástase.
Osteossarcoma pediátrico
O osteossarcoma pediátrico é um tumor maligno originário de tecido ósseo. Costumava chamar-se osteossarcoma ou sarcoma osteogénico porque as células tumorais podem produzir directamente tecido ósseo semelhante a um tumor. Ocorre com a idade de 10 a 15 anos e é duas vezes mais comum nos rapazes do que nas raparigas. É mais comum nas epífises dos ossos longos dos membros, sendo a extremidade inferior do fémur a mais comum, representando mais de 50% dos casos, seguida da tíbia superior e do úmero superior, representando 10-20% dos casos. Entre os tumores ósseos malignos em crianças, o osteosarcoma é o mais comum, representando 6-8% dos tumores sólidos malignos em crianças.
1.Pathology
A patologia do osteosarcoma pode ser dividida em quatro tipos: o tipo 1 é principalmente como tecido ósseo; o tipo 2 tem tecido ósseo e tecido ósseo; o tipo 3 não tem tecido ósseo e tecido ósseo, apenas fibras de colagénio; o tipo 4 é raro e os seus principais componentes são condrócitos e células tumorais pouco diferenciadas com morfologia variável. Há valor em considerar os achados patológicos em relação ao quadro clínico. Não é possível estimar a taxa de crescimento do tumor, a via da metástase e o tempo de sobrevivência da criança com base apenas em descobertas patológicas. A divisão dos núcleos é um marcador da rapidez do crescimento do tumor, mas não é muito útil na estimativa do prognóstico.
2. apresentação clínica
O primeiro sintoma é a dor localizada que persiste, especialmente à noite. Segue-se um inchaço ou caroço local com textura dura, aumento da temperatura da pele, veias irritadas, dores de pressão ligeiras e, ocasionalmente, um sopro vascular. As juntas adjacentes não estão inchadas e o movimento não é restrito. No entanto, em casos avançados, o movimento é limitado numa posição semi-flexível. Podem ocorrer fracturas patológicas e, em 10% dos casos, os gânglios linfáticos proximais são metastásicos. Há atrofia muscular progressiva e coxeio. Os sintomas sistémicos aparecem cedo, incluindo perda de apetite, fraqueza, anemia e emaciação, com cachexia nas fases posteriores. As crianças com metástases pulmonares têm tosse e hemoptise.
3. diagnóstico
O raio-x do local da lesão primária, fora para um lado da epífise óssea longa, mostra destruição óssea limitada ou extensa com bordas desfocadas, córtex não insuflado mas penetrado e presença de reacção periosteal; pode haver sombras de tecido mole com calcificação irregular. A forma óssea profunda mostra destruição e perda de trabéculas e penetração cortical; pode haver sombras nos tecidos moles e uma reacção periosteal na forma do triângulo de Codman, com menos sombras, em forma de agulha, e por vezes inchaço do córtex de um dos lados. A forma osteogénica mostra extensas sombras densas sem estruturas trabeculares e sem limites, que podem invadir tecidos moles; a reacção periosteal é evidente e as sombras tipo agulha são proeminentes; no grau I, a lesão localiza-se na cavidade da medula óssea e pode haver uma pequena quantidade de reacção periosteal; no grau II, há penetração cortical e a reacção periosteal é evidente; no grau III, há sombras nos tecidos moles fora do osso; a tomografia computorizada e a radiografia de radionuclídeos podem mostrar a extensão do tumor e as radiografias pulmonares podem identificar metástases. A fosfatase alcalina do soro é elevada em metade dos casos.
O diagnóstico de tumores ósseos deve ser feito utilizando uma combinação de métodos clínicos, radiográficos e patológicos para melhorar a taxa correcta. Os tumores ósseos pediátricos têm características distintivas em termos de idade, tipo e localização de início, bem como os sinais radiográficos típicos. Por conseguinte, o diagnóstico correcto é facilmente obtido antes do tratamento. No entanto, quando o diagnóstico precoce por raios X é difícil, deve ser seguido continuamente durante um curto período de tempo. Qualquer pessoa suspeita de tumor maligno na radiografia deve fazer uma biopsia imediatamente para esclarecer o diagnóstico.
4. princípios de tratamento
O tratamento abrangente precoce é baseado em quimioterapia e cirurgia. A quimioterapia como terapia adjuvante pré-operatória e pós-operatória do sarcoma osteogénico é um avanço importante que pode levar a melhorias significativas nas taxas de sobrevivência, tornando o seu papel e estatuto já não controversos, e todos os casos devem receber quimioterapia. Doses elevadas de metotrexato (MTX) e tetrahidrofolato de cálcio formil agentes de salvamento demonstraram ser eficazes, tal como a adriamicina, cisplatina e ciclofosfamida, mas uma combinação é aconselhável. A quimioterapia pré-operatória tem sido relatada na literatura como útil para matar metástases microscópicas já presentes no corpo no momento da apresentação, bem como para encolher o tumor e facilitar a cirurgia. O efeito das drogas também pode ser observado para fornecer uma base para o uso pós-operatório das mesmas drogas. Com o diagnóstico precoce, o estadiamento pré-operatório cuidadoso, a cirurgia cuidadosa e a quimioterapia pré-operatória e pós-operatória, o prognóstico é grandemente melhorado. Nos últimos anos, a taxa de cura de cinco anos melhorou significativamente.
