Síndrome do pé plano, comummente referida como insuficiência do tendão tibial posterior (PTTD), tornou-se recentemente mais popularmente conhecida como AAFD, ou doença do pé plano adquirido por adultos (AAFD). É geralmente aceite que a síndrome do pé chato é o resultado da doença do tendão tibial posterior, mas após o seu aparecimento, os pacientes desenvolvem uma variedade de deformidades do pé e do tornozelo. As alterações patológicas não se limitam ao tendão tibial posterior, mas também às alterações no arco do pé e às lesões dos ligamentos que suportam o arco. A síndrome do pé plano grave pode causar deformidades graves do pé e desencadear fraqueza dolorosa no pé.
Não há factores causais óbvios para a PTTD. O paciente não tem um historial claro de trauma e o início é um processo gradual de degeneração tendinosa. O tendão tibial posterior tem uma área de isquemia entre o tornozelo medial e a tuberosidade navicular. O início da doença é geralmente seguido de tendinopatia e subsequente deformidade progressiva após o paciente ter os pés chatos. o início é mais comum em mulheres entre os 50 e 60 anos de idade.
Os tendões posteriores da tíbia e tibialis posteriores são os segundos tendões mais fortes da perna inferior. O tendão degenera, alonga e perde progressivamente a força de inversão e perde o poder de travar o retropé na marcha sem travar. Sem força de inversão normal, a tensão ligamentar medial aumenta, tal como o complexo ligamentar da mola adjacente. As tensões repetidas esticam os ligamentos e provocam a perda de função, resultando num pé plano. Se o ligamento for danificado para começar, então a tensão no tendão tibial posterior é significativamente aumentada. Qualquer que seja a condição que ocorra primeiro, resultará num colapso do arco.
Após o aparecimento do pé achatado, o osso do calcanhar é virado para fora e o tendão de Aquiles é enfraquecido para compensar a inversão. Quando o calcanhar é virado, o tendão de Aquiles torna-se uma força de viragem externa. Neste caso, o tendão mais forte da perna inferior promoverá a progressão da deformidade. Quando há uma viragem do osso do calcanhar, o tendão de Aquiles torna-se uma força de viragem externa. Neste caso, a força mais poderosa na panturrilha torna-se a força que causa a deformidade. Depois do ectrópio do calcanhar, ocorre a contractura do músculo gastrocnémio. A sua tensão deve ser notada durante o exame, porque a contractura do músculo gastrocnémio ocorre e requer uma libertação cirúrgica. Podem ocorrer estirpes e tensões ligamentares em qualquer parte do arco, incluindo as primeiras articulações cuneiformes metatarsais e cuneiformes naviculares.
Fase de PTTD
1. fase I: degeneração e rasgamento do tendão, mas sem deformidade do pé.
2.Stage II: degeneração tendinosa com suavidade e deformidade reversível do pé.
(1) (Fase inicial): exostose do calcanhar com subsidência ligeira a moderada do arco do pé.
(2) (Estágio tardio) subsidência do arco, valgo a meio do pé na articulação talonavicular.
(3) Etapa III: deformidade fixa, que não pode ser reposta passivamente.
4.Stage IV: devido à tensão no ligamento deltóide, o talo é inclinado e voltado para a posição do tornozelo medial.
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II. História médica, manifestações clínicas e exame físico
A encenação pode ser realizada através do exame físico. Os pacientes com fase I e a maior parte da fase II têm um historial de dor posterior do retropé medial, que se localiza no tendão posterior da tíbia, na marcha distal, medial do tornozelo medial. A dor localiza-se no tendão posterior da tíbia, no curso distal, medial, do tornozelo medial. O paciente pode não ser capaz de completar o teste de elevação do calcanhar. O teste de elevação do calcanhar unipedal é o mais simples e mais sensível. O pé pode ser visto a virar-se para dentro durante a elevação do calcanhar, quando visto por trás do paciente. Em alguns pacientes, o paciente queixa-se de dor e fraqueza, mas pode completar o teste de elevação do calcanhar sem inversão.
Além disso, um sinal positivo de calcanhar valgo pode ser visto no exame a partir do aspecto posterior do osso do calcanhar do paciente. Além disso, pode ser visto “polidactilia”, que é causada pelo rapto do antepé. Para identificar se a deformidade do pé é uma deformidade rígida, existe também o “teste do bloco de madeira”, no qual o paciente pisa num bloco de madeira de 2 cm de altura no exterior do antepé, e se o calcanhar exostose desaparece e o sinal de polidactilia desaparece, então o paciente encontra-se na fase II e a deformidade continua a ser uma lesão reversível.
