Hallux valgus é uma das doenças mais comuns do pé e é a mais prevalecente dos joanetes. Hallux valgus é o termo médico para um joanete, para além dos termos “dedo grande do pé” e “muleta de taça grande”. Em inglês, joanete também se refere a um joanete, especificamente uma protuberância no interior do pé quando um joanete ocorre. Um joanete é definido como um desvio para fora do joanete, onde o ângulo entre a falange proximal e o primeiro metatarso é superior a 15°. Este ângulo é chamado ângulo do joanete (ângulo de Halluxvalgus, HAV). O joanete é um diagnóstico morfológico e não define correctamente o processo patológico do joanete. (Nota: o polegar é conhecido como “?”. O grau de joanete pode ser amplamente entendido referindo-se ao auto-diagnóstico: A é normal, B tem um ângulo de joanete de aproximadamente 15° e C, D e E têm ângulos de joanete crescentes de 15°.
Etiologia
As principais causas dos joanetes são actualmente consideradas como sendo a genética e o desgaste dos sapatos, para além de pés chatos e um 1º metatarso excessivamente longo ou curto. Existe uma clara predisposição genética para os joanetes, geralmente em membros femininos da família, com uma proporção de sexo entre homens e mulheres = 1:9-15.
Num estudo realizado por Sim-Fook e Hodgson, 33% dos 118 sapateiros tinham joanetes em comparação com 2% dos 107 não sapateiros, e Kato relatou um aumento significativo na incidência de joanetes na população japonesa devido a um aumento no uso de sapatos de estilo ocidental. A restrição significativa do antepé ao usar saltos altos facilita a formação dos joanetes.
Os joanetes são uma condição que se desenvolve após o esqueleto ter amadurecido. Existe uma correlação entre joanetes e pés chatos, mas a relação causal precisa de ser mais investigada. A incidência máxima de joanetes situa-se entre os 20-30 e os 50-60 anos de idade. Os pacientes mais jovens estão associados à genética e usam saltos altos; as mulheres mais velhas nos seus 50 e 60 anos estão associadas à genética e às alterações endócrinas pós-menopausa.
Anatomia e fisiopatologia
Anatomicamente, as deformidades do joanete incluem alterações anatómicas tais como
inversão do 1º metatarso.
Rotação externa do joanete, com rotação posterior.
Retractor de joanete, contractura da cápsula lateral da articulação.
deslocação do osso da semente em relação à cabeça do 1º metatarso.
Perda da anastomose normal da 1ª articulação metatarsofalângica.
formação de uma redundância óssea medial do 1º metatarso, complicada pelo joanete.
Complicação da 1ª articulação metatarsofalângica com osteoartrose.
As doenças dos pés causadas por joanetes também incluem
Hammertoe do 2º – 4º dedo do pé (Hammertoe).
Metatarsophalangeal subluxação da articulação (MTPjointsubluxação).
forma cruzada (cross-toedeformity).
Transfermetatasalgia (metatarsalgia).
A 1ª articulação metatarsofalângica consiste em dois ossos tubulares longos juntamente com o osso da semente e os ligamentos circundantes, tendões e tecidos moles. Não existem ligações musculares no 1º metatarso, enquanto que as falanges proximais têm um grande número de ligações musculares e tendinosas, principalmente: o joanete, o extensor do joanete, o flexor do joanete e o extensor do joanete. Na superfície metatarsofalângica da 1ª articulação metatarsofalângica, existe uma placa metatarsofalângica resistente – constituída pela cápsula articular, o tendão flexor do joanete, o extensor do joanete, a porção metatarsofalângica do extensor do joanete, e os ligamentos colaterais mediais e laterais. No lado metatarso, no tendão flexor do polegar, existem dois ossos de sementes que formam uma junta de sementes metatarso com o 1º metatarso. Os dois ossos de semente são separados pela crista óssea do osso metatarso e são cruzados pelo tendão flexor do polegar.
A forma da 1ª cabeça metatarso varia de pessoa para pessoa, com a cabeça metatarso arredondada a ter uma superfície articular menos estável. O ângulo entre a superfície articular do primeiro metatarso distal e o eixo do primeiro metatarso é conhecido como o ângulo distalmetatarsiano (DMAA), que também varia individualmente.
