Visão geral
A mielofibrose primária é uma doença clonal das células estaminais hematopoiéticas [ 1, 2, 3, 4 ]. Juntamente com a leucemia granulocítica crónica (LMC), verdadeira eritrocitose e trombocitose primária, é uma neoplasia mieloproliferativa [ 5 ].
A doença é caracterizada por anemia, hiperplasia do tecido fibroso da medula óssea e hemopoiese extramedular. Os glóbulos vermelhos semelhantes à teardropia são vistos no sangue periférico e a hepatoesplenomegalia está presente.
A hipertensão portal pode ocorrer em aproximadamente 7% dos pacientes. A causa pode ser o aumento do fluxo sanguíneo portal devido ao aumento significativo do baço e ao enfarte intra-hepático devido à oclusão trombótica das veias finas portal. A hemorragia varicosa ou ascite pode ocorrer em conformidade. Pode haver trombose da veia porta hepática. A hipertensão portal sintomática pode ser gerida por esplenectomia com ou sem derivação portal.
O enfarte esplénico pode apresentar dor aguda ou subaguda na parte superior esquerda do abdómen que pode irradiar para o ombro esquerdo e pode estar associado a náuseas e febre. Os sintomas são auto-limitantes e podem durar vários dias. O tratamento é principalmente analgésico e sintomático.
A hematopoiese extramedular pode envolver qualquer órgão. Os sintomas dependem do órgão ou do local de envolvimento. Pode ocorrer hemorragia do tracto gastrointestinal, compressão da medula espinal, convulsões, hemoptise e/ou efusão.
Os doentes com mielofibrose primária também podem desenvolver complicações infecciosas.
Os doentes podem também desenvolver osteófitos e osteoartropatia hipertrófica. A periostite pode também desenvolver-se, produzindo dor e desconforto significativos. Podem ser necessários medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou analgésicos opiáceos para o tratamento sintomático. Os doentes com ácido úrico elevado podem produzir gota ou pedras de ácido úrico. O alopurinol precisa de ser administrado para controlar eficazmente os níveis de ácido úrico.
Sintomas
Um quarto dos doentes com mielofibrose primária pode ser assintomático e é visto no exame físico para uma grande contagem de baço ou uma contagem de sangue anormal. Os sintomas dos doentes estão geralmente associados com anemia, esplenomegalia, estado hipermetabólico, hemopoiese extramedular, hemorragia, alterações esqueléticas, hipertensão portal e anomalias imunitárias associadas.
A anemia pode ser o resultado de hematopoiese ineficaz, displasia de eritrócitos e hiperesplenismo. A anemia pode levar a fadiga, fraqueza, falta de ar e palpitações fáceis.
A esplenomegalia pode levar à saciedade precoce e ao desconforto na parte superior esquerda do abdómen. Dores graves na parte superior esquerda do abdómen ou no ombro esquerdo podem ser causadas por enfarte esplénico, inflamação peripleural ou hematoma subperitoneal. Ocasionalmente, os doentes podem apresentar diarreia relacionada com a pressão cólica.
Um estado hipermetabólico pode causar perda de peso, suores nocturnos e hipotermia. Podem desenvolver-se cálculos renais de gota e ácido úrico.
Um quarto de todos os doentes com mielofibrose primária pode apresentar sintomas de hemorragia. A gravidade varia, desde as petequias cutâneas até à hemorragia gastrointestinal com risco de vida. Disfunção plaquetária, deficiência adquirida de factor V, trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada (DIC), varizes esofágicas, e úlceras pépticas são todas causas possíveis de hemorragia.
Os sintomas que podem ser causados por hemopoiese extramedular variam dependendo do órgão envolvido e incluem: hemorragia gastrointestinal, compressão da medula espinal, convulsões, hematúria, ascite, derrame pericárdico, derrame pleural, hemoptise e insuficiência respiratória.