>br /> À medida que a doença progride, a dor medial e a pressão podem desaparecer. O paciente pode ter um período de alívio dos sintomas ou pode notar fraqueza no pé e amolecimento do arco. À medida que a deformidade progride, a dor e a pressão do impacto ósseo progride lateralmente até à ponta da fíbula e à articulação subtalar lateral. A RM pode mostrar tendinite, lacerações longitudinais ou rupturas completas.
O exame da insuficiência do tendão tibial posterior inclui também um exame do músculo gastrocnémico. O paciente é sentado com o pé traseiro numa posição neutra, e a dorsiflexão do tornozelo é movida passivamente em extensão do joelho (gastrocnemius e hallux valgus) versus flexão (hallux valgus). A maioria dos pacientes tem uma contractura simples do músculo gastrocnemius. O alongamento do tendão de Aquiles pode ser realizado para qualquer tipo de contractura.
III. Tratamento
(i) Fase I: Indicações e contra-indicações para cirurgia
Doentes em fase I com tendinite dolorosa e lágrimas parciais do tendão durante mais de 3 meses podem ser considerados para cirurgia quando o tratamento conservador não é eficaz. A cirurgia de emergência deve ser realizada para a ruptura completa do tendão tibial posterior. O tratamento conservador inclui: apoio do pé com imobilização AFO durante 6 semanas ou mais para reduzir o desconforto do paciente. O tratamento de longo prazo com UCBL, ou uma cinta como o Arizona, também está disponível. O paciente é convidado a rever periodicamente a deformidade para observar a sua recorrência, com ou sem dor. É importante explicar ao paciente que o desenvolvimento da deformidade exigirá um tratamento cirúrgico complexo e que a função pós-operatória é deficiente.
Considerar tratamento cirúrgico quando o paciente tem dor e deformidade progressiva. Há apenas rasgamento parcial e alongamento no tendão e alguma capacidade de inversão, causando dor persistente no tendão. A cirurgia envolve o deslocamento do tendão flexor do digitorum longus e o aumento ou substituição do tendão tibial posterior rasgado. Se menos de 75% da degeneração for visível na secção transversal do tendão, o tecido degenerado pode ser excisado, preservando assim a integridade do tendão. Contudo, é mais comum que um paciente tenha uma degeneração completa do tendão dentro de um segmento, o que requer a remoção de todo o tendão degenerado. A elasticidade do tendão tibial posterior pode ser verificada intra-operatoriamente. Se a elasticidade não for diminuída, o tendão flexor longo do dedo do pé pode ser suturado ao tendão tibial posterior ao nível acima da articulação do tornozelo. Se o paciente tiver um pé plano, é possível uma osteotomia de deslocamento interno do calcanhar durante o procedimento de deslocamento do tendão para reduzir a tensão pós-operatória do deslocamento posterior do tendão tibial e para evitar o desenvolvimento de mais deformidades. A osteotomia melhora a actividade de inversão do tendão de Aquiles, melhorando a estrutura estática do arco e a inversão da elevação do calcanhar.
Ao avaliar pacientes com insuficiência tendinosa posterior da tíbia em fase I, a RM pode ajudar a determinar o grau de degeneração tendinosa, e alguns pacientes podem não ter lágrimas e degeneração, mas apenas tendinite. O tratamento conservador pode ser considerado neste momento, com tenossinovectomia, se necessário.
Tratamento cirúrgico
>br /> Uma incisão medial é feita entre o tornozelo medial e o osso navicular para expor o tendão e explorar os aspectos mediais e laterais do tendão. A porção degenerada e rasgada é normalmente encontrada na altura do tornozelo medial, pelo que a incisão é feita mais acima do que o tornozelo medial para explorar a extremidade proximal. A banda de suporte dos flexores deve ser preservada durante 1 a 2 cm. Abaixo do tendão tibial posterior e medial à articulação navicular está o tendão flexor do digitorum longus. Em alguns casos, o tendão flexor digitorum longus está ligado ao tendão flexor digitorum longus e forma um nó de Henry na base do pé; se este nó não estiver presente na exploração intra-operatória, os dois tendões devem ser suturados.
Cuidados pós-operatórios
O molde sem peso é imobilizado durante 4 a 6 semanas e substituído por um molde amovível às 6 semanas para exercícios graduais de peso. 10 a 12 semanas para actividades de musculação com um sapato ou cinta. Durante 4 meses após a cirurgia, foram realizados apenas exercícios ligeiros de inversão de força, e depois exercícios de força foram realizados após 4 meses quando o tendão tinha recuperado completamente.