O desenvolvimento de um joanete é um processo gradual.
Primeiro o joanete é submetido a uma força exterior, fazendo com que a falange proximal do joanete forme um ângulo com o 1º metatarso.
Após a formação do ângulo, os tendões dos músculos extensor do joanete longo e retractor do joanete formam as forças musculares que agravam a deformação do joanete durante a fase de elevação da marcha. Isto faz com que a cápsula articular medial se estenda e o joanete e os osteófitos da cabeça metatarso se desenvolvam; ao mesmo tempo, a cápsula articular lateral aperta-se, tornando difícil a recuperação do valgo.
Como a cabeça metatarso é retraída interiormente e o osso da semente permanece na mesma posição no tendão em relação ao pé, ocorre um deslocamento relativo do osso da semente.
Com a inversão do metatarso e do joanete valgus, o músculo extensor do joanete desliza sob a cabeça do metatarso e, pela sua acção de tracção na paragem da falange proximal, faz girar o joanete, criando uma rotação posterior do joanete.
No início do joanete, o antepé torna-se mais largo e é difícil usar sapatos. A expansão medial do joanete é formada principalmente pelo inchaço ósseo no lado medial do 1º metatarso. O tecido aumentado aumenta a fricção após o desgaste do sapato, resultando num joanete. Em alguns casos, o alargamento deve-se a um grande ângulo de inclinação da superfície articular, formando uma protrusão óssea medial e uma inclinação interna do primeiro osso metatarso, criando uma protrusão medial do joanete.
Existe um grupo especial de pacientes com joanete em que a deformidade do joanete é o resultado de um ectrópio da articulação interfalângica do joanete. Nestes pacientes, o ângulo entre as falanges distal e proximal do joanete é demasiado grande, enquanto a inversão do 1º metatarso não é tão grave e embora a apresentação cosmética seja mais grave, o tratamento cirúrgico é diferente.
Apresentação clínica
A manifestação clínica mais significativa de um joanete é a dor, e as queixas normalmente incluem
Dor no joanete.
Dor na 1ª articulação metatarsofalângica.
Dor sob as cabeças do 2º e 3º metatarso do pé com calo.
Dor sob o osso da semente.
Entorpecimento da pele.
Dor, deformidade do 2º dedo do pé – martelo do dedo do pé, deslocação da segunda articulação metatarsofalângica.
Dor, deformidade dos dedos dos pés 2-4.
À medida que a qualidade de vida melhora, o impacto estético sobre o pé é uma das razões pelas quais os pacientes procuram cuidados médicos.
Exame físico
O exame clínico começa com uma história, anotando qualquer história de cirurgia anterior e qualquer história de trauma. Ao fazer uma história, é importante compreender as expectativas do paciente em relação ao tratamento do joanete. Os pacientes que relatam expectativas irrealistas também tendem a ter maus resultados de tratamento. É também importante ter um historial de diabetes, artrite reumatóide, doença sistémica, etc.
O pé inteiro do paciente deve ser examinado durante o exame físico. Isto inclui o retropé, o arco, e cada dedo do pé dianteiro. Verificar se há sinais de dor neuropática.
O joanete do paciente deve ser examinado primeiro para verificar a extensão do joanete e se este pode ser reposicionado por manipulação. Após o reposicionamento, verificar a mobilidade da articulação metatarsofalângica e determinar a inclinação da superfície articular e a anastomose articular. Notar qualquer rotação do joanete do paciente. O joanete não é doloroso. A articulação interfalângica deve ser notada pela dor e valgo.
Verificar a mobilidade normal da primeira articulação metatarsofalângica. A dorsiflexão passiva máxima é normalmente de 65°-75° e a plantarflexão passiva máxima é de 15° ou mais. Uma dorsiflexão passiva máxima inferior a 65° é normalmente um sinal de rigidez do joanete. Não há dor de pressão no espaço articular; a dor de pressão sugere a presença de osteoartrite e pode haver vários graus de danos na cartilagem.
Note-se a presença de dor nos ossos das sementes e nas radiografias podem também revelar hiperplasia óssea das sementes.