A hipertensão portal pode aumentar significativamente o fluxo sanguíneo venoso portal esplénico e diminuir a complacência vascular hepática. Podem ocorrer ascite, varizes fundiárias esofagogástricas, hemorragia gastrointestinal e encefalopatia hepática. A trombose venosa do portal hepático é também uma complicação que pode ocorrer.
Os doentes com mielofibrose primária podem também desenvolver osteosclerose, que pode potencialmente causar graves dores articulares e ósseas.
Metade dos doentes com mielofibrose primária apresentam anomalias imunitárias humorais. Muitos auto-anticorpos e complexos imunitários circulantes podem ser detectados, e a amiloidose tem sido relatada. O local mais comum de infecção é o pulmão devido à imunodeficiência.
Sinais físicos
A esplenomegalia está presente em 90% dos doentes com mielofibrose primária. O grau de tamanho do baço varia. 35% dos pacientes têm um baço gigante.
O aumento do fígado está presente em 60-70% dos pacientes com mielofibrose primária e a palidez é observada em 60% dos pacientes. Outros resultados positivos podem incluir petéquias e petéquias (20%), gânglios linfáticos aumentados (10-20%), e sinais de hipertensão portal (10%).
Testes laboratoriais
Hemograma completo e esfregaço de sangue periférico: os glóbulos vermelhos em forma de lágrima podem ser vistos no sangue periférico. Por vezes também se vêem grandes plaquetas e fragmentos de megacariócitos.
Os doentes com mielofibrose primária podem ser anémicos e >60% dos doentes podem ter uma concentração de hemoglobina inferior a 10 g/dl. As causas de anemia incluem hemodiluição, produção ineficaz de glóbulos vermelhos e hipersplenismo com esplenomegalia. A deficiência de ácido fólico que conduz à anemia pode ocorrer devido ao aumento do consumo.
A leucopenia pode ser vista num quarto dos pacientes; a leucocitose pode ser vista num terço dos pacientes. As células primitivas e as células Pelger-Huet podem ser vistas no sangue periférico.
O DIC pode ocorrer em 15% dos pacientes e é frequentemente assintomático, mas as plaquetas e os factores de coagulação podem ser reduzidos; os produtos de degradação da fibrina podem ser aumentados e o DIC pode levar a uma hemorragia excessiva durante a cirurgia. É portanto essencial realizar um teste DIC pré-operatório.
Imagiologia
As radiografias ósseas mostram um aumento heterogéneo da densidade óssea. densidades desiguais na radiografia.
Ultra-som ou tomografia computorizada mostrando fígado e baço aumentados.
Aspiração e biópsia da medula óssea
A aspiração e biopsia da medula óssea são realizadas para ajudar no diagnóstico da mielofibrose primária.
Exame histológico
A aspiração seca por aspiração de medula óssea pode ser vista em 50% dos pacientes. É necessária uma biopsia à medula óssea para confirmar o diagnóstico. A amostra da biópsia mostra hiperplasia activa da medula com um aumento de megacariócitos.
Também de importância diagnóstica é um aumento dos reticulócitos. A reticulina é distribuída de forma desigual. Os megacariócitos podem ser agrupados ou podem ser displásicos. Os seios da medula óssea estão dilatados e existe frequentemente hematopoiese intravascular.
As amostras de biopsia hepática geralmente mostram histologia normal ou fibrose portal mínima. Podem ocorrer lesões trombóticas venosas portal. A trombose da veia hepática também pode ocorrer.
Testes genéticos e moleculares
As anomalias cromossómicas podem estar presentes em 50-60% dos doentes. As anomalias do cariótipo cromossómico sugerem um mau prognóstico. A citogenética da medula óssea, a hibridação in situ da fluorescência (FISH) e os testes de reacção em cadeia da polimerase (PCR) podem ajudar a excluir a leucemia granulocítica crónica, as síndromes mielodisplásicas ou outras doenças mielóides crónicas. No entanto, em doentes com mielofibrose primária, a medula óssea é frequentemente “seca” e é difícil obter amostras suficientes para estes testes.