Prognóstico e resultados
>br />As dores mediais em pacientes com insuficiência do tendão tibial posterior de fase I são bem tratadas. Se o alinhamento ósseo do pé for corrigido, normalmente não há progressão da deformidade. Como a força e flexibilidade do tendão tibial não é totalmente restaurada na maioria dos pacientes, a maioria dos pacientes é incapaz de realizar actividades físicas com corrida e saltos após a recuperação. Alguns pacientes podem ser capazes de regressar a actividades físicas tais como correr e saltar. Os pacientes podem também recuperar melhor a força de inversão se realizarem exercícios de reabilitação especializados após o tendão ter cicatrizado completamente 4 a 5 meses de pós-operatório.
Complicações
>br />Estatomias inadequadas ou excessivas podem ocorrer. O julgamento intra-operatório é necessário para evitar isto. É também importante evitar tensão excessiva ou laxismo do tendão durante a cirurgia. No final do procedimento, o pé deve ser colocado numa posição neutra com alinhamento normal. O osso do calcanhar lateral pode ser retirado e implantado no osso navicular para cicatrização precoce após o deslocamento do tendão.
(B) Fase II: Indicações e contra-indicações para a cirurgia
>br />Patientes nesta fase são mais adequados para tratamento cirúrgico. A taxa de progressão da deformidade e da insuficiência funcional varia de pessoa para pessoa. Se a progressão continuar, o tratamento cirúrgico pode ser complicado e a satisfação do paciente no pós-operatório diminui. Os pacientes que estão contra-indicados à cirurgia ou que não querem ser operados podem mandar fazer uma cinta do Arizona. Os pacientes são também aconselhados que o tratamento não cirúrgico não controlará a progressão e que devem ser seguidos regularmente.
A abordagem cirúrgica é controversa. Nas lesões da fase inicial II com rotação anterior moderada do arco, valgo ligeiro ou moderado do calcanhar, e subluxação navicular talar ligeira, a osteotomia cirúrgica e a transposição do tendão do calcanhar podem corrigir a lesão. No entanto, é necessário um exame cuidadoso para notar qualquer laxismo da articulação cuneiforme do 1º metatarso ou contractura do tendão de Aquiles. Se houver frouxidão, uma fusão da 1ª articulação cuneiforme metatarsiana pode ser realizada para eliminar a instabilidade.
>br />Patientes não devem suportar peso durante 8 semanas após o alongamento da coluna lateral, quer para o procedimento Evan quer para a fusão dos dados do calcanhar. Após o alongamento do calcanhar, os pacientes podem ser substituídos num gesso de 8 a 10 semanas. Usar uma cinta em forma de bota para mobilidade. Os pacientes com juntas de calcanhar fundidas são fundidos durante 12 semanas, e o suporte de peso pode ser iniciado às 8 semanas. A actividade tripla ligeira das articulações é iniciada após a remoção do gesso. São realizados exercícios de rotação interna e externa, bem como exercícios de força dos dedos dos pés.
Prognóstico e resultado
Patientes com fase II tiveram melhor movimento pós-operatório da articulação tripla sem força de inversão completa, mas com retenção relativamente intacta da força dos pés. O pé tem uma ligeira rigidez e fraqueza ou fraqueza medial ou lateral do pé, mas não produz sintomas. Os pacientes em fase II tardia têm um movimento e uma força de inversão do pé fracos, mas com correcção adequada, os resultados são aceitáveis. No pós-operatório, os pacientes sentem frequentemente desconforto no aspecto lateral do pé. Existe algum desconforto durante a actividade física recreativa. A maioria dos pacientes tem uma boa função do pé e pode andar ou fazer exercício. O objectivo do tratamento para estes pacientes é uma rigidez articular mínima e um alinhamento óptimo. Para além das complicações em pacientes de fase I, os pacientes de fase II têm uma elevada probabilidade de sub e sobre-órteses. A pseudartrose óssea é também mais comum com a fusão das articulações de calcanhar e o alongamento da coluna lateral. A pseudartrose óssea pode continuar com a travagem, mas pode ocorrer falha do enxerto ósseo e falha ortopédica. A perda de movimento após a fusão dos dados de calcanhar não é tão grande como com as fusões talofibular e talofibular inferiores. No entanto, o impacto é maior do que o do alongamento do calcanhar de Evan.