Verificar a frouxidão da articulação metatarsocuneiforme do doente. Para examinar a articulação metatarsocuneiforme, o paciente é examinado numa posição sentada, com uma mão beliscando 2-4 metatarsos e a outra beliscando a cabeça do 1º metatarso e movendo-a para cima e para baixo. Se o movimento for superior a 7°-10°, não se pode excluir a frouxidão da articulação metatarsocuneiforme. Falta um critério objectivo para avaliar a frouxidão da articulação metatarsocuneiforme.
Verificar 2-4 dedos dos pés para martelos, dedos dos pés, calos dolorosos sob as cabeças do 2º e 3º metatarso, e articulações dolorosas e deslocadas do 2º metatarsofalangiano.
Verificar a pulsação da artéria dorsal pedis e a sensação nervosa no pé, observando se a dor do paciente é neurológica e não causada por um joanete.
Exames complementares
Deve ser feita uma radiografia bípede ponderada durante o exame do joanete. A radiografia de peso é o principal teste utilizado para a avaliação pré- e pós-operatória dos joanetes.
Foi relatado que o 2º metatarso é o eixo central do pé quando observado nas medições de raio X e é fixado em posição relativa, contudo, os pacientes com joanetes graves têm inversão metatarsiana, uma condição discutida num artigo separado. O eixo da espinha dorsal é determinado de acordo com as medidas relatadas por CoughlinM.J.: o ponto de referência do eixo é tomado como uma linha recta da espinha dorsal vertical a partir da superfície articular mais distal e a base do metatarso proximal a 1cm e 2cm do 1º e 2º metatarsos, e o ponto médio é tomado; a falange proximal do joanete é tomada como eixo após uma linha de prumo a 0,5cm e 1cm das extremidades distal e proximal.
Os parâmetros a serem obtidos após a medição do ortopantomograma são
Ângulo do joanete (HAV) – o ângulo entre o eixo do 1º metatarso e o eixo da falange proximal do joanete, normal é de 15° ou menos.
Ângulo intermetatarsal (IMA) – o ângulo entre os eixos do 1º e 2º metatarsos, normalmente inferior a 9º.
Ângulo de inclinação da superfície articular distal metatarso (DMAA, PASA) – o ângulo entre a linha que liga as superfícies articulares da 1ª cabeça metatarso e o 1º eixo metatarso, a inclinação lateral normal é inferior a 7,5°.
Ângulo de exostose interfalangeal (HAIA) – o ângulo entre as falanges proximais e distais do joanete. Normalmente é inferior a 10°.
A medição deve também tomar nota da anastomose da 1ª articulação metatarsofalângica e da presença ou ausência de manifestações osteoartríticas na superfície articular. O osso da semente é deslocado e não há variação no osso da semente. Se o paciente tiver dores sob os metatarsais laterais, notar o comprimento do 1º metatarso e se este é relativamente curto. Notar também quaisquer alterações artríticas nas articulações do 2º e 3º metatarsofalangiano.
Um exame axial do osso da semente também pode ser realizado para avaliar a deslocação do osso da semente, e a posição do osso da semente deve ser considerada durante a cirurgia para permitir a possibilidade de complicações pós-operatórias de dor no osso da semente se a deslocação não puder ser corrigida cirurgicamente.
Tratamento de joanetes
Tratamento conservador
A substituição de calçado é a forma mais importante de influenciar o resultado de um tratamento conservador. O paciente calça sapatos confortáveis e usa sapatos bem ajustados é uma grande influência para o sucesso ou fracasso do tratamento conservador dos joanetes. Se a dor for predominantemente vermelha e dolorosa no joanete medial, usar um sapato com uma ampla pré-cortina para reduzir a compressão e o atrito. Se o paciente tiver dor sob a cabeça metatarso ou osso de semente, deve ser acrescentada uma almofada de descompressão do pé anterior para reduzir a pressão e aliviar a dor. Se a dor for de 2-4 dedos dos pés, almofadas de martelo, pequenas almofadas dos pés e almofadas interdigitais podem ser usadas para reduzir o atrito e a pressão dependendo da causa da dor.
Tratamento cirúrgico
Os pacientes que não responderam ao tratamento conservador podem ser tratados cirurgicamente, com os seguintes factores a serem considerados no tratamento.
1. qual é a causa da dor do paciente e qual é a solução cirúrgica para o problema da dor do paciente.