O osteossarcoma deve ser tratado com cirurgia radical. Uma extensa excisão local com preservação dos membros pode ser realizada nos casos em que tal seja possível. Uma ressecção radical conservadora (que preserva os membros) pode alcançar os mesmos resultados de sobrevivência que uma abordagem radical agressiva. A necrose pós-operatória de tecido mole (mais a ferida) é a complicação mais comum da cirurgia de preservação de membros, e o uso agressivo de técnicas de transferência ou de retalho livre no momento da cirurgia resultou numa redução significativa das complicações. Além disso, devem ser realizadas biópsias antes da amputação para confirmar ainda mais o diagnóstico clínico e radiográfico. A radioterapia e a quimioterapia são ambos tratamentos adjuvantes importantes. A radioterapia é devidamente dividida em várias fases: 1) 10-20 Gy durante um total de 5-6 dias antes da biopsia, sendo o último dia a data em que a biopsia é realizada. Segue-se 60 Gy dados antes e depois da amputação. 2) A quimioterapia inclui o uso de metotrexato de alta dose (MTX), tetrahidrofolato de formilo, adriamicina, scramblomicina e vincristina aplicados como uma combinação.
A quimioterapia pós-operatória depende dos achados patológicos do tumor. Se mais de 90% das células tumorais forem necróticas, significa que o regime pré-operatório pode ser continuado, se menos de 60% das células cancerosas forem necróticas, é apropriado desenvolver um regime com outros medicamentos. A duração da quimioterapia contínua é de 8 a 12 meses.
(1) Técnicas de radioterapia
A implementação da radioterapia requer uma posição corporal bem definida e um planeamento cuidadoso do tratamento. Para reduzir o edema distal do membro e a fibrose constritiva, é importante utilizar blocos metálicos monolíticos personalizados ou a modelagem de campos de colimadores de múltiplas folhas, bem como proteger uma certa faixa de pele (1,5-2,0 cm de largura se possível) do membro da irradiação.
O planeamento do tratamento baseado em dados de imagem por TC ou MRI e a utilização apropriada de feixes de electrões pode melhorar o resultado do tratamento. Recomendamos sempre a utilização de irradiação por feixe de partículas de alta energia, uma vez que os tumores ósseos são geralmente considerados como menos sensíveis à radiação. O local da lesão requer frequentemente um colimador de feixe de arestas vivas para evitar efeitos secundários graves (por exemplo, lesões da base do crânio).
Foram investigadas várias opções de radioterapia para o osteossarcoma.
1) Utilizando uma combinação de quimioterapia de infusão arterial mais radiação (46 Gy, 2-3 Gy/dose), um ensaio clínico realizado numa combinação de múltiplos centros de tratamento mostrou uma taxa de controlo local de 98,5% num grupo completo de 66 pacientes, 60 dos quais foram tratados pela primeira vez com cirurgia de preservação de membros.
(2) O controlo local foi de 81% em 21 pacientes tratados paliativamente com irradiação acelerada hipofractiva com ou sem quimioterapia, e 92% em 13 pacientes declararam ter sido tratados radicalmente com uma abordagem combinada.
(3) Taxas de controlo locais semelhantes podem ser obtidas com radioterapia intra-operatória (IORT) de 50-60Gy com ou sem quimioterapia pré-operatória.
(4) Para as metástases pulmonares, foram realizados ensaios para observar a administração de radioterapia sozinha ou em combinação com quimioterapia.
(2) Prognóstico
O prognóstico está relacionado com o tipo de tecido, local de origem, tamanho do tumor no diagnóstico e estado metastásico. O tipo fibroblasto tem um prognóstico melhor do que os outros dois tipos, com osso distal melhor do que o osso proximal. A taxa de sobrevivência foi de apenas 20% com quimioterapia de dose única de baixa, mas agora a taxa de sobrevivência de 2 anos atingiu 70%-90% com quimioterapia combinada de alta dose pré-operatória e pós-operatória.
(3) Complicações de tratamento
Os efeitos secundários da radioterapia sobre o osso estão directamente relacionados com a dose e volume de irradiação e negativamente relacionados com a idade do paciente no momento do tratamento. Anomalias de desenvolvimento clinicamente significativas podem ser observadas em bebés e crianças logo aos 6 meses e 1 ano após o tratamento, respectivamente. A escoliose causada pela radiação nas vértebras é menos pronunciada e é frequentemente compensada pela inclinação da pélvis. O osso irradiado é mais susceptível à infecção, fractura e necrose devido a alterações nos pequenos vasos sanguíneos causadas pela radiação.