(iii) Fase III: Indicações e contra-indicações para cirurgia
Patientes com deformidade significativa mas sem dor podem ser tratados de forma conservadora com o aparelho do Arizona. Os pacientes com esperanças irrealistas também devem ser incluídos como contra-indicação à cirurgia. Os pacientes com fusões talofibulares e subtalares dificilmente poderão correr após a cirurgia, e o exercício físico para actividades ambulatórias é difícil de realizar. Superfícies irregulares e caminhadas prolongadas podem causar desconforto aos pacientes após a fusão talofibular ou tripla. Se tal fusão tiver de ser realizada, é necessário um plano de correcção para manter a ambulação do paciente.
Se a deformidade do pé do paciente for completamente rígida, então não há uma boa inversão do pé, mesmo após anestesia. Neste caso, é necessário corrigir a deformidade após a fusão do pé. O número de articulações de fusão depende de quais deformidades devem ser corrigidas. A mais crítica é a correcção da articulação talofibular, que determina em grande parte a posição da fusão da tríplice articulação.
Cuidados pós-operatórios
Sem suporte de peso durante 8 semanas, radiografias para verificar a posição do pé e a cicatrização óssea, condições que permitam começar a suportar o peso parcial durante mais 4 semanas, e remoção do gesso às 12 semanas. Travagem da bota durante 4 semanas, e depois mudança para sapatos normais.
Prognóstico
Pain é significativamente reduzida em doentes da fase III após tripla fusão articular. Alguns pacientes têm uma actividade pós-operatória muito boa, embora a prática de desporto ainda possa ser limitada. Isto inclui a corrida limitada.
Complicações
Complicações da fusão do retropé incluem a não união e a cura de deformidades. A abordagem cirúrgica correcta pode reduzir a incidência de complicações. A posição do calcanhar e do antepé deve ser cuidadosamente examinada a olho nu durante a cirurgia, e a posição da articulação pode ser examinada por raio-X ou fluoroscopia. Não se deve permitir que a deformidade permaneça ao fundir in situ. O tálus está bem posicionado na cavidade do tornozelo pré-operatoriamente, mas devido ao aumento da tensão no ligamento deltóide e tensão ligamentar após a fusão tripla da articulação, o tálus pode tornar-se exostótico. Esta condição pode resultar em falha de fusão. Preoperatoriamente, se já se descobrir que o tálus está inclinado, então deve ter-se cuidado ao realizar a fusão da articulação tripla. Intraoperatoriamente, deve ser dada atenção ao alinhamento do osso do calcanhar com o pé. No pós-operatório, o paciente pode usar uma cinta, mas uma tala não pode, no entanto, impedir o desenvolvimento da deformidade.
(iv) Estágio IV: indicações e contra-indicações para cirurgia
As opções de tratamento cirúrgico para pacientes em fase IV são limitadas, e a maioria dos pacientes não consegue corrigir a inclinação do talar na cavidade do tornozelo após a cirurgia. Portanto, a fixação pós-operatória com uma cinta ou AFO é possível. Após a fusão da articulação tripla em pacientes com inclinação talar grave dentro da cavidade do tornozelo, a deformidade progressiva ao nível da articulação do tornozelo é grande, e à medida que a deformidade progride, a maioria desenvolve artrite. O tratamento mais eficaz para a artrite e deformidade do tornozelo é realizar uma fusão do tornozelo em pacientes com mobilidade pós-operatória limitada e, por conseguinte, tais procedimentos são realizados apenas em pacientes que já têm mobilidade mínima. Num pequeno número de pacientes com deformidade activa, mas o talo também tem uma deformidade valgus significativa dentro da cavidade do tornozelo, o tratamento cirúrgico de tais pacientes é viável com correcção sem fusão, mas a cirurgia não pode controlar a progressão da deformidade dentro da cavidade do tornozelo. A reconstrução do ligamento triangular também é possível, e os resultados cirúrgicos a curto prazo são justos.
Pós-operatório
>br />O aumento do momento de movimento das extremidades inferiores após a fusão do tornozelo pode causar a não união óssea. Por conseguinte, o paciente deve abster-se de suportar peso durante o período pós-operatório até que o osso cicatrize. Uma cinta em forma de bota é usada durante aproximadamente 8 semanas, e uma vez que o paciente não pode mover o tornozelo, um sapato atlético ou um sapato com sola de balancim com palmilha é usado para melhorar a mobilidade.
Prognóstico
Pós-operatório, o paciente tem mobilidade limitada. No entanto, o paciente pode coxear após a cirurgia, mas o paciente não pode andar muito, até alguns quarteirões. Funcionalmente, o paciente funcionará de forma semelhante a um amputado melhor abaixo do joelho após a cirurgia. Se o paciente tiver um ligamento deltóide intacto, é possível uma substituição do tornozelo.