2. o joanete deve ser tratado cirurgicamente se for uma das causas da dor
3. quando o joanete causa uma deformidade dos dedos laterais 2-4, o joanete precisa de ser corrigido primeiro e a deformidade do dedo menor do pé corrigida ao mesmo tempo
4. As medições de raio-X pré-operatórias numa posição de suporte de peso devem ser efectuadas para observar as características de deformidade da articulação de raio-X, metatarso, osso de semente e dedo mínimo do pé antes de decidir sobre a abordagem cirúrgica
5. avaliação pré-operatória dos nervos do pé do paciente e do fluxo sanguíneo para a operabilidade, que não alivia o paciente da dor se houver dor induzida por nervos no pós-operatório
6. existem certas complicações que surgem da cirurgia e o atleta pode não conseguir voltar à competição após a cirurgia devido ao movimento limitado da 1ª articulação metatarsofalângica. Além disso, pode haver uma recidiva da deformidade após a cirurgia, especialmente em pacientes adolescentes. Possível dor residual pós-operatória.
7. Outras complicações comuns incluem joanete, encurtamento relativo do 1º metatarso, metatarso metastático, infecção da área cirúrgica e neurite dermatársica
8. Pode também ocorrer irritação da pele pela fixação interna
9. após correcção do ângulo de raio-x pós-operatório, pode haver um aumento residual do aspecto medial do joanete, que é tecido cicatrizado e pode diminuir de tamanho ao longo do tempo.
Contra-indicações à cirurgia.
A cirurgia não deve ser realizada se a articulação metatarsofalângica estiver infectada, se o fluxo sanguíneo for fraco, se o paciente tiver uma adesão deficiente, ou se houver expectativas irrealistas de cirurgia, uma vez que a cirurgia tem as suas próprias limitações. A cirurgia também está contra-indicada na presença de osteoartrose da 1ª articulação metatarsofalangiana, caso em que deve ser considerada a substituição ou fusão da articulação metatarsofalangiana. Os pacientes com frouxidão da 1ª articulação metatarsocuneiforme devem ser considerados para a cirurgia Lapidus ou fusão da articulação metatarsocuneiforme.
É importante falar com o paciente antes da operação para compreender qual é a principal causa da dor ou desconforto no pé e confirmar isto com exame físico e raio-x. Se a decisão se basear unicamente no exame físico e na radiografia, isto pode deixar problemas e causar dores pós-operatórias persistentes.
Em pacientes com antecedentes de cirurgia anterior ao joanete, o pé do paciente, mobilidade articular, calo plantar e distribuição de força devem ser cuidadosamente examinados antes da operação. O exame radiográfico deve ser anotado para inversão do joanete, encurtamento do 1º metatarso, ausência de osso de semente e destruição da superfície articular da 1ª cabeça metatarso. Nestes casos, a cirurgia do joanete nem sempre é indicada.
Existem muitos tipos diferentes de cirurgia do joanete, tais como Chevron, Reverdin, Ludloff, Scarf, Lapidus osteotomy e Akin osteotomy of the phalanx. As opções cirúrgicas comuns baseiam-se no tamanho do ângulo entre o 1º e 2º osso metatarso e o grau de anastomose articular da superfície.
Cuidados pós-operatórios
Normalmente a cirurgia do joanete na China é realizada em regime de internamento, geralmente com uma estadia hospitalar relativamente curta de cerca de 4-7 dias. Para pacientes com mais deformidades dos dedos dos pés e mais cirurgias realizadas ao mesmo tempo, os antibióticos pós-operatórios devem ser utilizados profilaticamente e o fluxo de sangue para os dedos dos pés deve ser mantido em controlo.
A cirurgia aos pés anteriores pode ser seguida de uma marcha com sapatos que reduzem o peso dos pés anteriores, sendo a marcha limitada a actividades como a lavagem e o toilete. As compressas frias podem ser aplicadas no pós-operatório para reduzir a dor e podem ser administrados medicamentos para a dor oral para reduzir o desconforto pós-operatório.
O exame radiográfico será realizado no dia da cirurgia ou no primeiro dia de pós-operatório para anotar a correcção pós-operatória do ângulo e a anastomose da superfície articular. A ferida será alterada dentro de 24 horas após a cirurgia, os pontos serão removidos em 14 dias e o raio-X será revisto após 1 mês.